VSD聯(lián)合皮瓣修復(fù)在治療創(chuàng)傷性小腿骨外露中的臨床應(yīng)用

沈華軍

（浙江省紹興縣中醫(yī)院手外科，浙江紹興312030）

·論 著·

VSD聯(lián)合皮瓣修復(fù)在治療創(chuàng)傷性小腿骨外露中的臨床應(yīng)用

沈華軍

（浙江省紹興縣中醫(yī)院手外科，浙江紹興312030）

目的探討封閉負(fù)壓吸引術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合皮瓣修復(fù)在外傷性小腿骨外露中的應(yīng)用效果。方法外傷性小腿骨外露患者30例，清創(chuàng)后測(cè)量骨外露面積，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組20例行VSD治療；對(duì)照組10例常規(guī)換藥。7d后測(cè)量2組骨外露面積，然后視情況而定行皮瓣移植。結(jié)果7d后試驗(yàn)組患者骨外露創(chuàng)面均出現(xiàn)新鮮肉芽組織覆蓋，骨外露面積明顯減小，無(wú)感染情況。移植后全部患者皮瓣存活良好，沒有發(fā)生創(chuàng)面壞死及骨外露復(fù)發(fā)。對(duì)照組中10例患者行皮瓣移植，存活8例。結(jié)論VSD能夠有效促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，使骨外露面積明顯減小，降低感染率，有利于皮瓣的修復(fù)和存活。

腿損傷；外科皮瓣；封閉負(fù)壓吸引

現(xiàn)代車禍外傷多發(fā)，常常導(dǎo)致小腿嚴(yán)重的開放損傷，皮膚、軟組織缺損，造成骨及骨折端外露，常規(guī)采用治療方法如組織皮瓣移植修復(fù)骨外露，但因感染等原因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、療程長(zhǎng)、致殘率高，臨床處理比較棘手［1］。封閉負(fù)壓吸引術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）可以利用高效引流，實(shí)現(xiàn)全方位被引流區(qū)的“零積聚”［2］，有利于損傷面的痊愈。我科自2010年5月—2012年3月收治小腿骨外露患者30例，隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組20例患者應(yīng)用VSD治療并行皮瓣移植，皮瓣全部成活，骨外露得到修復(fù)。對(duì)

照組為同期采用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合皮瓣修復(fù)的小腿骨外露患者10例。通過2組間對(duì)比觀察，作者認(rèn)為小腿骨外露創(chuàng)面采用VSD聯(lián)合皮瓣修復(fù)的治療方式臨床效果良好。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：本研究患者30例，均為交通事故損傷。男性20例，女性10例，年齡18～67歲，平均（37.80±11.14）歲。損傷部位為小腿上段12例，中段12例，下段6例。隨機(jī)分為2組，試驗(yàn)組20例，對(duì)照組10例，2組患者均無(wú)其他身體疾病，性別、年齡、損傷部位、骨外露面積等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1．2 選擇標(biāo)準(zhǔn)：外傷后6～8h內(nèi)均進(jìn)行急診清創(chuàng)、骨折固定手術(shù)。骨外露面積在8cm2以下，全部30例患者創(chuàng)面污染嚴(yán)重，壞死組織多，感染可能性大。

1．3 治療方法：對(duì)小腿外傷創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)后用游標(biāo)卡尺測(cè)量骨外露面積大小并記錄。將創(chuàng)面與周圍正常組織間斷縫合固定，將VSD材料剪裁至合適大小和形狀，以泡沫置入創(chuàng)面能充分覆蓋骨外露為佳。聚氨酯薄膜封閉VSD材料。引流管連接負(fù)壓吸引裝置，負(fù)壓40kPa。保持引流管通暢，密切觀察引流的液體量，如出現(xiàn)敷料飽滿、半透膜膨起，說(shuō)明引流管堵塞?？蛇M(jìn)行沖洗，將負(fù)壓引流內(nèi)置的引流管連接輸液管，外接輸液瓶，間歇性用生理鹽水進(jìn)行沖洗［3］。

術(shù)后7d，再次手術(shù)去除VSD材料。觀察創(chuàng)面骨外露情況，如部分骨外露被新鮮肉芽組織覆蓋，且患者不合并感染則給予皮瓣移植覆蓋肉芽創(chuàng)面。如仍存在骨外露，周圍肉芽組織不易出血，則顯示肉芽組織老化。搔刮老化的肉芽組織使之出血，并繼續(xù)之前治療，以便能行皮瓣移植。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 骨外露變化情況：試驗(yàn)組VSD治療7d后患者小腿骨外露情況明顯緩解，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組常規(guī)護(hù)理7d后患者小腿骨外露面積均數(shù)降低，但與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組治療7d后患者小腿骨外露面積明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后骨外露面積變化比較Table 1 Changes of the bone exposed area in the two groups of patients before and after treatment ±s，cm2）

