膠囊結(jié)腸鏡的臨床應(yīng)用

孟欣穎 周長(zhǎng)宏

青島市市立醫(yī)院東院區(qū)干部保健科(266071)

膠囊結(jié)腸鏡(colon capsule endoscopy，CCE)是近年來新研發(fā)的膠囊內(nèi)鏡，主要用于全結(jié)腸黏膜病變的診斷和評(píng)估。與普通結(jié)腸鏡相比，CCE具有非侵入性、無需鎮(zhèn)靜、無需擴(kuò)張腸腔、患者痛苦小的優(yōu)勢(shì)。CCE最初主要用于結(jié)腸癌篩查，目前逐漸用于炎癥性腸病(IBD)，尤其是潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的診斷和病情評(píng)估。本文就CCE的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

一、CCE的結(jié)構(gòu)和功能

CCE由三個(gè)部分組成:①無線膠囊攝像裝置。CCE 2個(gè)照相機(jī)分別安裝于膠囊兩端，若在結(jié)腸腔內(nèi)行進(jìn)時(shí)發(fā)生反轉(zhuǎn)亦可全面觀察結(jié)腸黏膜;②貼片式傳感器、記錄儀。此與膠囊小腸鏡相仿，3個(gè)貼片分別位于左、右腹股溝區(qū)和恥骨上區(qū);③個(gè)人計(jì)算機(jī)和工作軟件組成的工作站［1］。

第一代CCE(CCE-1)于2006年運(yùn)用于臨床，診斷病變的敏感性為 63% ～76%［2，3］。第二代 CCE(CCE-2)于 2008年運(yùn)用于臨床，診斷病變的敏感性可達(dá)89%［4］。CCE-2較CCE-1的優(yōu)勢(shì)在于:①鏡頭視角由156°增大為172°，視野可覆蓋結(jié)腸腔全周;②由2幀/s的拍攝頻率提高至靜止?fàn)顟B(tài)下4幀/s，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下35幀/s，可在膠囊運(yùn)動(dòng)過快時(shí)采集足夠圖像;③記錄儀具有智能感知功能，可感知CCE的位置以及停留時(shí)間，有助于提示患者服用促動(dòng)力藥物或?yàn)a劑，促進(jìn)CCE 在腸道中的行進(jìn)［1］。

二、CCE與傳統(tǒng)結(jié)腸鏡的比較

與傳統(tǒng)結(jié)腸鏡相比，CCE的優(yōu)勢(shì)主要為:①非侵入性，患者痛苦小;②無需鎮(zhèn)靜劑，可避免鎮(zhèn)靜劑的不良反應(yīng);③無需充氣擴(kuò)張腸腔，患者耐受性好;④雙攝像裝置，可觀察結(jié)腸皺襞遠(yuǎn)側(cè)病變。近年普通結(jié)腸鏡中引入一項(xiàng)新內(nèi)鏡技術(shù)—“第三只眼”反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，即通過普通內(nèi)鏡的活檢孔道插入一根細(xì)內(nèi)鏡，其前端呈180°彎曲，可檢查結(jié)腸皺襞遠(yuǎn)側(cè)病變［5］。CCE的雙攝像裝置即可達(dá)到類似效果。

