規(guī)范、細(xì)化門診護理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制工作體會

白殿鴻

由于門診輸液靜脈患者較住院接受治療給患者帶來的方便與快捷，越來越受到患者的親睞，因此，保證門診病人靜脈輸液質(zhì)量安全成為醫(yī)院門診最重要工作之一。提高門診輸液室的安全質(zhì)量，把好醫(yī)院首道安全閘門是門診治療得以安全保障的關(guān)鍵。在實際工作中，患者因為焦慮、經(jīng)濟條件限制及擔(dān)心過度用藥等因素，愿意與護士增加溝通交流機會現(xiàn)象越來越多，也更為關(guān)注靜脈輸液的治療效果。因此，如何在患者防范意識不斷加強的同時，降低輸液中的護理風(fēng)險，杜絕護理差錯事故發(fā)生，確保輸液過程的安全順暢，提高輸液安全與質(zhì)量顯得尤其重要，下面就我院門診輸液室護理管理總結(jié)以下心得體會。

1 影響門診輸液安全因素

1.1 患者方面因素 患者病種繁多，流動性大，病情多變，文化程度不同，個人修養(yǎng)、素質(zhì)差異，年齡跨度大，患者的自我保護意識逐漸增強，加之現(xiàn)代化設(shè)備的廣泛應(yīng)用，對疾病知識一知半解，出現(xiàn)不遵醫(yī)囑、不認(rèn)可護士宣教的現(xiàn)象。如擅自調(diào)快滴速[1]，帶輸液瓶自行離室走動，輸液（應(yīng)用抗菌藥物）過程中吸煙飲酒等，均成為門診輸液過程中的不安全因素。

1.2 護士方面因素 我院門診輸液室工作量大，每天可接待輸液病人150～200 人次左右，工作量處于超負(fù)荷狀態(tài)，護理人員數(shù)量有限，年齡跨度大、身體素質(zhì)不同、個人或家庭負(fù)擔(dān)重，護士每天重復(fù)一樣的工作從早忙到晚，門診輸液環(huán)境不安靜，患者對護士服務(wù)態(tài)度不配合等，難免出現(xiàn)因注意力不集中，導(dǎo)致患者的藥物被張冠李戴或核對病人時出現(xiàn)錯誤。出現(xiàn)錯誤的常見原因如下。

1.2.1 對病情不了解、藥理知識掌握不全面，門診輸液室的患者病種復(fù)雜，患者來自各個?？疲o士與病人接觸時間短，溝通機會少，護士對患者病情不了解，患者對護士了解也很少，護理宣教內(nèi)容僅限于用藥注意事項，范圍小。

1.2.2 護士人員配置少巡視不周密，患者在輸液中出現(xiàn)病情變化發(fā)現(xiàn)處理不及時，容易引起護患糾紛。

1.2.3 執(zhí)行三查七對制度不周密，由于門診患者多輸液工作量大，時常出現(xiàn)一個點滴架懸掛兩名患者輸液袋現(xiàn)象，再有患者姓名相似或相同，不易查對，部分患者語言不通、聽力、視力下降，有時呼叫患者名字，家屬代答等現(xiàn)象，容易出現(xiàn)應(yīng)答錯誤。加藥后或輸液前，未按照查對制度的要求認(rèn)真檢查液體質(zhì)量，而未能及時發(fā)現(xiàn)液體里的微?；蚱渌s質(zhì)，從而造成患者及家屬不滿或恐慌，在輸液過程中違反無菌操作原則，操作中不戴口罩，不嚴(yán)格消毒，不使用一次性止血帶和隔離墊布，導(dǎo)致藥液污染或患者對服務(wù)不滿意。

1.2.4 護士人力配備少，患者輸液結(jié)束時間太過密集，出現(xiàn)輸液外滲、針頭滑脫或移位等現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)不及時，漏液導(dǎo)致皮下腫脹疼痛乃至靜脈炎的發(fā)生，需要更換兩段液體時不能準(zhǔn)確、及時把握更換時間，輸液結(jié)束不能及時幫助患者拔出點滴針頭，病人不配合以至于觀察病情不仔細(xì)，未能及早發(fā)現(xiàn)病情變化延誤治療及搶救機會。

1.2.5 靜脈穿刺護士技術(shù)水平低，穿刺前對病人未進行操作前告知或告知不詳細(xì)，態(tài)度把握不是很好，對患者血管評估不到位，或進行穿刺時精神過于緊張，造成穿刺失敗，失敗后未能及時、態(tài)度誠懇的向患者道歉，或由于精神不集中，靜脈穿刺操作時排氣不凈或頭皮針接觸不好，導(dǎo)致空氣泡進入血管，造成患者精神高度緊張，導(dǎo)致患者不滿情緒，引起患者病情變化，造成護理糾紛。

