人工髖關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的臨床分析

毛 勇

（浙江省象山縣紅十字臺胞醫(yī)院骨科，浙江象山315700）

·論 著·

人工髖關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的臨床分析

毛 勇

（浙江省象山縣紅十字臺胞醫(yī)院骨科，浙江象山315700）

目的比較人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與空心螺釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的臨床療效。方法股骨頸骨折患者56例分為2組，關(guān)節(jié)置換組30例，接受人工髖關(guān)節(jié)置換治療，內(nèi)固定組26例，接受空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后隨訪10～15個月，分析2組患者的Harris評分、臨床療效和并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果關(guān)節(jié)置換組的Harris評分和優(yōu)良率均高于內(nèi)固定組（P＜0.05）。術(shù)后，關(guān)節(jié)置換組的髖關(guān)節(jié)活動范圍大于內(nèi)固定組（P＜0.05），但是疼痛評分小于內(nèi)固定組（P＜0.05）。結(jié)論相比較空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折具有更好的臨床效果。

股骨頸骨折；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；內(nèi)固定器

股骨頸骨折是由于骨質(zhì)疏松、老年人髖周肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍或遭受嚴重外傷所導致的股骨頸

斷裂。該疾病多發(fā)生于老年人，發(fā)病率女性高于男性。隨著人們生活質(zhì)量的提高，人口老齡化不斷加重，老年人骨質(zhì)疏松的發(fā)生率不斷增高，股骨頸骨折也成為一種極為常見的疾?。?－2］。目前，臨床多采用手術(shù)治療股骨頸骨折，并取得了良好的效果，但是在具體采用的手術(shù)方案方面，尚未達成一致。GardenⅢ和Ⅳ型股骨頸骨折出現(xiàn)了骨折的不同程度移位，較嚴重，術(shù)后常常發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血壞死等嚴重并發(fā)癥［3－5］，因此這2種類型的骨折，手術(shù)方式更存在爭議。我科采用人工髖關(guān)節(jié)置換和空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折56例，并獲得10～15個月的隨訪，比較了2種方法的臨床療效，想將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：選擇2007年1月—2012年5月在我院就診的股骨頸骨折患者56例，男性18例，女性38例，年齡58～71歲，平均64.2歲，左側(cè)24例，右側(cè)32例。所有患者均拍攝骨盆平片、側(cè)位片和股骨上端X線片，明確診斷。骨折7d內(nèi)行手術(shù)治療。根據(jù)Garden骨折移位分型，Ⅱ型10例，Ⅲ型骨折20例，Ⅳ型26例。并發(fā)糖尿病5例，心血管疾病23例?？刂苾?nèi)科疾病，排除手術(shù)禁忌證。所有患者隨機分為2組。關(guān)節(jié)置換組30例，GardenⅡ型5例，Ⅲ型骨折6例，Ⅳ型19例，接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；內(nèi)固定組26例，GardenⅡ型5例，Ⅲ型骨折14例，Ⅳ型7例，接受加壓空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1．2 手術(shù)方法：術(shù)前應(yīng)用藥物控制患者基礎(chǔ)疾病，保證患者對受手術(shù)的耐受性，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，進行常規(guī)術(shù)前準備。

內(nèi)固定組行空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，硬膜外麻醉后，患者取平臥位，雙下肢置于牽引床上，在C型臂X線機透視下，進行閉合復位，復位效果滿意后，準備3枚導針，進針點位于大粗隆下方，保證3枚導針穿進股骨頸后呈穩(wěn)固的三角形排列，準確測量進針的深度以確定下一步操作中鉆孔深度。選擇合適的空心螺釘將導針套入，擰入股骨頭，術(shù)中注意，螺釘擰入后最后應(yīng)保持螺釘末端距離股骨頭軟骨面0.5 cm左右，去除導針后，再次消毒并逐層縫合切口。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染1d，并做關(guān)節(jié)功能康復訓練，術(shù)后隨訪10～15個月。

關(guān)節(jié)置換，全髖組選擇硬膜外麻醉，患者取仰臥位。暴露患者的股骨大粗隆部位，手術(shù)選擇后外側(cè)入路，在大粗隆頂端2 cm處，與股骨長軸方向呈45°切開皮膚、皮下筋膜肌肉等組織，切除后方關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭暴露髖臼，注意徹底清理髖臼內(nèi)的殘留骨質(zhì)以及軟組織，放入非骨水泥型金屬臼杯，并擰入螺釘，將假體臼牢固固定于骨質(zhì)髖臼上。根據(jù)取出的股骨頭選擇合適的假體。注意截骨平面應(yīng)稍微向前傾斜，可以20°左右的傾斜角為宜。擴大髓腔，并打入假體。注意假體與截骨面長軸的位置關(guān)系。術(shù)中損壞的臀中肌、闊筋膜張肌及髖關(guān)節(jié)后方肌群應(yīng)在術(shù)中積極修補，以免出現(xiàn)術(shù)后髖外展無力。放置引流，閉合切口。