表1 2組治療前后骨外露面積變化比較Table 1 Changes of the bone exposed area in the two groups of patients before and after treatment ±s，cm2）

*P＜0.05 vs before treatment ＃P＜0.05 vs control group by t test

Area Before treatment After treatment Experimental 20 5.21±1.54 2.98±1.35*＃Groups n Control 10 6.23±1.08 5.24±1.12

2．2 肉芽組織情況：7d后試驗(yàn)組骨外露處均已被肉芽組織覆蓋，肉芽組織紅嫩、新鮮、濕潤(rùn)，觸之易出血。對(duì)照組骨外露處可見少許肉芽組織，4例患者出現(xiàn)肉芽組織老化。2組肉芽組織覆蓋率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.92，P＜0.05）。

2．3 感染情況比較：試驗(yàn)組無(wú)1例感染，感染率為0；對(duì)照組3例患者出現(xiàn)感染，感染率為30％。2組感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.44，P＜0.05）。

2．4 移植后皮瓣存活情況：試驗(yàn)組皮瓣移植后全部存活，存活率為100％；對(duì)照組中10例患者行皮瓣移植，成功存活8例，存活率為80％。2組皮瓣存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.28，P＜0.05）。

3 討 論

皮瓣是一具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織。由于皮瓣自身有血液供應(yīng)，同時(shí)又有皮下脂肪的優(yōu)點(diǎn)，因而它的用途也就不同于游離皮片，主要用于局部創(chuàng)面有肌肉、肌腔或骨路暴露，修復(fù)有肌腱、骨、關(guān)節(jié)、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的新鮮創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)傷，器官再造，洞穿性缺損的修復(fù)等方面。小腿軟組織因高能量創(chuàng)傷后而出現(xiàn)部分壞死，造成創(chuàng)面形成，甚至造成骨、大血管、神經(jīng)等組織外露，復(fù)雜小腿骨外露創(chuàng)面的修復(fù)仍然是臨床常見難題。傳統(tǒng)的治療方法為給予創(chuàng)面清創(chuàng)后持續(xù)換藥，直至創(chuàng)面條件好轉(zhuǎn)后植皮或皮瓣移植修復(fù)。此方法住院時(shí)間長(zhǎng)，患者痛苦大。即使可用局部皮瓣或游離皮瓣一期修復(fù)，但血運(yùn)破壞嚴(yán)重，感染機(jī)會(huì)增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較高。VSD可以充分引流、控制感染、促進(jìn)肉芽組織健康生長(zhǎng)，已成為處理創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式［4－5］。

本研究試驗(yàn)組20例應(yīng)用VSD處理創(chuàng)面后，患者均出現(xiàn)肉芽組織覆蓋骨外露處，搔之易出血，說(shuō)明肉芽組織非常新鮮，適合行皮瓣修復(fù)；對(duì)照組10例采用常規(guī)換藥處理創(chuàng)面的患者中有4例患者出現(xiàn)肉芽組織老化，我們對(duì)其進(jìn)行搔刮使之出血，擇期進(jìn)行皮瓣修復(fù)。試驗(yàn)組骨外露面積明顯減少；對(duì)照組骨外露面積均值雖有減少，但較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明VSD有利于肉芽組織生長(zhǎng)以覆蓋創(chuàng)面，

使骨外露的面積縮小，有利于創(chuàng)口的愈合。這與何方生等［6］的研究結(jié)果一致。

張建等［7］認(rèn)為VSD有利于晚期大面積皮膚撕脫傷合并感染患者的康復(fù)。本研究試驗(yàn)組20例患者中無(wú)1例患者發(fā)生感染，而10例對(duì)照組患者中有3例患者發(fā)生感染，感染率為30％，明顯高于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些均顯示VSD可以顯著降低骨外露患者的感染率。

考慮到新鮮肉芽組織有利于皮瓣的存活，我們對(duì)對(duì)照組10例患者進(jìn)行了皮瓣的移植修復(fù)。試驗(yàn)組20例移植皮瓣患者的皮瓣在骨外露處均存活，血運(yùn)良好。對(duì)照組有2例皮瓣不存活，我科醫(yī)師評(píng)估后利用VSD，待創(chuàng)面縮小好轉(zhuǎn)，再次皮瓣移植獲得成功。我們考慮可能與肉芽組織仍有老化情況有關(guān)，說(shuō)明VSD有利于皮瓣的存活。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8－9］。

