189例良性陣發(fā)性位置性眩暈患者手法復(fù)位治療

劉 洋，俞琳琳，李 原，趙建輝，劉劍鋒，王娜亞

（1.中日友好醫(yī)院 耳鼻咽喉科，北京 100029；2.北京煤炭總醫(yī)院 耳鼻咽喉科，北京 100028）

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種頭部運(yùn)動到某一特定位置時(shí)誘發(fā)短暫眩暈的外周前庭疾病。3個(gè)半規(guī)管均可受累，其中后半規(guī)管最常見，其次分別是水平半規(guī)管和上半規(guī)管。在臨床上可通過變位試驗(yàn)誘發(fā)出特異性的眼震而做出診斷，并且耳石復(fù)位治療已被許多學(xué)者證實(shí)有很好的療效。經(jīng)典的耳石復(fù)位治療主要為Epley管石復(fù)位法和Barbecue翻滾復(fù)位法。本文對我院耳鼻咽喉科門診近1年來BPPV患者的臨床療效進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

189例BPPV患者均為2011年7月～2012年7月中日友好醫(yī)院耳鼻咽喉科門診病例，經(jīng)過仔細(xì)詢問病史和變位試驗(yàn)檢查確診。其中男71例、女118例；年齡16～93歲，平均（53.9±14.3）歲。病程8h～13年。所有患者均于頭位或體位改變后出現(xiàn)眩暈，誘發(fā)姿勢多為起床、躺下、翻身或低頭仰頭，眩暈感為視物旋轉(zhuǎn)或閉眼自感旋轉(zhuǎn)，持續(xù)時(shí)間短，多為10多秒后癥狀消失。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2006年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會在貴陽制訂的BPPV診斷依據(jù)和療效評估標(biāo)準(zhǔn)確診BPPV[1]。

1.3 方法

1.3.1 Dix-Hallpike試驗(yàn)

患者坐在檢查床上，頭向一側(cè)偏轉(zhuǎn)45°，迅速躺下，躺下后頭懸垂30°，觀察30s或至眼震停止后，恢復(fù)至端坐位，然后進(jìn)行另一側(cè)的檢查。

1.3.2 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)

患者平臥，頭墊高30°，迅速向一側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，觀察眼震方向及強(qiáng)度，同法檢查另一側(cè)。

1.3.3 治療

189例患者根據(jù)受累半規(guī)管分別采用Epley管石復(fù)位法和Barbecue翻滾復(fù)位法進(jìn)行治療?？紤]為同側(cè)半規(guī)管受累的，先對主要受累半規(guī)管進(jìn)行復(fù)位治療，考慮為雙側(cè)半規(guī)管受累則進(jìn)行雙側(cè)管石復(fù)位治療。Epley管石復(fù)位法具體治療步驟如下：（1）患者坐位，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°，迅速將患者由坐位變成平臥位，頭向下垂30°；（2）患者頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90°；（3）患者頭部連同身體繼續(xù)向另一側(cè)轉(zhuǎn)90°；（4）患者緩慢坐起，頭略前傾，持續(xù)2min。Barbecue翻滾復(fù)位法具體治療步驟如下：患者自患側(cè)位向健側(cè)連續(xù)3個(gè)90°轉(zhuǎn)頭和翻身。一般經(jīng)過2～3次手法復(fù)位后患者眩暈癥狀基本可以改善，治療后囑患者盡量避免過度頭部運(yùn)動，3d內(nèi)睡眠時(shí)盡量向健側(cè)，1周后門診復(fù)查，若仍有眩暈可再根據(jù)變位檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)位，直到眩暈完全消失。

1.4 結(jié)果判定

按照中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會BPPV診斷依據(jù)和療效評估（2006年，貴陽）標(biāo)準(zhǔn)判定療效：（1）治愈：眩暈或位置性眼震完全消失；（2）有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；（3）無效：眩暈和位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為其他類型的BPPV。

表1 BPPV患者半規(guī)管受累的類型

表2 BPPV患者手法復(fù)位治愈情況n（%）

2 結(jié)果

2.1 189例患者半規(guī)管受累的類型

所有患者均經(jīng)變位試驗(yàn)檢查，表1示，后單側(cè)后半規(guī)管、單側(cè)水平半規(guī)管、單側(cè)上半規(guī)管BPPV患者分別為157例、24例和3例，同時(shí)性雙側(cè)后半規(guī)管BPPV患者3例（1.6%），同時(shí)性后半規(guī)管與上半規(guī)管BPPV患者1例（0.5%），同時(shí)性后半規(guī)管與水平半規(guī)管BPPV患者1例（0.5%）。

2.2 手法復(fù)位結(jié)果

所有患者根據(jù)受累半規(guī)管的不同采用了不同的復(fù)位方法，主要為Epley管石復(fù)位法和Barbecue翻滾復(fù)位法。手法復(fù)位治療后1周和觀察隨訪3個(gè)月后進(jìn)行療效評估，結(jié)果見表2。