1．3 觀察指標：術(shù)后隨訪10～15個月，評估患者關(guān)節(jié)功能的恢復情況，包括髖關(guān)節(jié)的活動范圍、患者的Harris評分以及疼痛情況（VAS法）。應(yīng)用Harris定義的評分系統(tǒng)，進行臨床療效評估。Harris評分，優(yōu)（＞90分），良（＞80～90分），中（＞70～80分），差（≤70分）。

1．4 統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

關(guān)節(jié)置換組Harris評分顯著高于內(nèi)固定組（P＜0.05）。根據(jù)評分計算2組的優(yōu)良率，關(guān)節(jié)置換組優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

關(guān)節(jié)置換組和內(nèi)固定組的髖關(guān)節(jié)活動范圍分別為（179.8±12.3）°和（119.4±14.5）°，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。關(guān)節(jié)置換組VAS為（2.5±0.8）分，顯著低于內(nèi)固定組（3.9±0.7）分（P＜0.05）。

表1 2組Harris評分及優(yōu)良率比較 （例數(shù)）

3 討 論

患有股骨頸骨折的患者多數(shù)年齡較大，并且伴有心腦血管、呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病。骨折引起活動受限導致患者長期臥床，容易引起肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。股骨頸骨折后局部血運遭到破壞，發(fā)生股骨頭缺血性壞死的概率高，因為缺乏有效的血運和營養(yǎng)，該處骨折不愈合的概率高達40％［6－8］。因而，目前多主張進行積極的手術(shù)治療，手術(shù)方案主要有骨折復位內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)置換后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復良好，Harris評分及髖關(guān)節(jié)的活動范圍均大于接受傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定的患者，而疼痛程度則更低。關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療老年股骨頸骨折中具有其獨特的優(yōu)點。骨折后接受髖關(guān)節(jié)置換使老年患者無需長期臥床，從而降低了多種并發(fā)癥的發(fā)生率，能夠解決股骨頸骨折后發(fā)生不愈合、股骨頭缺血性壞死等問題。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的另一個優(yōu)點是術(shù)后疼痛較輕，功能恢復快，患者很快就能下地活動，生活質(zhì)量獲得較大提高。老年患者就診時往往已經(jīng)伴有許多慢性疾病，術(shù)前應(yīng)控制好基礎(chǔ)疾病。術(shù)后疼痛減輕，也有利于伴發(fā)疾病的治療和恢復。

盡管傳統(tǒng)的空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后，患者功能恢復情況不及關(guān)節(jié)置換，但仍有其優(yōu)點。內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用導針控制進針方向，操作方便，多次進針和調(diào)整對患者骨質(zhì)影響較小，導針一旦置入，擰入空心釘非常方便；經(jīng)過特殊設(shè)計，空心釘?shù)穆菁y具有自加壓功能，打釘時使螺釘在股骨頭和股骨頸內(nèi)呈穩(wěn)定的三角形排列，應(yīng)力分布均勻，有利于骨折愈合，并有效的防止旋轉(zhuǎn)的發(fā)生；另外，空心釘為中空設(shè)計，對股骨頭內(nèi)本身有減壓作用，能夠一定程度上減低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，同時，螺紋本身較薄，體積和占位相應(yīng)減小，對股骨頸的損傷??；螺釘內(nèi)固定操作較簡單，學習曲線短，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，使骨折局部血供免遭再次損傷。因而，對于基層醫(yī)院，或者高齡患者，尤其是伴有嚴重基礎(chǔ)疾病者，空心螺釘內(nèi)固定不失為一種良好的選擇［9－11］。

綜上所述，與傳統(tǒng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)相比較，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在治療股骨頸骨折中具有良好的臨床效果。特別是伴發(fā)基礎(chǔ)疾病的老年患者，髖關(guān)節(jié)置換能夠減少手術(shù)對機體的打擊，更有效地促進髖關(guān)節(jié)功能恢復，顯著降低患者的疼痛，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）05-0582-03

2012－08－06；

2012－09－13

毛勇（1977－），男，浙江象山人，浙江省象山縣紅十字臺胞醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.033