基于“血不利則為水”理論探討血水同治法治療子宮內(nèi)膜異位囊腫型盆腔疼痛?

盧 歡，肖新春，崔曉萍，劉 霞

1 陜西中醫(yī)藥大學中醫(yī)系，陜西 咸陽712000；2 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥指具有活性的子宮內(nèi)膜組織(腺體及間質)出現(xiàn)在子宮體以外的部位,其中以異位至盆腔卵巢上最為常見，稱子宮內(nèi)膜異位囊腫，又稱巧克力囊腫［1-4］。本病為激素依賴性疾病,常以下腹痛、痛經(jīng)、不孕、性交不適、月經(jīng)異常等癥狀為主［5-8］。隨著婦科手術及各種宮腔操作的增多，其發(fā)病率逐年上升，其中子宮內(nèi)膜異位囊腫致慢性盆腔疼痛嚴重危害育齡期女性的生殖健康。目前西醫(yī)治療主要以激素治療和手術治療為主，但易復發(fā)。近年來中醫(yī)中藥在改善臨床證候方面優(yōu)勢明顯，本文以“血不利則為水”為理論基礎，應用活血利水治法治療本病，以期為中醫(yī)中藥診治子宮內(nèi)膜異位癥提供參考。

1 “血不利則為水”理論

“血不利則為水”這一理論出自《金匱要略·水氣病脈證并治》：“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通。經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”［9］，指出血水同病，不僅指因血瘀致水腫的病機，還提出仲景以婦人月經(jīng)之象闡述氣、血、水之間的病變過程［10］。血不利即血瘀，又稱“蓄血”，是血流運行受阻或通而不利的病理狀態(tài)，離經(jīng)之血便是瘀，其致病因素不外乎虛實兩類，從實致瘀和因虛致瘀，“血不利”形成“水”，水即病理產(chǎn)物水濕痰飲。津液是機體一切正常水液的總稱，而水濕痰飲多為人體水液代謝的病理產(chǎn)物?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺。”［11］《血證論·胎氣》也提到：“血與水皆陰也，水為先天陽氣所化之陰液，血為后天胃氣所化之陰汁?！保?2］《靈樞·癰疽》篇曰：“中焦出氣如露……津液和調，變化而赤為血?！保?3］以上論述都說明人體中津和血都由水谷精微化生，源自中焦脾胃相合，津化血，血生津，津與血之間可相互轉化，津液參與血的生成，為血的重要有機構成部分，兩者互相為用，形成動態(tài)平衡。兩者在正常人體氣的推動與溫煦下發(fā)揮其榮養(yǎng)全身及潤澤肌膚孔竅的生理功能。當人體氣血受到內(nèi)因外邪影響不能正常運行及輸布時，氣停血瘀、氣機阻滯不通，進一步影響水液代謝與輸布，形成“病水”［14］；各種致病因素致水液不能正常運行，內(nèi)生水濕痰飲，血液運行受阻而成瘀，又可作為新的致病因素。血水二者生理上互相為用，病理上相互影響，形成血水同病病機［15］。《靈樞·百病始生》篇曰：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，著而不去，而積皆成矣。”

2 水瘀互結為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的病理基礎

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥的一種病變，即經(jīng)血逆流經(jīng)輸卵管進入盆腔，種植在卵巢表面，隨月經(jīng)周期局部反復出血，不斷增大，形成陳舊性積血的異位囊腫，又稱巧克力囊腫。主要以繼發(fā)性痛經(jīng)，進行性加重，性交疼痛、腹部包塊等慢性盆腔痛癥狀為主要臨床表現(xiàn)，發(fā)病率高，且呈逐年增加趨勢，對育齡期婦女造成較大困擾［16-17］。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸于中醫(yī)“癥瘕、積聚、經(jīng)行腹痛、婦人腹痛”范疇。婦人下腹有結塊，或脹，或痛，或滿，或異常出血者，稱為“癥瘕”。《醫(yī)學衷中·參西錄》記載：“女子癥瘕，多因產(chǎn)后惡露未凈，凝結于沖任之中，而流走之新血，又日凝滯其上以附益之，遂漸積而為癥瘕矣。”以往認為血瘀為本病的病機核心，有研究也認為血瘀質與內(nèi)異癥發(fā)病呈正相關，提示血瘀體質是本病發(fā)病的高危體質［18］，以活血行瘀為基本治法。《金匱要略》中論述婦人病的病機“婦人之病，因虛，因冷，結氣”，氣血兩虛，寒凝、氣滯等均可影響血液運行，導致“血不利，”由于血與水關系密切，又可形成“病水”，兩者相互影響。因此“血不利則為水”是婦科病的一個重要病機［19］。