1.3 藥物配制方面因素 藥物種類繁多，許多藥品有多個名稱，有時僅一字之差，卻是完全不同類的藥物，容易造成混淆[2]。新藥品層出不窮，更新與臨床使用不同步，一種液體加多種藥物情況很普遍，增加了藥物配伍查對難度。

1.3.1 一部分新藥沒有配伍禁忌查對表，因此在臨床使用中出現(xiàn)配伍禁忌，容易引起不良后果。

1.3.2 瓶裝液體在藥物配制時由于一瓶液體需要加多種藥物，因此加藥針頭反復(fù)穿刺易將瓶塞碎屑帶入藥液。

1.3.3 保證操作臺、處置室空氣按要求進行消毒處理，如果不能確?？諝?、操作臺細(xì)菌含量在合格范圍內(nèi)，那么操作臺及空氣中可能有大量的細(xì)菌，易使藥液受到污染，引起不良反應(yīng)。

1.4 輸液速度方面因素 輸液速度應(yīng)根據(jù)患者年齡、所患疾病、藥物作用于副作用、視患者病情不同選擇不同的滴數(shù)，輸液前對患者做好全面評估，進行告知和宣教。同時護士要做好對于未按醫(yī)囑或?qū)λ幬锼幮圆皇煜ぃ蚧颊唠S意調(diào)節(jié)滴速，因輸液速度過快出現(xiàn)不良反應(yīng)而至病情發(fā)生變化時的應(yīng)急準(zhǔn)備和處理能力。

1.5 治療單方面的因素 門診醫(yī)生不固定，個別醫(yī)生的處方字跡潦草，難以辨認(rèn)。書寫不規(guī)范，護士難以適應(yīng)，容易造成文字識別困難而出現(xiàn)差錯。

2 防范措施

2.1 對護士的要求

2.1.1 嚴(yán)格按照查對制度（反相核對）及靜脈輸液技術(shù)操作規(guī)范和流程進行操作，熟練掌握每一項護理操作技能，護士長定期組織培訓(xùn)和考核，對于靜脈輸液整個流程要進行整合，將輸液流程分為6 個環(huán)節(jié)，即：接單、核對、擺藥、加藥、輸液、巡視。并將接單、核對、擺藥、加藥四個環(huán)節(jié)實行雙人負(fù)責(zé)制，按流程環(huán)節(jié)加強管理，每個崗位都制定相應(yīng)的崗位職責(zé)，落實到位，每個環(huán)節(jié)相互關(guān)聯(lián)，每個程序人員相對固定，既明確分工，又相互配合，責(zé)任到人、落實到位。

2.1.2 接單護士 護士長安排固定班次，責(zé)任人負(fù)責(zé)接待輸液患者，認(rèn)真核對治療單上患者姓名、性別、年齡、診斷、藥名、藥房所發(fā)藥品及藥量是否正確。護士嚴(yán)格把關(guān)，技術(shù)嫻熟，對于治療單上藥品有疑問時，要親自去藥局核對，同時對醫(yī)囑進行核對，如有疑問，及時與醫(yī)生溝通。

2.1.3 擺藥護士 重新核對治療單上各項內(nèi)容：藥品名稱、劑量、仔細(xì)檢查藥品的安瓶是否完好、瓶內(nèi)藥液質(zhì)量、有效期、特殊說明、使用要求和不良反應(yīng)等，嚴(yán)格遵循藥物配伍禁忌，注意藥物保存，如避光、儲存條件等，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對于需要做過敏試驗的藥物，使用前按照操作流程和配置方法，配制皮試液（皮試液現(xiàn)用現(xiàn)配），試敏后雙人判定，如果是陰性，在患者病志和治療單上用藍筆標(biāo)明陰性（-）標(biāo)記，有執(zhí)行者和判定者雙簽字。（執(zhí)行者/判定者）對于有些藥物需要限制滴數(shù)的，在治療單上醒目注明，畫上重點號★，同時囑咐患者監(jiān)督護士，對于各別患者對醫(yī)生用藥提出疑問時，護士要認(rèn)真對待，與醫(yī)生及時核實查對，當(dāng)確認(rèn)治療單和藥物無誤后，需在治療單右下方簽名。

2.1.4 加藥護士 與擺藥護士做暫短交流后，再次核對擺好藥物與治療單是否相符，確認(rèn)無誤后進行加藥。如果是瓶裝液體，加藥過程中，盡量減少穿刺瓶塞的次數(shù)，選擇銳利不帶鉤的針頭，減少橡皮塞微粒的產(chǎn)生。安瓶類藥物吸藥時應(yīng)將針頭放在安瓶中部吸藥，防止瓶口微粒帶入藥液造成污染，在加入粉末狀藥物時，要讓藥物充分稀釋、溶解，不要把藥物的結(jié)晶、未溶顆粒以及藥物安瓿膠塞碎屑帶入輸液瓶內(nèi)，加藥是輸液環(huán)節(jié)中的重中之重，因此要嚴(yán)格遵守操作規(guī)范和無菌操作原則，避免不安全因素的出現(xiàn)，加藥后，再行核對，確認(rèn)無誤后，加藥護士在治療單右下方擺藥護士/下簽名。

