針刺治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙臨床分析

易建濱

（浙江省開化縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江衢州324300）

·論 著·

針刺治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙臨床分析

易建濱

（浙江省開化縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江衢州324300）

目的觀察針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的臨床療效。方法將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后吞咽障礙患者120例隨機分入試驗組和康復(fù)組，每組60例，康復(fù)組進行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，試驗組在此基礎(chǔ)上進行針刺治療。結(jié)果試驗組吞咽X線電視視透檢查評分和飲水試驗分級改善情況顯著優(yōu)于康復(fù)組（P＜0.05）；治療總有效率93.3％，顯著高于對照組的75.5％（P＜0.01）。結(jié)論針刺聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善腦卒中患者吞咽功能，療效確切。

腦血管意外；吞咽障礙；針刺療法

吞咽功能障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，急性期內(nèi)29％～64％患者可能會發(fā)生不同程度的吞咽障礙，并導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息、脫水等嚴(yán)重后果［1－2］。選擇簡單而有效的治療方法，促進腦卒中患者的康復(fù)和獨立生活自理能力的恢復(fù)，對解決腦卒中后吞咽障礙具有重要意義。我院將針灸學(xué)理論與現(xiàn)代康復(fù)知識相結(jié)合，采用針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙，取得理想療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：2005年5月—2012年2月我院住院的急性腦卒中合并吞咽障礙患者120例。所選病例均經(jīng)患者及其家屬知情同意，臨床癥狀符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的“各類腦血管病診斷要點”標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；非腦梗死所致的吞咽障礙；咽喉部局部病變。按就診順序編碼，隨機分組設(shè)計，將入選病例分為試驗組和康復(fù)組，每組60例。2組臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組臨床資料比較 （n＝60，±s）

表1 2組臨床資料比較 （n＝60，±s）

組別性別（例數(shù)）卒中發(fā)病（例數(shù)）次以上試驗組男女年齡（歲）病程（d）1次2 37 23 61.0±6.5 12.5±8.3 53 7康復(fù)組39 21 59.2±7.3 13.8±5.5 51 9

1．2 治療方法

1．2．1 康復(fù)訓(xùn)練：2組均接受臨床基礎(chǔ)治療，卒中生命體征平穩(wěn)48h后，酌情安排患者接受吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練，主要包括吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練。①吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練，指導(dǎo)患者做舌伸縮、左右擺動及舌背抬高運動，5～10min/次，3次/d；面頰、唇、咀嚼肌訓(xùn)練，囑患者練習(xí)吹氣、縮唇、微笑等動作，發(fā)“a”、“f”等音節(jié)，促進唇部運動；吞咽空氣練習(xí)，用手捏住患者患側(cè)口角，患者口中含氣，反復(fù)多次進行咀嚼咽下練習(xí)［4－5］。②攝食訓(xùn)練，囑患者進食時取軀干上抬30°仰臥位，頭部前屈，餐后反復(fù)進行空吞咽動作8～10次，誘發(fā)吞咽反射，使食物完全吞咽，防止誤吸進入氣管［6］。

1．2．2 針刺治療：試驗組在接受康復(fù)訓(xùn)練的同時，另外接受針刺治療方案。選取穴位內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)?；颊呷《俗换蚋┳?，由雙側(cè)三陰交進針，直刺1.0～1.5寸，行提插補法1min；內(nèi)關(guān)行提插捻轉(zhuǎn)瀉法1min；人中穴行雀啄手法，以眼球濕潤或流淚為度；風(fēng)池（雙）、完骨（雙）、翳風(fēng)穴進針向喉結(jié)，震顫徐入2.0～2.5寸，施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法1min，刺激量以咽喉局部出現(xiàn)酸麻脹感為度。針刺治療1次/d。治療15d為1個療程，2組均連續(xù)治療2個療程。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 吞咽X線電視透視檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）：X線透視條件下，讓患者吞咽造影劑，進行VFSS評分。0分，重度吞咽障礙；2～3分，中度吞咽障礙；4～9分，輕度吞咽障礙；10

分，正常。

1．3．2 洼田飲水試驗：取端坐位，讓患者飲溫水30mL，觀察記錄患者飲水情況。正常，5s內(nèi)完成；1級，飲水時間＞5s或超過2次；2級，1次飲水完成有嗆咳；3級，超過2次完成有嗆咳；4級，多次嗆咳且不能完成。

1．3．3 并發(fā)癥：記錄患者治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥、不良反應(yīng)情況。