CCE的不足之處主要為:①不能對(duì)病變部位取活檢或行內(nèi)鏡下治療，若需明確病變性質(zhì)或治療，仍需借助傳統(tǒng)結(jié)腸鏡;②因無注氣、注水和吸引功能，CCE對(duì)腸道清潔度的要求高于傳統(tǒng)結(jié)腸鏡。檢查前需充分清潔腸道黏膜，使腸腔內(nèi)充滿清亮液體，避免氣泡過多影響觀察。CCE檢查前3～5 d需進(jìn)低渣飲食，檢查前1 d需進(jìn)清亮流質(zhì)飲食。腸道清潔劑多為容積性瀉劑聚乙二醇。CCE進(jìn)入小腸1～2 h后口服磷酸鈉，其具有推進(jìn)功能，促使CCE快速通過小腸，以便在電量耗盡前完成全結(jié)腸檢查。聚乙二醇聯(lián)合磷酸鈉可使69% ～84%的CCE在6～8 h內(nèi)以及92.8%的CCE在10 h內(nèi)排出體外［2，4，6］。如采用傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查清潔腸道的方式且不聯(lián)合應(yīng)用磷酸鈉，僅20%的CCE可完成全結(jié)腸檢查［1］。年齡較大者、低血容量、腎功能不全、腸梗阻、活動(dòng)性結(jié)腸炎等為磷酸鈉的禁忌證，此限制CCE在上述人群中的應(yīng)用［7］;③檢查過程中使用促動(dòng)力藥物會(huì)減低患者耐受性;④CCE采集的圖像量大，讀取、判斷較為費(fèi)時(shí)。

三、CCE的適應(yīng)證

1.結(jié)腸癌篩查:2012年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)建議，對(duì)于一般風(fēng)險(xiǎn)或無報(bào)警癥狀的人群，可考慮采用CCE篩查結(jié)腸癌［8］。對(duì)于高危人群即有報(bào)警癥狀(便血、貧血、體質(zhì)量下降、腸梗阻等)、結(jié)腸癌既往史或家族史者，應(yīng)首選傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查。兩項(xiàng)關(guān)于CCE診斷結(jié)直腸息肉的Meta分析［9，10］顯示，CCE-1診斷直徑＞6 mm息肉或3枚以上任意大小息肉的敏感性分別為69%和76%，特異性為86%和82%。Eliakim等［4］的研究顯示，CCE-2診斷＞6 mm結(jié)直腸息肉的敏感性和特異性分別為89%和76%。歐洲一項(xiàng)多中心研究［11］顯示，CCE診斷≥6 mm結(jié)直腸息肉的敏感性和特異性分別為64%和84%，診斷進(jìn)展期腺瘤的敏感性和特異性分別為73%和79%，診斷結(jié)直腸癌的敏感性為74%。Lewis等［12］比較CCE與CT結(jié)腸成像術(shù)(CT仿真結(jié)腸鏡)對(duì)結(jié)腸息肉的檢出率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)11例存在1枚＞6 mm息肉或3枚以上任意大小息肉的患者中，CCE的檢出率為63.6%，CT結(jié)腸成像術(shù)的檢出率為54.5%，CCE對(duì)結(jié)腸息肉的檢出率與CT結(jié)腸成像術(shù)相近。

此外，CCE對(duì)結(jié)腸病變的診斷具有較高的陰性預(yù)測(cè)值(NPV)。Pilz等［13］比較了CCE與傳統(tǒng)結(jié)腸鏡在結(jié)腸癌篩查中的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示傳統(tǒng)結(jié)腸鏡對(duì)＞5 mm息肉的檢出率為11%，CCE為27%;CCE對(duì)病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值(PPV)、NPV分別為79%、54%、63%和71%。Gay等［14］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性結(jié)腸癌篩查研究顯示，CCE對(duì)結(jié)腸病變的敏感性為87.5%，特異性為75.8%，PPV為78.9%，NPV 為85.4%。

部分不能完成傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查的結(jié)腸癌患者，可考慮行CCE 檢查，有效性約 50%［15］。Triantafyllou 等［16］評(píng)價(jià) CCE對(duì)傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查全結(jié)腸失敗的患者的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示12例患者中，6例完成全結(jié)腸檢查，3例因左側(cè)結(jié)腸腫瘤，3例因技術(shù)原因未能完成全結(jié)腸檢查，證實(shí)部分傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查失敗患者可接受CCE進(jìn)行全結(jié)腸檢查。