2.1.5 注射護士 注射前再次與患者核對姓名、性別、年齡、藥名、藥量，核對無誤后才能開始注射，注射前，再次反相核對患者姓名，年齡，對患者進行用藥告知宣教，輸液前的護理尤為重要，要熱情主動與患者交流，詳細(xì)詢問病情、有無過敏史和特殊要求等，同時，向患者講解輸液方面的相關(guān)知識，告知患者他所輸入的藥物名稱和作用及用藥過程中有哪些注意事項，本次輸入液體的總量及大約需要的時間，讓患者對整個輸液過程有全面詳細(xì)的了解。同時，對于患者提出的問題要耐心傾聽，認(rèn)真給予解答，消除患者疑慮，舒緩患者心情，為治療創(chuàng)造良好的氛圍和前提。護士在操作時，動作要熟練、沉穩(wěn)、輕柔，態(tài)度要認(rèn)真、和藹、說話要溫馨、自然，處處體現(xiàn)對病人的理解和尊重，如果一次穿刺不成功，護士主動道歉、取得患者的諒解。主動提出選派另名護士給予處置，如果患者態(tài)度生硬，不接受道歉，由護士長出面幫助協(xié)調(diào)，取得病人的諒解。

2.1.6 巡回護士 對注射后的患者通過輸液卡和本人重新核對一次，并主動與病人進行有效溝通，根據(jù)患者的病情、年齡和藥物治療需要，再次調(diào)節(jié)滴速，同時囑咐病人不能自行調(diào)整輸液速度，每半小時巡視一次輸液病人，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)患者有無輸液反應(yīng)、輸液部位有無疼痛、腫脹，及時排除輸液故障。對于輸液卡上有重點號標(biāo)記的患者要特別注意加強巡視密度，縮短巡視間隔時間，特別是輸液過程導(dǎo)致針頭在血管內(nèi)滑脫而引起局部組織壞死藥物，告訴患者藥物外滲后所導(dǎo)致的后果，囑患者隨時報告輸液部位的疼痛和燒灼感覺，重點部位加強重點看護，出現(xiàn)輸液反應(yīng)或藥物過敏反應(yīng)時，立即減慢或停止輸液，更換所有輸液管路，續(xù)接生理鹽水液體，保持靜脈通路暢通，迅速通知醫(yī)生，減少患者傷害?；颊咻斠航Y(jié)束后護士應(yīng)主動及時為患者拔出輸液針頭，動作應(yīng)輕柔，親切，囑咐患者拔針后針眼處按壓3～5 min，防止血液外溢或形成皮下淤血，觀察患者無不適情況發(fā)生，方可離開。

2.1.7 門診輸液室護士 應(yīng)具備良好的素質(zhì)，良好的護士素質(zhì)和嫻熟的操作技能是使病人病情得到痊愈的堅實基礎(chǔ)。而護士的良好素質(zhì)和規(guī)范的行為儀表是使病人能從心里接受你、愿意接近你的必要的條件。一個護士表現(xiàn)出來的端莊、和藹、親切、友善，首先是給患者傳遞一種無聲的信息，是使病人愿意把生命托付給你的力量源泉，因此，護士不僅要強調(diào)內(nèi)塑氣質(zhì)、還要強調(diào)外塑形象，只有德才兼?zhèn)?，才能得到病人信服?/p>

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范及無菌技術(shù)操作流程 每天對處置臺、治療車使用優(yōu)氯凈消毒液的專用毛巾擦拭，地面使用優(yōu)氯凈消毒液的專用拖把拖地，拖布分區(qū)使用，做好標(biāo)記，用后消毒晾干備用。門診處置室、輸液室每天紫外線照射消毒1 h，周末用乳酸熏蒸消毒，并定期做空氣培養(yǎng)，紫外線燈每天用酒精擦拭，每季度用紫外線強度指示卡檢測照射強度。確保病人在安全環(huán)境中得到有效治療。

