顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后超早期顱骨修補的臨床研究

王艷州，劉永昌，梁 新，曹栓柱，姜紅升

（河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)外四科，河北滄州061000）

·論 著·

顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后超早期顱骨修補的臨床研究

王艷州，劉永昌，梁 新，曹栓柱，姜紅升

（河北省滄州市中心醫(yī)院神經(jīng)外四科，河北滄州061000）

目的探討顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損超早期（4～6周）手術(shù)修補的臨床效果。方法選擇2008年1月—2011年2月創(chuàng)傷后顱骨缺損手術(shù)修補患者60例。將所有患者根據(jù)顱腦損傷術(shù)后顱骨修補的時間分為2組，超早期（4～6周）組28例、常規(guī)組（3～6個月）32例。顱腦損傷后1年比較2組患者的生存質(zhì)量。結(jié)果顱腦損傷后1年2組格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）和遠期卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分均顯著提高，與去骨瓣減壓術(shù)后2周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且超早期組優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。超早期組神經(jīng)功能改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)組。2組顱骨修補術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)患者超早期（4～6周）顱骨修補能顯著改善患者的預(yù)后，臨床上是安全可行的。

顱腦損傷；減壓術(shù)，外科；再手術(shù)

1 資料與方法

1．1 一般資料：選擇2008年1月—2011年2月在我院神經(jīng)外科住院治療的創(chuàng)傷后顱骨缺損手術(shù)修補患者60例，男性37例，女性23例，年齡17～62歲，平均（42.5±15.7）歲。缺損原因為外傷性顱內(nèi)血腫減壓術(shù)后16例，顱骨粉碎性骨折術(shù)后19例，高血壓腦出血減壓術(shù)25例。缺損面積3cm×4cm～13cm×18cm。排除切口愈合差或發(fā)生感染者、其他嚴重原發(fā)疾病、嚴重原發(fā)精神障礙疾病及明顯不合作病例。所有患者均經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頭顱CT診斷明確，均合并程度不等的神經(jīng)功能障礙。所有患者術(shù)前顱內(nèi)壓均不高，腦組織無膨出，無顱內(nèi)外感染。

1．2 方法

1．2．1 分組方法：將所有患者根據(jù)顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后顱骨修補的時間分為2組。超早期組（去骨瓣減壓術(shù)后4～6周）28例，男性17例，女性11例；年齡17.2～62.6歲，平均（42.2±16.0）歲；顱腦損傷情況，入院格拉斯哥昏迷評分（6.3±1.5）分，損傷嚴重程度評分（27.2±8.5）分；缺損面積為3cm×4cm～13cm×18cm。常規(guī)組（去骨瓣減壓術(shù)后3～6個月）32例，男性20例，女性12例；年齡17.4～62.5歲，平均（42.6±15.8）歲；顱腦損傷情況，入院格拉斯哥昏迷評分（5.9±1.4）分，損傷嚴重程度評分（25.8±7.9）分；缺損面積3cm×4cm～13cm×18cm。2組性別、年齡、顱腦損傷情況、顱骨缺損面積等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1．2．2 手術(shù)方法：2組顱骨修補均采用鈦網(wǎng)覆蓋法。根據(jù)患者年齡及全身狀況給予局麻或全麻。沿原手術(shù)切口或按骨窗大小自后向前、自上向下鈍、銳性游離肌皮瓣，顯露骨窗四緣顱骨。分離頭皮時勿損傷深面的硬腦膜，術(shù)中皮瓣厚度要適中，盡量在帽狀腱膜下分離，皮瓣基蒂部血液供應(yīng)應(yīng)充分。缺損區(qū)中央的硬腦膜絲線懸吊數(shù)針固定于鈦網(wǎng)表面。放置皮下引流管，創(chuàng)面止血后分層縫合切口。術(shù)后頭皮加壓包扎固定，以免術(shù)后皮下積液的發(fā)生。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT，術(shù)后第2天拔除引流管［2－3］。術(shù)后常規(guī)給予止血、抗生素預(yù)防感染等治療。

1．3 觀察指標：比較2組修補術(shù)后顱內(nèi)感染、皮下積液、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。2組均在顱腦損傷后1年采用格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）和遠期卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分進行生活質(zhì)量評估，并與顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后2周進行比較，評價2組長期預(yù)后。

1．4 評分標準：①GOS標準如下。1分，死亡；2分，植物狀態(tài)；3分，嚴重殘疾；4分，中度殘疾；5分，恢復(fù)良好［4］。②KPS評分標準如下。100分為正常，無任何病癥；90分為可以正常活動，僅有輕微的病癥；80分為可以正常活動，但略感吃力；70分為生活可以自理，但不能正常工作；60分為偶爾需要幫助，但生活大部分能夠自理；50分為經(jīng)常需要幫助和護理；40分為絕大部分日常生活需要幫助和護理；30分為臥床不起，需住院治療，但無生命危險；20分為病情嚴重，必須住院治療；10分為病情危重，隨時有生命危險；0分為死亡［5］。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 COS和KPS評分：顱腦損傷后1年2組GOS和KPS評分均較損傷時顯著提高，與顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后2周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且超早期組優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組COS和KPS評分比較 ±s，分）

表1 2組COS和KPS評分比較 ±s，分）

*P＜0.05與去骨瓣減壓術(shù)后2周比較（t檢驗）GOS：Glasgow outcome scale；KPS：Karnofsky performance status

組別例數(shù)KPS GOS去骨瓣減壓術(shù)后2周顱腦損傷后1年評分去骨瓣減壓術(shù)后2周顱腦損傷后1年超早期組28 3.1±0.5 4.8±1.3*41.5±9.8 74.2±18.4*常規(guī)組 32 3.2±0.6 3.7±0.8*42.3±9.5 60.5±20.1*χ2＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05 0.704 3.880 0.320 3.756 P

