地佐辛抑制開腹膽囊切除術牽拉反射的作用

劉慧芳，韓志強*，盧懷海

（1.內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，內蒙古呼和浩特010050；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050000）

·論 著·

地佐辛抑制開腹膽囊切除術牽拉反射的作用

劉慧芳1，韓志強1*，盧懷海2

（1.內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院麻醉科，內蒙古呼和浩特010050；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050000）

目的觀察地佐辛抑制開腹膽囊切除術內臟牽拉反射的效果。方法選擇連續(xù)性硬膜外麻醉下行膽囊切除術患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為地佐辛組（D組）和枸櫞酸芬太尼組（F組）各40例，2組患者均在切皮前30s內靜脈滴注地佐辛0.1mg/kg（D組）和芬太尼1～2μg/kg（F組），2組均面罩吸氧。觀察患者切皮前5min、切皮后5min、切皮后15min、牽拉膽囊時的心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），并行牽拉反射抑制效果評估，觀察患者惡心、嘔吐、疼痛等發(fā)生情況。結果與F組比較，D組能更好地維持HR、SBP、DBP平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在抑制膽囊牽拉反射方面，D組牽拉時無反應為34例，F(xiàn)組為26例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.0 5）。結論地佐辛與芬太尼在抑制膽囊牽拉反射方面都有較好的效果，但地佐辛在維持穩(wěn)定的循環(huán)功能、減少惡心發(fā)生率方面有優(yōu)勢。

膽囊切除術；地佐辛；麻醉，硬膜外

1 資料與方法

1．1 一般資料：選擇2012年1—5月?lián)衿谠谶B續(xù)硬膜外麻醉下行開腹膽囊切除術患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級，男性37例，女性43例，年齡18～50歲，體質量45～75kg。既往無心血管疾病、精神及神經疾病史，無手術麻醉史，脊柱無異常；手術中血流動力學不穩(wěn)定者及麻醉效果較差或阻滯不全者除外。術前心電圖、血常規(guī)、凝血4項未見異常。由同一組醫(yī)生行麻醉及膽囊切除術。隨機分為地佐辛組（D組）和芬太尼組（F組），每組40例。2組性別、年齡、ASA分級、體質量等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1．2 麻醉方法：術前禁食12h，禁飲6h，2組常規(guī)術前30min肌內注射阿托品0.5mg。入室監(jiān)測生命體征，建立靜脈通道，同時給予復方氯化鈉注射液300～500 mL擴容。均采用第9胸椎與第10胸椎間隙進行穿刺，向頭側置管3.5cm，試驗劑量給予1.6％利多卡因4 mL，待試驗劑量起效（約5 min）且無腰麻和局麻藥中毒征象后追加1.6％利多卡因10～12 mL。檢測麻醉平面及效果。常規(guī)面罩吸氧（氧流量2 L/min），切皮前均在30s內靜脈滴注藥物，D組靜脈滴注地佐辛0.1mg/kg，F(xiàn)組靜脈滴注芬太尼1～2μg/kg。

1．3 觀察指標：監(jiān)測心電圖、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度。分別記錄切皮前、切皮后5min、切皮后15min、牽拉膽囊時的HR、DBP、SBP。術中牽拉反射分為3級。0級，對牽拉腹膜及膽囊無反應；1級，牽拉膽囊時患者皺眉、呻吟，主訴惡心；2級，牽拉膽囊時患者表情痛苦、出汗、惡心、嘔吐，主訴疼痛、憋氣。

1．4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0軟件進行數據處理。計量資料以±s表示，采用重復測量設計資料的方差分析；計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 SBP、DBP、HR變化：D組較F組能更好的維持血流動力學平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2．2 牽拉反射療效：D組牽拉時無反應34例，F(xiàn)組26例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；D組牽拉膽囊時患者皺眉、呻吟，主訴惡心5例，F(xiàn)組10例；D組牽拉膽囊時患者表情痛苦、出汗、惡心、嘔吐，主訴疼痛、憋氣1例，F(xiàn)組4例。見表2。

表1 2組SBP、DBP、HR比較 （n＝40，±s）

表1 2組SBP、DBP、HR比較 （n＝40，±s）

*P＜0.05與F組比較（方差分析）SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；HR：heart rate

指標組別切皮前切皮后5min切皮后15min 牽拉膽囊時SBP D 109.52±3.63 112.13±4.02 111.42±3.56 115.90±4.67*60（mmHg）F 108.12±2.46 112.46±2.08 112.56±2.08 119.60±4.96 DBP D 68.55±2.71 68.72±3.68 69.05±2.17 70.14±3.06*（mmHg）F 68.09±3.13 69.06±2.11 69.33±3.45 73.09±2.15 HR D 78.20±5.80 78.80±2.80 79.40±2.00 81.00±5.90*（次/min）F 79.20±3.30 78.50±2.60 79.50±1.70 84.60±3.