2.3 舒適、整潔、安全的輸液環(huán)境 舒適的輸液環(huán)境是使患者心情愉快接受治療的前提，簡潔、明快、舒適、溫馨的輸液室環(huán)境布置，可以有效的解除患者的恐懼心理，給患者一個溫暖、親切、輕松的視覺感覺。保持室內(nèi)空氣清新、溫濕度適宜、床面整潔干凈，地面一塵不染，可以給患者制造一個輕松愉悅的心境。輸液室墻面懸掛宣傳欄，利用文字和照片等形式向患者介紹常見病的診治和預(yù)防及護理知識、門口書架擺放各種健康飲食、養(yǎng)生指南、用藥注意事項提示、藥物的作用及不良反應(yīng)、輸液過程可能會遇到哪些問題及處理辦法、健身運動等健康小處方，以及健康之路等報紙，在病人接受治療之余，還可以學(xué)習(xí)、交流養(yǎng)生、健身之道。既可以分散患者對注射部位的注意力，也可以增長對疾病的治療和預(yù)防知識，最大限度地滿足患者的心理需求。同時，也體現(xiàn)了健康宣教工作貫穿于全程的整體護理模式。免費提供飲用水、一次性杯和紙巾，一方面，可以使患者充分體會到人性化關(guān)懷無處不在，另一方面，患病期間患者體質(zhì)虛弱，飲食及水?dāng)z入量不足會導(dǎo)致病人精神疲憊，及時提供飲用水或牛奶或豆?jié){，可以有助于病人身體的恢復(fù)和精神狀態(tài)的改善。

2.4 尊重患者的合法權(quán)益、體貼患者的心理感受 在給病人進行各項處置操作前要對患者進行必要的告知，對本次采取的操作流程及重點環(huán)節(jié)要做一說明，處置中可能遇到哪些不適的感覺，提前告知病人，使病人心里有所準(zhǔn)備，能積極配合醫(yī)護人員的工作，每項操作要在征得患者的同意后方可實施，尤其是一些復(fù)雜、特殊的治療，必要時應(yīng)簽署知情同意書后方可實施。

2.5 加強藥理知識的學(xué)習(xí)和提高 尤其是對新藥物，護士長要組織科室護士，定期請藥劑師講解新藥的相關(guān)知識，定期考核，使護士隨時掌握新藥的作用、劑量、藥物名稱與哪些藥物屬于同類、與那些藥物作用相近，有哪些不良反應(yīng)，出現(xiàn)中毒癥狀時的解救方法等[3]。

2.6 做好護理記錄及藥品保存工作 護士在接收病人治療單核對好藥品后，確認(rèn)無誤需在門診病志醫(yī)囑欄醫(yī)生簽字下方，簽上執(zhí)行護士名字，證明該醫(yī)囑已執(zhí)行。對在輸液過程發(fā)生不良反應(yīng)的患者，要填寫不良反應(yīng)護理記錄本，注明患者姓名、性別、年齡、診斷、輸液時間、藥物名稱、批次、處置護士、出現(xiàn)癥狀、采取處理辦法、癥狀轉(zhuǎn)歸、持續(xù)時間、病人去向，搶救醫(yī)生、當(dāng)班護士認(rèn)真做好記錄，護士長簽名。對于患者需求把藥物存放在醫(yī)院的患者，護士和病人按照醫(yī)囑單、治療單認(rèn)真交接、核對、確認(rèn)治療單和藥品相符無誤后，存放在藥品柜內(nèi)，治療單和輸液瓶（袋）要粘牢，防止藥品和治療單分離而造成不必要困擾。

3 結(jié)論

門診需要護士有持之以恒的敬業(yè)精神和對護理事業(yè)的無比熱愛，以及對患者的理解包容和奉獻精神，能通過換位思考體諒患者、理解患者、同情患者、才能真正成為患者的知心朋友，才能使輸液室這個小小的治療區(qū)成為患者的避風(fēng)港，病人家屬的溫馨家園。由于護理學(xué)是一門獨立的學(xué)科，要想做好門診護理工作，只有經(jīng)驗是不夠的，還需要不斷地更新知識，掌握新技術(shù)，探索新問題，才能不斷完善自己，適應(yīng)新形勢下的護理工作，確保護理工作的質(zhì)量安全。因此，我們要不斷加強醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)和提高，加強科學(xué)有效的溝通管理技巧，適應(yīng)當(dāng)前護理技術(shù)可持續(xù)發(fā)展的不斷改進，規(guī)避護理工作中存在的風(fēng)險，為患者提供一個和諧、安全、可靠、舒適、溫馨的服務(wù)治療區(qū)，建立一個和諧的、新型的、包容的、友善的護患關(guān)系。

[1]孔曉霞,尹曉紅,梅申聰,等.門診輸液室常見靜脈輸液安全隱患及對策[J].常州實用醫(yī)學(xué),2009,25(2):121.

[2]高麗君.門診輸液室潛在的安全隱患及對策[J].護理實踐與研究,2009,6(24)（下半月版）:92.

[3]凌云，陳朔暉，諸紀(jì)華.兒科門診輸液存在的安全隱患及對策[J].中華護理雜志,2007,42(4):329-330.