綜上所述，VSD能有效促進(jìn)患者新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，縮小骨外露創(chuàng)面，降低感染率，提高皮瓣的存活率，減輕患者的痛苦。VSD可以持續(xù)對(duì)壞死組織、細(xì)菌及創(chuàng)面滲出液等進(jìn)行吸引，維持了創(chuàng)面的清潔，使被引流區(qū)達(dá)到相對(duì)的“零積聚”，有利于肉芽組織在組織缺損處生長(zhǎng)［10］，在創(chuàng)面組織修復(fù)中起到了非常重要的作用。且VSD操作簡(jiǎn)單，在患者病情重或者急診情況下就能夠?qū)?chuàng)面進(jìn)行快速有效的處理。因此，我們認(rèn)為皮瓣修復(fù)聯(lián)合VSD在處理小腿骨外露方面簡(jiǎn)單有效，值得臨床推廣。

［1］王軍浩，張小明，吳葉.封閉負(fù)壓引流技術(shù)和島狀皮瓣聯(lián)合應(yīng)用修復(fù)小腿和足踝部軟組織缺損［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2012，6（5）：205－206.

［2］張燁峰，鄭錦標(biāo)，林錦波，等.封閉負(fù)壓吸引在腹部帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部熱壓傷中的臨床應(yīng)用［J］.中華損傷與修復(fù)雜志，2009，4（1）：53－56.

［3］周維俊，賈靜.應(yīng)用沖洗防止VSD負(fù)壓引流管堵管的觀察及護(hù)理［J］.四川醫(yī)學(xué)，2011，32（12）：2025－2026.

［4］唐繼全，甘干達(dá)，陶智剛，等.負(fù)壓封閉引流后應(yīng)用皮瓣移植治療開放性骨折創(chuàng)面［J］.中華顯微外科雜志，2011，34（5）：154－156.

［5］陳偉明，劉飛，吳日強(qiáng)，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)配合臀大肌皮瓣移植治療骶尾部褥瘡［J］.中華顯微外科雜志，2011，34（4）：324－325.

［6］何方生，吳兵，王春輝.封閉負(fù)壓吸引在創(chuàng)傷性脛骨骨外露的應(yīng)用［J］.臨床骨科雜志，2011，14（1）：40－42.

［7］張建，吳克儉，王剛，等.持續(xù)負(fù)壓封閉吸引在晚期大面積皮膚撕脫傷合并感染中的應(yīng)用［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23（10）：1170－1172.

［8］劉鵬，葉發(fā)剛，律玉臣.持續(xù)封閉負(fù)壓引流在骨科創(chuàng)傷中的效果觀察［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32（9）：1071－1072.

［9］房涌.封閉負(fù)壓吸引治療四肢軟組織傷15例［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（16）：2548－2549.

［10］陳芷瑩，左丹，魏花良，等.負(fù)壓封閉吸引在小腿開放性骨折合并軟組織缺損中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（14）：41－42.

（本文編輯：趙麗潔）

THE STUDY OF THE APPLICATION OF VACUUM SEALING DRAINAGE COMBINEDW ITH FLAP TRANSPLANTATION IN THE TREATMENT OF TRAUMATIC LOWER LEG BONE EXPOSURE

SHEN Huajun
（Department of Hand Surgery，Traditional Chinese Medicine Hospital of Shaoxing County，Zhejiang Province，Shaoxing 312030，China）

Objective To explore the effect of the application of vacuum sealing drainage combined with flap transplantation in the treatment of traumatic leg bone exposure.MethodsThe bone exposed area of 30 cases of traumatic leg bone exposure was measured after debridement.The patients were randomly divided into experimental group and control group.Twenty cases of the experimental group received VSD treatment，10 cases in control group received routine dressing change.The exposed area of bone wasmeasured after 7-day-treatment.And depeuding on the circumstances，flap transplantation was undergone.ResultsBone exposure of experimental patientswere coverd with fresh granulation tissue and the exposed area significantly reduced without infection after 7 days.Skin flap survived well after transplantation in all patientswithoutwound necrosis and exposed bone recurrence.In the control group，8 cases in 10 cases of skin flap transplantation survived well.ConclusionVSD on the lower leg bone exposure can effectively promote the growth of granulation tissue，accelerate the repair of wound and reduce the exposure area.VSD also can lower the infection rate and promote the survival of the flaps.

leg injuries；surgical flaps；vacuum sealing drainage

R683.42

A

1007-3205（2013）05-0532-03

2012－07－03；

2012－08－26

沈華軍（1976－），男，浙江紹興人，浙江省紹興縣中醫(yī)主治醫(yī)生，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨科創(chuàng)傷及顯微外科研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.014