婦人以血氣為本，氣血是飲食水谷經(jīng)脾胃運化所生成的精微物質，為一切生理機能正常發(fā)揮的必要條件，女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳生理特性無不以氣為本，以血為用［20］，氣血充沛，聚于沖任，“血海滿盈，滿而自溢”，血溢胞宮，月經(jīng)來潮，使女性正常生理功能得以行使?！鹅`樞經(jīng)·五音五味》篇云：“婦人之生，有余于氣，不足于血。”女子為陰，婦女生理無不耗血傷陰，身體常感血不足，氣偏有余，加之女子常肝氣不舒，易致氣滯［20］，房勞多產(chǎn)、跌撲損傷及現(xiàn)代各種宮腔操作、剖宮產(chǎn)等外因，而經(jīng)期產(chǎn)后，正氣不足為本病發(fā)生的內(nèi)在條件，內(nèi)外因相合致沖任受損，經(jīng)血流溢脈外，形成瘀血，瘀血內(nèi)阻，新血不得歸經(jīng)，日久則發(fā)為癥瘕，瘀血導致氣滯，氣郁不能行津，津液不能布化，形成痰水。胞宮沖任氣血阻滯，藏泄功能異常，血不循經(jīng)，離經(jīng)之血便為瘀，因此婦人為病多在血，活血之法為必然，然“血與水，上下內(nèi)外，皆相濟行，故病血者，未嘗不病水，病水者，亦未嘗不病血也”“血與水，原并行而不?！溲炔?，亦累及于水”；《血證論》云：“血病不離乎水，水病不離乎血。”［12］強調血水容易同病，提出瘀水互結的病機，同時“婦人腹中疾病，大多由于水濕太甚，血菀不通”指出婦科疾病的治療化瘀須與利水同行。

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與慢性炎癥免疫性反應有關，朱立波［21］通過研究肥大細胞在子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病中的作用，認為免疫炎癥反應可能是子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的主要發(fā)病機制，并通過實驗說明，雌激素通過激活肥大細胞，介導子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病。程雯等［22］也認為子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)為一種炎性過程，局部存在滲出、水腫等多種炎性反應，與亞臨床腹膜炎相似，表現(xiàn)為腹腔積液增加，水液局部停聚。即子宮內(nèi)膜異位囊腫均存在水液代謝異常。在瘀水互結病機下，本病病性屬虛實夾雜，以實為主，或兼氣滯，或陽虛寒凝，阻礙局部氣血運行，不通則痛；新血不生，胞脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛。因此，在上述理論基礎上，結合婦人生理及現(xiàn)代醫(yī)學對本病的認識，認為瘀水互結為本病的病機基礎。

3 活血利水法為子宮內(nèi)膜異位囊腫所致盆腔疼痛的基本治法

張仲景開創(chuàng)了血水同治的先河，被后世醫(yī)家逐步完善與發(fā)展，《血證論》中“水即是氣”及《傅青主女科》中“治血則濕亦除”等觀點進一步豐富了血水理論，行血與調水并行，并作為女科病的治療大法。唐容川言：“或調氣中之水以滋血，或調血中之氣而利水”，實乃治療婦科病之大法。臨證或以行血為重，或以利水為先，或行血利水并治，兼顧主次［23］。此外，更應審證求因，謹守病機，氣虛、血虛、寒凝、氣滯，血熱等均可形成“血不利”?！八！薄钡牟C也包括血瘀、腎虛、脾虛、陽虛等，故益氣、溫陽、養(yǎng)血、行氣應與活血利水法并行，驅邪與扶正兼顧，方收良效。

4 常見證型

4.1 氣滯血瘀型女子以肝為本，肝主疏泄，調暢氣機，保持血液正常運行，女子常肝氣不舒；武叔卿曰：“癥瘕積聚，并起于氣，故有氣積氣聚之說，然謂瘕屬血病者，氣聚而后血凝也?！闭f明氣滯常為瘀血形成的先導，氣機阻滯，阻于下焦，血行不暢，形成瘀血；阻于中焦，脾失健運，水濕內(nèi)生，日久練液成痰，流注下焦，濕痰瘀互結，結于少腹，形成癥瘕?！兜は姆āぞ砣しe聚痞塊五十四》記載：“氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積、死血而成也?！绷执合傻龋?4］以行氣活血、利水消癥為法，以四逆散、四物湯、四妙丸和消瘰丸4 個基本方加減而成自擬方，從氣、血、水3 方面治療癥瘕（卵巢囊腫）。