3 討論

BPPV是一種在頭位改變時(shí)出現(xiàn)以短暫眩暈為主要表現(xiàn)的外周前庭性疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道BPPV約占所有眩暈癥的17%～20%[2]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病的發(fā)病機(jī)制可能是由于橢圓囊中脫落的耳石在頭位變動時(shí)引起半規(guī)管內(nèi)淋巴的振動造成兩側(cè)前庭神經(jīng)不對稱興奮而導(dǎo)致的前庭功能平衡失調(diào)。它可分為管結(jié)石癥和嵴頂結(jié)石癥。3種半規(guī)管均可發(fā)生，以此可分為后半規(guī)管、水平半規(guī)管、前半規(guī)管及2個(gè)或2個(gè)以上半規(guī)管同時(shí)受累的混合型BPPV共4種類型。因后半規(guī)管位置最低，脫落的耳石因重力的原因最容易掉落到后半規(guī)管中，所以后半規(guī)管BPPV最常見。

Dix-Hallpike試驗(yàn)和滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)分別用于檢查垂直半規(guī)管和水平半規(guī)管BPPV，其中Dix-Hallpike試驗(yàn)主要檢查BPPV患者的同側(cè)后半規(guī)管和對側(cè)前半規(guī)管。典型的后半規(guī)管BPPV表現(xiàn)為垂直向上扭轉(zhuǎn)的眼震，前半規(guī)管BPPV表現(xiàn)為垂直向下扭轉(zhuǎn)的眼震，而水平半規(guī)管BPPV的表現(xiàn)較為復(fù)雜：管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查時(shí)眼震方向?yàn)橄虻匦?，而嵴帽結(jié)石癥眼震方向?yàn)楸车匦浴?/p>

有文獻(xiàn)報(bào)道后半規(guī)管BPPV約占78%～96.5%，水平半規(guī)管BPPV占1.9%～16.4%[3]，Korres等[4]報(bào)道122例BPPV，其中后半規(guī)管占90.1%，水平半規(guī)管占8.2%，上半規(guī)管占1.6%。本文的資料顯示三者分別為83.1%、12.7%和1.6%，混合型BPPV不多見，臨床多表現(xiàn)為變位試驗(yàn)的多個(gè)檢查部位可誘發(fā)出不同的眼震，本文的資料顯示此類患者占2.6%。

后半規(guī)管BPPV主要采用Epley管石復(fù)位法治療，有文獻(xiàn)報(bào)道其有效率為30%～100%[2]，本文資料顯示，1周和3個(gè)月后隨訪總治愈率分別為89.8%和96.8%。水平半規(guī)管BPPV主要采用Barbecue翻滾復(fù)位法治療，文獻(xiàn)報(bào)道的治療成功率為85%，本文資料顯示1周和3個(gè)月后隨訪總治愈率分別為79.2和91.7%。上半規(guī)管的治療效果國外有文獻(xiàn)報(bào)道30例上半規(guī)管經(jīng)復(fù)位治療后成功率為96.7%[5]，本文資料顯示1周和3個(gè)月后隨訪總治愈率分別為66.7%和100%。

本研究的部分患者經(jīng)手法復(fù)位成功后仍有頭昏、頭沉、走路不穩(wěn)等癥狀，我們認(rèn)為原因可能有以下幾點(diǎn)：①脫落的耳石返回橢圓囊后改變了橢圓囊斑的敏感性，造成大腦對雙側(cè)前庭神經(jīng)沖動信號的重新糾正，有文獻(xiàn)報(bào)道[6]耳石返回橢圓囊后，橢圓囊的復(fù)合動作電位會增高或降低；②患者在治療前可能已有腦供血不足，而手法復(fù)位并不能緩解腦供血不足。

在本研究中我們總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)和注意事項(xiàng)：①正確的判斷受累半規(guī)管的類型對治療效果起到?jīng)Q定性的作用；②充分的醫(yī)患溝通能消除患者的緊張不安情緒：變位試驗(yàn)檢查和手法復(fù)位前均應(yīng)告知患者如出現(xiàn)眩暈是正?，F(xiàn)象，使患者有充分的思想準(zhǔn)備和理解；③在復(fù)位治療后囑患者靜坐休息5～10min，并最好有家屬看護(hù)，防止出現(xiàn)意外摔倒致傷；④對有頸椎病或高齡患者，變位試驗(yàn)檢查和手法復(fù)位并不是禁忌證，但動作及手法要盡量輕柔，尤其是在進(jìn)行變位試驗(yàn)檢查時(shí)不必刻意追求體位快速改變，而是在保證患者安全的前提下盡量快速。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會．良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)和療效評估（2006年，貴陽）[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42：163-164．

[2] Parnes LS，Agrawal SK，Atlas J．Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo （BPPV）[J]．CMAJ，2003，169：681-693．

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