老年大型非心臟手術(shù)患者術(shù)中失血輸血與術(shù)后病死率關(guān)系的研究

張秀金，魏素霞，周連亞*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護理部，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胸外科，河北石家莊050000）

·論 著·

老年大型非心臟手術(shù)患者術(shù)中失血輸血與術(shù)后病死率關(guān)系的研究

張秀金1，魏素霞2，周連亞2*

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護理部，河北石家莊050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胸外科，河北石家莊050000）

目的貧血及術(shù)中失血在老年患者中較為常見，本研究旨在探討術(shù)中輸血是否可以減少術(shù)后死亡風(fēng)險。方法對2008年1月—2011年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受大型非心臟手術(shù)年齡≥65歲患者6 032例采集數(shù)據(jù)進行回顧性分析，比較接受術(shù)中輸血與無術(shù)中輸血患者術(shù)后30d病死率。結(jié)果術(shù)前紅細胞壓積＜24.0％患者術(shù)中輸血病死率明顯低于未輸血患者（1.34％vs 4.50％，P＜0.05）；術(shù)前紅細胞壓積24.0％～＜30.0％患者術(shù)中失血病死率亦明顯低于未輸血患者（0.64％vs 3.24％，P＜0.05）。術(shù)中出血＜500mL時，術(shù)中輸血患者術(shù)后30d病死率與術(shù)中未輸血患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.75％vs 0.77％，P＞0.05）；但術(shù)中失血500～＜1 000mL時，術(shù)中輸血患者術(shù)后30d病死率明顯低于術(shù)中未輸血患者（0.39％vs 1.33％，P＜0.05）。結(jié)論術(shù)前紅細胞壓積＜30.0％及術(shù)中大失血（500～＜1 000mL）患者術(shù)中輸血可明顯降低病死率；但術(shù)中失血＜500mL、術(shù)前紅細胞壓積≥30.0％患者輸血與術(shù)后30d病死率無關(guān)。

失血，手術(shù)；輸血；血細胞比容

輸血是治療因創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)等情況而導(dǎo)致血液丟失的傷病者的重要搶救手段和治療措施，其中手術(shù)是導(dǎo)致急性血液丟失的主要原因［1］。對于即將接受手術(shù)的患者來說，貧血和失血均為常見的死亡危險因素［2］。已有研究［3］表明對于重癥患者紅細胞壓積處于一定水平時，輸血有一定臨床意義。但對于外科術(shù)中輸血的相關(guān)研究較少，且僅為小樣本研究或案例報道，并不能證實術(shù)中輸血的意義。事實上各種小樣本研究報道術(shù)中輸血對于患者的預(yù)后或為無效［4］，或為負面效應(yīng)［5－6］。因生理儲備功能較差，失血與貧血對于接受手術(shù)的老年患者影響尤甚，特別是心血管疾患高發(fā)病例，所以臨床醫(yī)生更傾向于給高齡患者術(shù)中輸血。目前我國沒有相關(guān)政策出臺指導(dǎo)臨床醫(yī)師術(shù)中輸血，導(dǎo)致輸血指征混亂，多為經(jīng)驗性輸血。迫切需要大樣本研究來指導(dǎo)臨床術(shù)中輸血。為此，本文對在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受大型非心臟手術(shù)年齡≥65歲6 032例患者采集數(shù)據(jù)進行回顧性分析，以探討術(shù)中輸血與術(shù)后30d病死率的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 一般資料：選擇2008年1月—2011年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受大型非心臟手術(shù)年齡≥65歲6 032例患者采集數(shù)據(jù)進行回顧性分析，男性3 257例，女性2 775例，年齡65～93歲，平均73.1歲。均為采取全身或硬膜外麻醉的手術(shù)患者，來自8個臨床科室（普通外科，血管外科，泌尿外科，胸外科，神經(jīng)外科，耳鼻咽喉科，骨科，腫瘤外科）。

1．2 研究方法：根據(jù)患者是否接受術(shù)中輸血（紅細胞或全血）分為輸血組和未輸血組。按照術(shù)前紅細胞壓積（hematocrit，HCT）水平將患者HCT分為＜24.0％、24.0％～＜30.0％、30.0％～＜37.0％、37.0％～＜54.0％。依照手術(shù)記錄將患者失血分為＜500mL、500～＜1 000mL、≥1 000mL。分別比較術(shù)前不同HCT水平、術(shù)中不同失血量患者接受輸血與否與術(shù)后30d病死率的關(guān)系。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究中共死亡97例（1.61％）。術(shù)前HCT＜24.0％患者術(shù)中輸血病死率明顯低于未輸血患者

（P＜0.05）；術(shù)前HCT≥24.0％～＜30％患者術(shù)中輸血病死率亦明顯低于未輸血患者（P＜0.05）；術(shù)前HCT≥30.0％患者術(shù)中輸血并不能降低術(shù)后30d病死率。見表1。

表1 術(shù)前不同HCT水平患者接受輸血與否與病死率的關(guān)系 （％，例數(shù)）

術(shù)中失血＜500mL時，術(shù)中輸血患者術(shù)后30d病死率與術(shù)中未輸血患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)中血500～＜1 000mL時，輸血可以明顯降低術(shù)后30d病死率（P＜0.05）；但術(shù)中失血≥1 000mL時，因所有患者均接受輸血，所以缺乏對照組，無法比較術(shù)后30d病死率。見表2。