1．4 療效評定：治愈，吞咽障礙消失，飲水試驗評定正常；顯效，吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定提高2級以上；有效，吞咽障礙改善，飲水試驗評定提高1級；無效，吞咽障礙，飲水試驗評定無改善。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 VFSS評分與洼田飲水試驗分級：2組治療后，VFSS評分和飲水試驗分級較治療前均明顯改善（P＜0.01）；與康復(fù)組比較，試驗組改善情況更為明顯（P＜0.05）。提示試驗組對提高腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能療效優(yōu)于康復(fù)組。見表2。

2．2 療效比較：試驗組總有效率明顯高于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7.53，P＜0.01）。見表3。

表2 2組治療前后VFSS評分及洼田飲水試驗分級比較 （n＝60，±s）

表2 2組治療前后VFSS評分及洼田飲水試驗分級比較 （n＝60，±s）

*P＜0.01與治療前比較 ＃P＜0.05與康復(fù)組比較（t檢驗）

組別VFSS評分（分）洼田飲水試驗（級）治療前治療后試驗組2.00±1.22 6.84±2.85*＃3.16±0.72 1.10±1.13*＃治療前治療后康復(fù)組2.36±1.40 5.51±2.90*3.14±0.60 1.62±1.20*

表3 2組療效比較 （n＝60，例數(shù)，％）

2．3 并發(fā)癥及不良反應(yīng)：隨訪復(fù)查結(jié)果顯示，除試驗組2例患者頭皮針刺處由于按壓時間不足發(fā)生皮下瘀血外，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

吞咽障礙是腦卒中重要的并發(fā)癥之一，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“中風(fēng)”、“喑痱”等范疇［7］。其主要表現(xiàn)為隨意性舌運動開始時間延遲與吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性降低，具體如舌肌癱瘓、唇及面肌功能障礙等。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有重組能力或可塑性，如神經(jīng)元未完全受損，其軸突、樹突與突觸仍可發(fā)芽、再生，殘留部分通過功能重組可起到代償作用［8］。因此，對腦卒中后吞咽障礙患者采取有針對性的功能恢復(fù)性訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練，可以有效提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立起新的運動投射區(qū)，形成新的傳導(dǎo)通路，進而加速受損肌肉運動功能的恢復(fù)，改善吞咽功能［9－10］。本文康復(fù)組接受康復(fù)訓(xùn)練后，吞咽功能即得到明顯改善，治療總有效率達(dá)到75.0％（45/60）。但吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練也存在一些局限性，表現(xiàn)為病情嚴(yán)重的、認(rèn)知障礙的、精神情緒障礙者無法主動配合做吞咽器官的訓(xùn)練運動；部分患者在康復(fù)練習(xí)過程中，依從性差，易形成疲勞感，無法保證訓(xùn)練時間。

由于吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的技術(shù)局限性，筆者選用了針刺配合吞咽康復(fù)訓(xùn)練的方法治療卒中后吞咽功能障礙。中醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，吞咽障礙病機關(guān)鍵在于關(guān)竅阻閉，神氣失導(dǎo)，系由肝、脾、腎臟氣衰微，導(dǎo)致氣血陰陽寒熱失調(diào)，風(fēng)痰疲血等病理產(chǎn)物阻滯竅絡(luò)，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，為虛或本虛標(biāo)實之候。試驗組所采用的“通關(guān)利竅”針刺法，就有著調(diào)神導(dǎo)氣、滋補三陰、通關(guān)利竅的功效。內(nèi)關(guān)為八脈交會穴之一，屬手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，有養(yǎng)心安神、疏通氣血之功；瀉人中可調(diào)督脈，開竅啟閉可健腦寧神；足三陰之經(jīng)脈或挾舌本，或絡(luò)于舌本，或連舌本，散舌下，取足三陰之交會穴位，有補益肝腎、健脾利濕之功；其余三穴如風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)等，均為膽經(jīng)近腦的腦穴，三穴合用，可起到養(yǎng)腦髓、通腦竅、利機關(guān)的作用。本研究結(jié)果也提示，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效明顯優(yōu)于康復(fù)組，總有效率

達(dá)93.3％，且VFSS評分和飲水試驗分級的改善情況也明顯優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練，并無不良反應(yīng)發(fā)生。

總之，針刺聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練能顯著改善腦卒中患者吞咽功能，療效確切，安全無不良反應(yīng)，可臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：趙麗潔）

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1007-3205（2013）05-0562-03

2012－07－24；

2012－09－06

易建濱（1973－），男，浙江開化人，浙江省開化縣第二人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事神經(jīng)內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.023