五步法在膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉中的應用

張淑環(huán)，李春柳，吳曉萱，盧艷輝

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關節(jié)骨科，河北石家莊050051）

·論 著·

五步法在膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉中的應用

張淑環(huán)，李春柳，吳曉萱，盧艷輝

（河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院關節(jié)骨科，河北石家莊050051）

目的探討應用五步法進行膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉的臨床效果。方法對200例關節(jié)運用一望二切三穿刺四抽擠五注射五步方法，對膝關節(jié)進行玻璃酸鈉注射的患者進行治療，采用Lequesne膝關節(jié)功能評分活動量表，觀察注射療程結(jié)束后臨床效果。結(jié)果82例膝關節(jié)鏡術后患者療程結(jié)束后，癥狀、體征減輕，有效率95.12％，118例非手術患者療程結(jié)束后，膝關節(jié)功能活動改善，有效率93.22％。結(jié)論運用五步法進行膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉能夠迅速緩解膝關節(jié)術后患者癥狀、體征，改善非手術患者膝關節(jié)功能活動。

膝關節(jié)；玻璃酸鈉；注射

1 資料與方法

1．1 一般資料：自2011年7月—2012年3月在我科符合納入標準200例，其中膝關節(jié)鏡術后患者82例，非手術患者118例，男性67例，女性133例，年齡23～73歲，平均59.8歲，雙膝62例。

納入標準如下。①中、重度骨關節(jié)炎，類風濕關節(jié)炎的非手術患者（2007年修訂版中國骨關節(jié)炎診斷標準）［1］；②關節(jié)鏡下進行半月板、軟骨修整，叉韌帶重建術后的患者；③能夠堅持一個療程5針注射，準確表達膝關節(jié)功能活動狀況、配合臨床觀察者。

排除標準如下。①化膿性關節(jié)炎、骨結(jié)核等關節(jié)腔有感染者［2］；②對玻璃酸鈉過敏中間退出者。

注射藥物包括25mg玻璃酸鈉（生化學工業(yè)株式會社生產(chǎn)）、30mg玻璃酸鈉（上海昊海生物科技股份有限公司）。

1．2 方法

1．2．1 一望：對患者整體情況，患側(cè)下肢、膝關節(jié)周圍皮膚有無炎癥和瘢痕，術后者切口愈合，支具等情況進行觀察，選擇合理的注射方式，老年人、行動不方便坐輪椅及體質(zhì)較瘦患者，可以選擇屈膝位“膝眼”注射，其他患者一般選擇膝關節(jié)伸直位髕骨外緣注射［3］。

1．2．2 二切：切包括2個方面，一方面是通過浮髕試驗充分估計膝關節(jié)積液量的多少，另一方面在選擇合理的注射方式的基礎上，進行體位擺放，確定穿刺點。①“膝眼”注射部位選擇，患者坐輪椅不必轉(zhuǎn)移臥位，下肢屈曲30°～40°，髕韌帶兩側(cè)、髕骨下方、脛骨平臺內(nèi)側(cè)三點交界處有一凹陷（膝眼位）做標記。②髕骨外緣注射部位選擇，患者平臥位，下肢伸直，觸到髕骨最寬點，向外側(cè)推移髕骨有一凹陷，在凹陷上0.5～1cm確定為穿刺點并做標記。

1．2．3 三穿刺：在一望二切的基礎上，對穿刺點進行消毒，按無菌操作進行穿刺，一般用10mL注射器，如果為關節(jié)鏡術后患者，積液量較多者可用20mL注射器。不用局部麻醉，不鋪無菌巾，不戴手套?！跋パ邸弊⑸洳课徽?，針頭在穿刺點沿髕骨下指向股骨髁間窩方向；髕骨外緣注射部位者，左手的拇指可在穿刺點上1～2cm處，食指和中指在內(nèi)側(cè)，三指配合捏起髕骨快速穿刺進入關節(jié)腔。

1．2．4 四抽擠：抽擠是很重要的一步，前面已充分估量了關節(jié)液的多少，為了使關節(jié)積液抽吸干凈，左手首先擠壓髕上囊，使髕上囊的積液抽吸干凈，然后擠壓髕骨兩側(cè)，再擠壓髕骨下方，反復2～3次，如果關節(jié)液與估計量相差很多不能抽出時，針頭可能被關節(jié)腔內(nèi)容物阻塞，可改變針頭位置后重新進行，直至將關節(jié)液抽吸干凈。