2．2 神經(jīng)功能改善情況：超早期組神經(jīng)功能改善24例（85.71％），常規(guī)組神經(jīng)功能改善18例（56.24％），表現(xiàn)為肌張力下降，認知功能、語言功能不同程度的好轉(zhuǎn)。超早期組神經(jīng)功能改善情況明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.850，P＜0.05）。

2．3 修補術(shù)后并發(fā)癥：手術(shù)均順利，術(shù)后24h拔除頭部引流管。2組術(shù)后顱內(nèi)感染、皮下積液、頭皮壞死及顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組修補術(shù)后并發(fā)癥比較 （例數(shù)，％）

3 討 論

顱骨缺損修補術(shù)是神經(jīng)外科常見的手術(shù)。對于顱腦創(chuàng)傷或高血壓性腦出血去骨瓣減壓術(shù)后遺留顱骨缺損，早期行顱骨修補術(shù)可更好地改善患者神經(jīng)功能。正常情況下顱骨與大腦表面之間存在蛛網(wǎng)膜下腔，當顱骨缺損時，硬腦膜與皮瓣、大腦皮質(zhì)間形成瘢痕組織，缺損局部的蛛網(wǎng)膜下腔消失，影響腦脊液的回流，缺損越大越嚴重，是引起慢性腦積水和加重腦積水的因素。因此，顱骨修補手術(shù)不僅對提供保護、恢復(fù)神經(jīng)功能有明顯的作用，對顱骨缺損綜合征的改善亦有明顯作用。有研究［6］指出，除外傷術(shù)后有局部感染外，外傷性顱骨缺損都應(yīng)在原切口愈合，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，減壓窗凹陷，傷情已趨穩(wěn)定之后盡早手術(shù)，這不僅能盡早解除顱骨缺損帶來的精神負擔和改善嚴重的自覺癥狀，而且可以終止或逆轉(zhuǎn)顱骨缺損而造成的繼發(fā)性腦損害，改善神經(jīng)功能，從而提高患者生活質(zhì)量。既往的經(jīng)驗多認為于手術(shù)后3～6個月進行修補為宜，既可減少手術(shù)后的感染率又使患者有一個相對長的恢復(fù)期［7－8］。有研究［2］顯示，顱骨缺損3個月內(nèi)早期甚至超早期顱骨修補治療，顱骨修補的手術(shù)時間逐漸縮短，但至今還沒有統(tǒng)一的修補時機標準。

本研究結(jié)果顯示，顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后超早期（4～6周）顱骨修補組較常規(guī)組可明顯改善患者的生活質(zhì)量；2組術(shù)后顱內(nèi)感染、皮下積液、頭皮壞死及顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意

義（P＞0.05）。

顱骨修補手術(shù)不僅對提供保護、恢復(fù)神經(jīng)功能有明顯的作用，對顱骨缺損綜合征的改善亦有明顯作用［9］。對于早期行顱骨修補的患者，在接受顱骨修補術(shù)前必須排除顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)占位、腦腫脹等情況。術(shù)后手術(shù)切口一旦感染，因有植入物，會難以愈合，惟有重新取出鈦板，切除感染頭皮后方能愈合。因此，出院時一定要對患者做好健康教育，盡量避免各種原因引起的頭皮感染［10］。

［1］侯曉峰，張春陽，孫建營，等.顱骨修補手術(shù)時機的選擇與手術(shù)技巧［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（8）：847－849.

［2］辛振學(xué)，徐兆冰，郭玉臣，等.閉合性顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱骨缺損手術(shù)修補時機的探討［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（7）：729－731.

［3］蔣永順.顱腦損傷大骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨修補20例臨床體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（31）：121－122.

［4］婁偉宏，郭洪彬，陳晉.去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損早期修補臨床分析［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2011，23（4）：446－447.

［5］鄧仲存，趙長安.去骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨修補術(shù)對患者預(yù)后的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（17）：27－28.

［6］刁新峰.顱骨缺損修補術(shù)80例臨床總結(jié)［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（3）：97.

［7］江云輝，張獻科.去骨瓣減壓術(shù)后超早期顱骨修補的臨床分析［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（18）：40.

［8］馮金周，陳英.自體顱骨早期修補顱骨缺損35例［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（4）：236－237.

［9］孔世奇，吳建梁，范振增，等.超早期皮下保存自體骨瓣顱骨成形術(shù)治療體會［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，28（6）：445－446.

［10］彭遠強，溫寶泉，曾勝田，等.外傷性顱骨缺損修補術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（2）：40－41.

（本文編輯：劉斯靜）

R651.15

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1007-3205（2013）05-0570-03顱骨缺損是康復(fù)期患者常見的問題，多見于腦出血或腦外傷術(shù)后，是急性期手術(shù)時挽救生命的一種減壓措施。較大面積的顱骨缺損不僅影響容貌，而且會引起一系列臨床癥狀，影響患者的正常生活［1］。行顱骨修補術(shù)可恢復(fù)顱腔的生理完整性，能更好地改善患者的神經(jīng)功能。為進一步了解閉合性顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱骨缺損手術(shù)修補時機的選擇，我院對60例顱腦創(chuàng)傷術(shù)后顱骨缺損患者進行回顧性研究，觀察顱腦創(chuàng)傷術(shù)后早期顱骨修補術(shù)對患者長期預(yù)后的影響。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

2012－06－29；

2013－03－15

王艷州（1967－），男，河北滄州人，河北省滄州市中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事神經(jīng)外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.027