表2 術(shù)中不同失血量患者接受輸血與否與病死率的關(guān)系 （％，例數(shù)）

3 討 論

隨著臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，對血液的需求亦日益增多，血液安全問題愈顯突出。世界衛(wèi)生組織在新世紀初提出了安全血液戰(zhàn)略，其中之一是科學(xué)合理臨床用血，減少血液及血液制品不合理使用［7］。盡管術(shù)前貧血和手術(shù)失血已被證實與接受非心臟大型手術(shù)患者的病死率有確切關(guān)系，但對術(shù)中輸血糾正貧血及術(shù)中失血是否可降低術(shù)后病死率尚缺乏大樣本研究證實。本研究結(jié)果表明，術(shù)前HCT＜30.0％及術(shù)中失血500～＜1 000mL時，輸血可降低術(shù)后30d病死率；當術(shù)前HCT≥30.0％或術(shù)中失血＜500mL時，輸血并不能降低術(shù)后30d病死率。輸血主要是補充由于各種原因造成的血液不足，可有效且迅速地糾正患者缺血的狀況，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可缺少的治療手段。但輸血可引起不良反應(yīng)。近年由于血型免疫學(xué)和血庫檢驗技術(shù)的發(fā)展，輸血反應(yīng)已經(jīng)大為減少，但仍時有發(fā)生，有時甚至非常嚴重，帶來一定的危險性效應(yīng)，如發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、循環(huán)超負荷、感染傳染病等［8］。因此，患者如果僅是輕度貧血或術(shù)中少量失血，輸血的負面效應(yīng)可能會比其益處更加突出，如本研究中HCT≥30.0％或術(shù)中出血＜500mL接受術(shù)中輸血患者術(shù)后30d病死率增高即可證明這一點。有研究證實心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期輸血會增加術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率［5－6］。輸血也可引起急性肺損傷，且發(fā)病急，病死率約為5％［9］。

目前我國尚未出臺相關(guān)政策指導(dǎo)臨床醫(yī)師術(shù)中輸血，導(dǎo)致輸血指征混亂，多為經(jīng)驗性輸血。本研究證實術(shù)前HCT≥30.0％或術(shù)中失血＜500mL時，并不需要輸血，輸血不僅增加治療的成本和患者的經(jīng)濟負擔(dān)，且可能對患者的預(yù)后有不利影響。

當然本研究也有不足之處。第一，所輸?shù)募t細胞或全血本身的質(zhì)量未納入研究范圍。第二，本研究為回顧性研究，輸血并不具有隨機性，對于病情較為嚴重的患者，臨床醫(yī)師可能更傾向于輸血治療，這對研究結(jié)果均有一定的影響。第三，所選病種涵蓋范圍較廣，故對比性較差，而若限制病種，嚴格入組條件，樣本量就會減少。

綜上所述，當術(shù)前HCT＜30.0％或術(shù)中失血500～＜1 000mL時，術(shù)中輸血可以明顯降低術(shù)后30d病死率；但術(shù)前HCT≥30％或術(shù)中失血＜500mL時，術(shù)中輸血的臨床意義不大。

［1］李佳岑，劉進.49117名小兒手術(shù)患者圍術(shù)期輸血回顧分析［J］.中國輸血雜志，2012，25（1）：24－26.

［2］WUWC，SCHIFFTNER TL，HENDERSONWG，etal.Preoperative hematocrit levels and postoperative outcomes in older patients undergoing noncardiac surgery［J］.JAMA，2007，297（22）：2481－2488.

［3］WUWC，RATHORE SS，WANG Y，et al.Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2001，345（17）：1230－1236.

［4］WAGGONER JR 3RD，WASS CT，POLIS TZ，et al.The effect of changing transfusion practice on rates of perioperative stroke and myocardial infarction in patients undergoing carotid endarterectomy：a retrospective analysis of 1114 Mayo Clinic patients.Mayo Perioperative OutcomesGroup［J］.Mayo Clin Proc，2001，76（4）：376－383.

［5］SCOTT BH，SEIFERT FC，GRIMSON R.Blood transfusion is associated with increased resource utilisation，morbidity and mortality in cardiac surgery［J］.Ann Card Anaesth，2008，11（1）：15－19.

［6］MURPHY GJ，REEVES BC，ROGERS CA，et al.Increased mortality，postoperative morbidity，and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery［J］.Circulation，2007，116（22）：2544－2552.

［7］潘小良，宋朝暉.臨床輸血管理薄弱環(huán)節(jié)及對策［J］.中國醫(yī)院雜志，2012，16（4）：46－47.

［8］邱威，黃玉香.輸血不良反應(yīng)8532例情況分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（1）：62.

［9］林鳳茹，王藏海.輸血相關(guān)性急性肺損傷［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，22（4）：243－244.

（本文編輯：劉斯靜）

R457.1

B

1007-3205（2013）05-0574-03

2013－02－25；

2013－03－19

張秀金（1959－），女，河北承德人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院副主任護師，從事護理管理工作。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.029