2.IBD:目前關(guān)于CCE診斷IBD的研究數(shù)量有限。葉晨安等［17］的研究發(fā)現(xiàn)，CCE對(duì)活動(dòng)性結(jié)腸黏膜炎癥的敏感性為77%，特異性為78%。該研究提示，CCE可客觀反映UC患者黏膜病變程度，具有部分替代傳統(tǒng)結(jié)腸鏡行結(jié)腸病變監(jiān)測(cè)的價(jià)值。一項(xiàng)香港、新加坡、臺(tái)灣的多中心研究［18］對(duì)100例UC患者采用CCE檢查，評(píng)估CCE診斷UC的準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示CCE診斷活動(dòng)性UC的敏感性和特異性分別為89%和75%，PPV和NPV分別為93%和65%。100例患者中4例因技術(shù)原因或CCE通過速度過慢退出研究，9例在8.5 h內(nèi)未排出CCE，需用結(jié)腸鏡取出，其余患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。該研究認(rèn)為，CCE雖是一項(xiàng)安全的評(píng)價(jià)UC黏膜愈合的手段，但目前仍不能替代傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查。此外，由于CCE可觀察小腸黏膜，推測(cè)其對(duì)鑒別CD和UC具有一定價(jià)值，但有效性仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

四、CCE的禁忌證和并發(fā)癥

消化道梗阻為CCE的絕對(duì)禁忌癥，動(dòng)力異常、已知或可疑小腸狹窄、妊娠、心臟起搏器或除顫器置入者、小腸憩室、Zenker憩室為CCE相對(duì)禁忌癥［19］。吞咽困難或無法自行吞服(如幼兒)的患者，必要時(shí)可借助胃鏡將CCE送入胃內(nèi)。有腹部手術(shù)史的患者存在腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，CCE檢查時(shí)需謹(jǐn)慎。心臟起搏器可干擾膠囊內(nèi)鏡導(dǎo)致圖像缺失，此類患者宜給予心電監(jiān)護(hù)［20，21］。

滯留是CCE常見并發(fā)癥，2005年國際膠囊內(nèi)鏡會(huì)議對(duì)膠囊內(nèi)鏡滯留定義為吞服2周內(nèi)未排出體外，其發(fā)生率為0.75% ～1%［22］。大部分發(fā)生膠囊滯留的患者無臨床癥狀，少部分可發(fā)生惡心、腹痛、嘔吐，嚴(yán)重者可發(fā)生腸梗阻、穿孔、誤入氣管等并發(fā)癥。盡管發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留的風(fēng)險(xiǎn)較低，但其可引起嚴(yán)重后果，必要時(shí)應(yīng)予藥物干預(yù)、外科手術(shù)或內(nèi)鏡取出［23，24］。詳細(xì)詢問病史、對(duì)患者嚴(yán)格篩選有助于降低膠囊內(nèi)鏡滯留的發(fā)生率。

五、CCE檢查后的處理

CCE檢查發(fā)現(xiàn)息肉的處理應(yīng)視具體情況而定。若發(fā)現(xiàn)＞6 mm息肉或3枚以上任意大小息肉，應(yīng)進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查并切除息肉。進(jìn)展期腺瘤在小息肉(6～9 mm)和大息肉(≥10 mm)中的發(fā)生率為7.9%和87.5%，此類患者在CCE檢查后復(fù)查結(jié)腸鏡并行鏡下息肉切除可使進(jìn)展期腺瘤發(fā)生率顯著下降［25～27］。微小息肉(≤5 mm)多為良性病變，40%的微小息肉為增生性而非腺瘤性，結(jié)腸鏡對(duì)此類病變敏感性較低，因此CCE發(fā)現(xiàn)微小息肉后不建議復(fù)查結(jié)腸鏡［8］。CCE通過消化道時(shí)，可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸以外消化道的病變，如Barrett食管、消化道潰瘍、上消化道或小腸腫瘤等，雖診斷此類疾病并非CCE檢查初衷，但一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)告知患者，爭(zhēng)取及早治療。

綜上所述，CCE由于具有非侵入性、NPV高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上尤其是結(jié)腸癌的篩查中具有一定應(yīng)用前景。如何提高CCE診斷的敏感性和特異性，以及CCE在非腫瘤性結(jié)腸病變中的診斷價(jià)值，仍需進(jìn)一步研究。

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