表2 2組抑制牽拉反射效果比較 （n＝40，例數，％）

3 討 論

硬膜外麻醉下行膽囊切除術時，一般以T9～10為穿刺間隙，此穿刺間隙為中位硬膜外麻醉，麻醉后會抑制胸部交感神經功能，且膽囊、膽道部位迷走神經分布密集，給藥后迷走神經功能相對亢進，出現(xiàn)HR減慢、心輸出量減少進而導致血壓下降［1］。因此，為防止循環(huán)系統(tǒng)的劇烈波動，本組無一例外均在試驗劑量前予以阿托品及有效擴容，以防血壓下降，同時避免因血壓下降所致惡心嘔吐，影響試驗結果。地佐辛靜脈滴注15min內生效，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間4～6h。因此，欲使地佐辛充分發(fā)揮作用，需在牽拉膽囊前15min給藥方能達到預期效果。

硬膜外麻醉下行膽囊切除術時，常不能有效阻滯迷走神經而存在內臟牽拉反應，給患者帶來煩躁、上腹部不適，甚至惡心、嘔吐等不同程度的痛苦，嚴重者因牽拉反射所致迷走神經功能亢進出現(xiàn)心動過緩，甚至心搏驟停，給麻醉管理帶來一定風險。為此，臨床上常需用輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物來抑制不良反射。常用藥物有氟芬合劑、丙泊酚、咪達唑侖等，這些藥物在抑制牽拉反射方面的效果在臨床工作中已得到證實，但容易導致呼吸抑制、意識模糊和一些精神癥狀［2］。

芬太尼是人工合成的強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為μ阿片受體激動劑，常作為椎管內麻醉的輔助用藥，但其不良反應也不斷被報道，如呼吸抑制、減慢HR等。地佐辛為阿片受體的混合性激動拮抗藥，主要激動分布于大腦、腦干、脊髓的κ受體，產生脊髓鎮(zhèn)痛［3］，對μ受體只有部分激動作用，但對中樞μ受體有拮抗作用，此藥理特性使得其呼吸抑制小，治療劑量的地佐辛不產生明顯的呼吸抑制［4］。由于地佐辛對μ受體的特殊作用，一般不產生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐的發(fā)生率［5］。本研究也證實了這一點。本研究D組能有效抑制膽囊的牽拉反射，沒有出現(xiàn)呼吸抑制，同時地佐辛具有良好的鎮(zhèn)靜作用，但一般不會產生過度鎮(zhèn)靜［6－7］，鑒于此，未追加其他輔助藥如咪達唑侖等。

綜上所述，地佐辛抑制開腹膽囊切除術牽拉反射效果與芬太尼比較，惡心、嘔吐發(fā)生率低，呼吸抑制較小，作為連續(xù)硬膜外麻醉下行開腹膽囊切除術的輔助用藥值得推廣。

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（本文編輯：劉斯靜）

R614.24

A

1007-3205（2013）05-0589-02連續(xù)性硬膜外麻醉下行開腹膽囊切除術時，常難以避免出現(xiàn)膽囊牽拉反射，牽拉膽囊時患者會出現(xiàn)上腹部不適、惡心、嘔吐，給患者的身體和心理帶來不同程度痛苦，牽拉反射引起迷走神經興奮所致心律下降更給患者帶來一定風險。因此，臨床上常予以靜脈輔助藥物來預防或減少牽拉反射所帶來的痛苦與風險。地佐辛是新型強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其鎮(zhèn)痛作用強、臨床不良反應較少，用于抑制膽囊牽拉反射報道較少。為觀察地佐辛抑制開腹膽囊切除術牽拉反射的效果，選擇我院80例擇期椎管內麻醉下行開腹膽囊切除術的患者進行對比觀察，現(xiàn)報告如下。

2012－06－18；

2012－07－22

內蒙古衛(wèi)生廳醫(yī)療衛(wèi)生科研計劃項目（2010031）

劉慧芳（1982－），女，內蒙古察右中旗人，內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事臨床麻醉學研究。

*通訊作者。E-mail：Hzqfy＠163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.036