食管裂孔疝的胃鏡診斷技巧及臨床分析

梅勇

胃賁門部及食管腹段或腹腔內(nèi)臟經(jīng)食管裂孔及其旁突入胸腔，稱為食管裂孔疝[1]。它是膈疝最常見的一種，多在平臥時出現(xiàn)[2]，往往并發(fā)胃食管反流病[3]。根據(jù)疝入情況的不同可分為滑行疝、食管旁疝、混合型疝和裂孔疝伴短食管4種類型。近年來，隨著電子胃鏡技術(shù)的普及與提高，以往依靠X線診斷的食管裂孔疝，現(xiàn)在逐漸被電子胃鏡所取代，是目前診斷食管裂孔疝的主要方法[4]。我院采用食管內(nèi)胃鏡快速推進-回縮的檢查方式檢查病患者，本研究在于探討食管裂孔疝的胃鏡診斷技巧及臨床分析，提高食管裂孔疝的檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年8月-2011年4月經(jīng)胃鏡檢查確診的食管裂孔疝的門診患者37例。男21例，女16例。年齡22～64歲，平均年齡為(39.4±19.8)歲?；叙?8例、食管旁疝7例、混合型疝2例、裂孔疝伴短食管0例。有上腹部燒灼痛或隱痛或脹痛或緊壓感癥狀的23例，心前區(qū)痛或全胸痛的13例。1例食管旁疝出現(xiàn)嵌頓，突然出現(xiàn)劇烈上腹痛，伴嘔吐及吞咽困難。

1.2 并發(fā)癥癥狀 （1）出血 5 例，為慢性少量滲血。（2）反流癥狀31例，如噯氣、反酸、燒心、呃逆、嘔吐等。反流性食管狹窄2例，出現(xiàn)吞咽困難、吞咽疼痛，食后嘔吐等。（3）疝囊嵌頓1例。（4）疝囊壓迫癥狀2例，出現(xiàn)氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺、食管停滯、吞咽困難等。（5）有呼吸道癥狀1例，出現(xiàn)咳嗽、喘息等。

1.3 方法 患者均經(jīng)胃鏡檢查確診，其診斷標準[5]是：（1）齒狀線上移：距門齒小于38cm。（2）食管裂孔壓跡松弛、寬大。胃底U形倒鏡觀察時可見到雙環(huán)。（3）內(nèi)鏡下可見到疝囊。（4）His角變鈍或拉直?；颊哂趷盒臅r，隨腹壓的增加，可見桔紅色的胃底黏膜疝入食管內(nèi)，此為診斷裂孔疝的確鑿證據(jù)。(5)膈食管裂孔壓跡覆以充血、潮紅的胃黏膜，常有糜爛、潰瘍，伴反流性食管炎，以食管下段齒狀線附近為重[6]。

1.4 食管內(nèi)未見逆行疝入組織的病例的胃鏡檢查 鏡檢時，遇有食管下段齒狀線升高（是與逆行性胃黏膜脫垂鑒別的關(guān)鍵）、食管腔內(nèi)有潴留液、食管炎的改變、賁門口擴大松弛或直接呈開放狀態(tài)，食管內(nèi)未見有明顯的疝囊或逆行疝入組織的，胃底變淺、His角變鈍或消失的，可用胃鏡在食管下段進行快速推進-回縮刺激，即可顯現(xiàn)出逆行疝入食管內(nèi)的橘紅色胃黏膜[7]，從而明確食管裂孔疝的診斷。

1.5 藥物治療方法 應(yīng)用（1）質(zhì)子泵抑制劑抑酸，奧美拉唑20mg，1次/d，或蘭索拉唑 30mg，1次/d，或雷貝拉唑 20mg，1 次/d。（2）黏膜保護劑，硫糖鋁混懸液 10mL，3 次/d。（3）促動力藥，多潘立酮10mg，3次/d，促進胃排空，減少胃食管反流。