4.2 脾腎兩虛型付淑秀等［25］認為脾虛致血瘀，吳瑕等［26］認為盆腔疼痛的發(fā)病病位主要在腎，腎虛致血瘀。脾主運化水谷及水液，腎藏精，主水，為水液代謝的重要臟器，氣血生成依賴水谷精微，腎精也可化血，女性經(jīng)孕產(chǎn)乳損耗腎精，若后天脾胃運化失司，不能充養(yǎng)先天，氣血乏源，導致血虛，日久則血瘀，水液不行，形成水濕，停于下焦，水濕瘀血并存，治法當以健脾補腎為要，方選補腎祛瘀湯加減。

4.3 寒凝血瘀型肖承悰教授［27］認為同為癥瘕，子宮肌瘤通常以“子宮不正出血”為主，而子宮內(nèi)膜異位癥通常表現(xiàn)為疼痛，結合臨床，多數(shù)患者疼痛以冷痛為主，喜溫惡寒，得溫痛減，伴見癥狀及舌脈均呈現(xiàn)一派虛寒之像，瘀血形成使陽氣不能通達于外，致血液不能濡養(yǎng)，氣之蒸騰氣化水液力量不足，易生成水濕，“氣虛者，寒也”，因此存在陽氣不足，寒凝血瘀的病理，治法應溫通并重，可選用溫經(jīng)湯或少婦逐瘀湯加減。

4.4 清熱化瘀型本病日久，瘀久化熱，或五志化火、或感受熱邪，蘊生火熱，瘀熱蘊藏于體內(nèi)，聚于下焦［28］。臨床常用桃仁、赤芍、敗醬草、香附、丹參、牡蠣、薏苡仁、莪術等清熱化瘀類中藥?，F(xiàn)代實驗研究［21］發(fā)現(xiàn)，應用清熱化瘀中藥可能通過降低血管內(nèi)皮生長因子及其受體含量達到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的。

5 典型病例

案譚某，女，30 歲，于2019年05月12日初診，“少腹疼痛不適3年”。既往月經(jīng)后期，周期約38 天，行經(jīng)5 天干凈，量適中，色紫黯，血塊較多，近3年間斷少腹疼痛，以刺痛居多，伴經(jīng)行腹痛，偶有性交痛，帶下量多，質稀。平素易急躁，睡眠可，納食量少，大便溏，小便可。舌淡暗，苔水滑。脈細澀。就診陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，超聲示：右附件區(qū)可見大小約3.7 cm×2.7 cm的無回聲團，邊界清楚，形態(tài)稍欠規(guī)則，內(nèi)未見血流信號，提示：右側卵巢巧克力囊腫。診斷：婦人腹痛（氣滯血瘀型），處方：當歸15 g，川芎10 g，白芍12 g，丹參15 g，澤蘭10 g，延胡索10 g，烏藥10 g，木香10 g，半夏9 g，茯苓12 g，川牛膝6 g，炙甘草6 g。7 劑，水煎服。囑經(jīng)期停藥，1 周后復診，訴疼痛較前稍緩解，為鞏固療效，隨癥加減連服3月。回訪腹痛程度減輕明顯。

按楊鑒冰教授認為血水相關，瘀滯為患多為本病病機?；颊咂剿厥в谡{養(yǎng)，致瘀血阻于胞脈。瘀久化水或瘀阻氣滯，水濕不化，流注于下，則帶下量多；滲于大腸則大便塘［29-30］。當以行氣活血為主，兼顧利水祛濕。方中當歸、川芎、丹參、蒲黃活血行氣；患者納少，腹瀉便溏，加茯苓、半夏健脾燥濕以利水；肝氣抑郁不暢，以木香、烏藥理氣行滯；元胡為止痛要藥，配伍川牛膝活血調經(jīng)兼利水，化瘀行水，血水同治。肝氣條達則血液運行通暢，脾運則水濕得以運化。全方重在行氣活血，輔以健脾利濕利水以治本。

6 小結

“血不利則為水”源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，由張仲景具體指出血水同病思想，并由后世醫(yī)家進一步發(fā)揮與完善，本文以此為理論基礎，結合婦人生理與病理特點分析了巧克力囊腫致慢性盆腔疼痛的發(fā)病機理，認為瘀與水膠著互結，互相影響為本病病機，并論述了血水同治法的具體應用。豐富了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治法，拓寬了辨證思路，提高了臨床療效。