1．2．5 五注射：抽盡關節(jié)積液后，更換玻璃酸鈉注射器進行關節(jié)腔注射，注射速度要慢，注射結(jié)束拔除針頭后再次消毒穿刺點，無菌敷料包蓋，膝關節(jié)屈曲活動2～3次，使藥液分散于關節(jié)腔，注射當天保持清潔干燥，不沾水，前2d內(nèi)適當控制活動［4］。

1．3 療效評價標準：對所有患者治療前和5次注射后按統(tǒng)一標準進行療效評定。

1．3．1 觀察指標評分：采用Lequesne膝關節(jié)功能評分活動量表［5］。1分，疼痛難以忍受，積液量多，膝關節(jié)腫脹，壓痛明顯，不能活動和上下樓梯，難以步行；2分，疼痛可以忍受，少量積液，膝關節(jié)飽滿，勉強活動，很難完成上下樓梯，室外步行＜500m；3分，輕度疼痛，少量積液，膝關節(jié)腫脹消失，輕度壓痛，能自由活動，但不如健側(cè)，能完成上下樓梯，室外步行距離500～1 000m；4分，膝關節(jié)無疼痛，無腫脹，能正?；顒?，能完成上下樓梯，步行不受限制。

1．3．2 療效評定標準：將膝關節(jié)功能活動評分作為評定標準，6項指標，每項最低1分，最高4分，總體衡量最低6分，最高24分；分為4個等級，18～23、12～17、7～11、6。臨床緩解，18～23分；顯效，12～17分；有效，7～11分；無效，6分?？傆行剩脚R床緩解＋顯效＋有效/總例數(shù)×100％。

1．4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

82例膝關節(jié)鏡術后患者療程結(jié)束后，癥狀、體征減輕78例，有效95.12％。118例非手術患者療程結(jié)束后，膝關節(jié)功能活動改善110例，有效率93.22％。見表1，2。

表1 膝關節(jié)鏡術后患者膝關節(jié)功能活動評分Table 1 Knee joint functional activity score after arthroscopy（n＝82，±s，scores）

表1 膝關節(jié)鏡術后患者膝關節(jié)功能活動評分Table 1 Knee joint functional activity score after arthroscopy（n＝82，±s，scores）

*P＜0.05 vs before injection by t test

n stairs Walking ability Before injection 1.23±0.15 1.35±0.78 1.19±1 Time Pain Swell Tenderness Activity Up and dow .12 1.79±0.80 1.48±0.93 1.65±1.12 After injection 3.12±1.31*2.76±1.10*2.35±0.78*3.12±1.20*2.85±1.11*2.78±0.79*

表2 非手術患者膝關節(jié)功能活動評分Table 2 Knee joint functional activity score w ithout operation（n＝118，±s，scores）

表2 非手術患者膝關節(jié)功能活動評分Table 2 Knee joint functional activity score w ithout operation（n＝118，±s，scores）

*P＜0.05 vs before injection by t test

n stairs Walking ability Before injection 2.38±1.05 2.61±0.98 2.75±1 Time Pain Swell Tenderness Activity Up and dow .12 1.98±1.57 2.32±1.60 1.79±1.23 After injection 3.43±0.65*3.68±1.59*3.73±0.62*2.97±1.27*3.12±1.58*2.56±1.93*

3 討 論

膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉是治療老年退行性骨關節(jié)炎、軟骨病變、膝關節(jié)鏡術后等膝關節(jié)疾病的有效治療手段［6－9］。

膝關節(jié)鏡術后患者病變雖然已經(jīng)得到控制，但由于手術刺激，關節(jié)腔積液較多，關節(jié)周圍軟組織腫脹明顯，通過第2步觸診，可以正確區(qū)分關節(jié)腫脹是手術后的皮下水腫引起，并對關節(jié)腔積液進行分級［10］，再通過第4步抽擠，將關節(jié)積液盡量抽出，然后注射玻璃酸鈉，從而提高玻璃酸鈉在關節(jié)腔的濃度，提高藥物的療效。關節(jié)鏡術后患者每次注射后癥狀、體征都明顯改善。此類患者存在切口，影響患者的活動，療程開始前膝關節(jié)功能活動評分較低，由于病變得到控制，膝關節(jié)功能活動積分提高較多、恢復較快。82例關節(jié)鏡術后患者療程結(jié)束后，癥狀、體征減輕，有效率95.12％。