2 結(jié)果

37例確診為食管裂孔疝的患者中，經(jīng)正常胃鏡檢查方式發(fā)現(xiàn)的28例，通過胃鏡的快速推進-回縮刺激后發(fā)現(xiàn)的9例，占確診病例的24.32%。

3 討論

食管裂孔疝的主要病因有食管發(fā)育不全的先天因素；有食管裂孔部位結(jié)構(gòu)如肌肉有萎縮或肌肉張力減弱，長期腹腔壓力增高的后天因素，如妊娠、腹腔積液、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等；有手術(shù)后裂孔疝，如胃上部或賁門部手術(shù)，破壞了正常的結(jié)構(gòu)；有創(chuàng)傷性裂孔疝。

因本病多數(shù)患者無癥狀或癥狀輕微，故難以得出其確切的發(fā)病率。一般認為，歐美國家發(fā)病率高于亞、非國家。在美國，成年人中至少占10%，上消化道造影檢出率為0.8%～2.9%[8]。本病的發(fā)病率一般隨年齡而增加，有報告述40歲以下的發(fā)生率約為9%，50歲以上達38%，60歲以上則高達67%[9]，原因可能是隨年齡增長出現(xiàn)食管裂孔周圍支持組織松弛。雖然發(fā)病率高，但檢出率卻很低。電子胃鏡的普及使本病的檢出率有所提高，但實際檢出率仍然較低，僅為0.74%[10]。

食管裂孔疝的內(nèi)鏡診斷是目前診斷食管裂孔疝的主要方式，但當(dāng)鏡下表現(xiàn)不典型不顯著時，尤其是未見到逆行疝入食管內(nèi)的橘紅色胃黏膜這一確鑿證據(jù)時，我們并不能就此排除食管裂孔疝的診斷，因為仍有可能的鏡檢遺漏有待于我們進一步去觀察和發(fā)現(xiàn)。本組中有9例是通過胃鏡在食管下段進行快速推進-回縮刺激而被確診，說明食管裂孔疝的胃鏡檢出率仍有提高的空間。

食管裂孔疝患者的癥狀多樣、多變，被擬診的病種較多，本組病例的表現(xiàn)很能說明這一情況，但其最主要癥狀上腹痛，常反復(fù)發(fā)作，療效差，而且容易使患者產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒而多科多次求診。對此情況，正確及時的診斷尤其顯得重要。在檢查上的改進，哪怕是一點小的改進，就能明顯地提高其檢出率。食管內(nèi)胃鏡的快速推進-回縮檢查方式，能有效地提高食管裂孔疝的檢出率，有效防止漏診、誤診。

[1]陳永偉，晏楠，白云飛.巨大食管裂孔疝一例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（3）：144-145.

[2]McColl KE,Clarke A,Seenan J.Acid pocket, hiatus hernia and acid reflux[J].Gut,2010,59(4):430-431.

[3]葉萍，李兆申，許國銘.滑動型食管裂孔疝伴反流性食管炎患者的食管動力學(xué)研究[J].胃腸病學(xué)，2001，16(3)：169.

[4]馬君紅，齊中普.食管裂孔疝的內(nèi)鏡診斷[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，17（9）：965.

[5]謝佳平,吳鐵鏞.食管裂孔疝近10年國內(nèi)研究現(xiàn)狀[J].北京醫(yī)學(xué),2006,28(30):180-181.

[6]柴小兵，秦云才.食管裂孔疝所致反流性食管炎的診斷與治療[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30(4):318-320.

[7]張亞歷.胃腸疾病內(nèi)鏡、病理與超聲內(nèi)鏡診斷彩色對照圖譜[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：38.

[8]食管裂孔疝-互動百科[OL]http://www.baike.com/wiki/%E9%A3%9F%E7%AE%A1%E8%A3%82%E5%AD%94%E7%96%9D,2013-07-22.

[9]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:1729-1731.

[10]張福文，董榮芬，陳長春，等.胃鏡下食管裂孔疝的診斷[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2003，19（4）：389