非手術患者大部分是老年人，病程較長，關節(jié)腔滑膜增生關節(jié)腫脹、關節(jié)變形屈膝攣縮、骨質(zhì)增生關節(jié)僵直、骨間隙變小，通過第1步觀察確定穿刺方式，是“膝眼”注射還是髕骨外緣注射；第2步觸診區(qū)分滑膜增生和關節(jié)積液，同時確定穿刺點；滑膜增生者，由于滑膜間隙的存在，關節(jié)積液不易抽出，在第4步抽擠時可以改變針頭方向后，用力擠壓關節(jié)腔才能將關節(jié)積液抽干凈，確保玻璃酸鈉的療效。118例非手術患者療程結(jié)束后，膝關節(jié)功能活動改善，有效率93.22％。

一望二切三穿刺四抽擠五注射，是一個連續(xù)的過程。望是對患者整體情況的了解，尤其對老年人，充分評估心理狀況，講解過程，緩解緊張情緒［11］，同時觀察膝關節(jié)局部情況，選擇合理的注射部位；通過觸診，充分估計積液量的多少，確定穿刺點；在穿刺的過程中，不用麻醉，直接進入關節(jié)腔，減少針頭在皮下穿刺時間，減輕患者的痛苦。對關節(jié)進行抽擠，使把彌散在關節(jié)腔內(nèi)的積液擠向針頭處，將積液抽吸干凈，能夠迅速緩解由于積液引起的脹痛，癥狀、體征減輕；在注射的過程中盡量要慢，使玻璃酸鈉緩慢進入關節(jié)腔，使藥液彌散在關節(jié)腔內(nèi)，進一步提高玻璃酸鈉的療效。五步法運用的恰當能夠減輕患者的疼痛，提高藥物的療效。

［1］中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關節(jié)炎診治指南（2007年版）［J］.中華骨科雜志，2007，27（10）：793－796.

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［3］舒莉莉，孫峰，范洪.髕骨外緣入路玻璃酸鈉膝關節(jié)腔注射技術護理與體會［J］.中外醫(yī)療，2011，30（10）：172.

［4］彭谷蘭，徐繼紅，張慧楨，等.透明質(zhì)酸治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的護理［J］.現(xiàn)代臨床護理，2005，5（4）：23－24

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［7］顧月蘭，李桂芬.玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療膝骨關節(jié)炎的療效觀察與護理［J］.護士進修雜志，2010，25（7）：663－664.

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［11］陜海麗，程莉，楊彥文.老年骨性膝關節(jié)炎患者注射施沛特的心理狀況分析及護理干預［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（2）：248－249.

（本文編輯：趙麗潔）

INJECTION OF SODIUM HYALURONATE INTO KNEE JOINT
CAVITY W ITH FIVE-STEP APPROACH

ZHANG Shuhuan，LIChunliu，WU Xiaoxuan，LU Yanhui
（Department of Joint Surgery，the Third Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050051，China）

Objective To discuss the clinical effect of injecting sodium hyaluronate into knee joint cavity with five-step approach.MethodsA total of200 patients（1 062 knee joints）were injected with sodium hyaluronate by five-step approach，firstly observing，secondly cutting，thirdly puncture，fourthly pumping and squeezing，fifthly injecting.According to the Lequesne Knee Score，the clinical effects after the injection regimen were evaluated.ResultsThere were 82 arthroscopy patients，whose symptoms and signs gotmitigation after the treatment，the effective rate was 95.12％；There were 118 patients withoutoperation，whose knee joint functional activities improved，the effective ratewas93.22％.ConclusionUsing the five-step approach to inject sodium hyaluronate into knee joint cavity can alleviate the symptoms and signs of the patients after knee arthroscopy in a short time，aswell as improve the knee joint functional activities of the patientswithout operation.

knee joint；sodium hyaluronate；injections我科應用一望二切三穿刺四抽擠五注射五步方法，對膝關節(jié)進行玻璃酸鈉注射的患者進行治療，能夠迅速緩解膝關節(jié)鏡術后患者癥狀、體征，改善非手術患者膝關節(jié)功能活動?，F(xiàn)報告如下。

R684

A

1007-3205（2013）05-0529-03

2012－09－24；

2012－12－04

張淑環(huán)（1966－），女，河北趙縣人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院副主任護師，醫(yī)學學士，從事關節(jié)骨科診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.05.013