鎖定加壓鋼板在中青年橈骨遠端關節(jié)內粉碎性骨折中的應用

錢 軍 李桂平 徐文星 謝彰凱 莊勤林

鎖定加壓鋼板在中青年橈骨遠端關節(jié)內粉碎性骨折中的應用

錢 軍 李桂平 徐文星 謝彰凱 莊勤林

目的探討中青年橈骨遠端骨折的臨床特點，及鎖定加壓鋼板在橈骨遠端關節(jié)內粉碎性骨折中的應用效果。方法2008年2月到2010年6月，對25例橈骨遠端關節(jié)內粉碎性骨折患者（20～50歲）進行切開復位LCP內固定，術后早期功能鍛煉。結果25例患者均獲得隨訪，隨訪6～20個月，平均12個月。所有患者掌傾角、尺偏角、橈骨短縮程度、關節(jié)面臺階等均得到整復，骨折平均愈合時間為44 d，術后6周時腕關節(jié)活動度達到正常的80%以上。術后并發(fā)腕管綜合征1例，無肌腱炎及肌腱斷裂，無創(chuàng)傷性關節(jié)炎。最終療效根據Dienst腕關節(jié)功能評估標準進行評定：優(yōu)22例，良2例，可1例。結論中青年橈骨遠端關節(jié)內粉碎性骨折常為高能量損傷，多為不穩(wěn)定骨折，早期切開復位LCP內固定可獲得較滿意的臨床療效。

橈骨遠端骨折中青年鎖定加壓鋼板關節(jié)內粉碎性骨折

隨著社會的發(fā)展和現(xiàn)代交通的發(fā)達，高能量損傷有日益增長的趨勢，是造成中青年橈骨遠端骨折的常見原因。橈骨遠端骨折是臨床最常見的骨折之一，約占急診骨折患者的17%[1]，可致橈骨遠端掌、背側的嚴重粉碎及關節(jié)面平整性的破壞，手法復位困難，復位后再移位發(fā)生率高，最終導致腕關節(jié)不穩(wěn)定，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，造成腕關節(jié)的無力、畸形、短縮、僵硬、疼痛等，嚴重影響患者手功能[2]。近年來，隨著對橈骨遠端骨折認識的不斷深化和對腕關節(jié)功能恢復要求的提高，逐漸傾向于手術治療[3-4]。而橈骨遠端粉碎性骨折由于結構精細、骨折塊細小復雜，一直是骨科的一大難題。治療手段包括克氏針固定、外固定和切開復位內固定等，各有優(yōu)缺點，但總體優(yōu)良率低（50%～70%）、并發(fā)癥多[5]。隨著內固定技術的發(fā)展，LCP越來越廣泛地用于橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折的治療[6-7]，且療效顯著。LCP具有固定牢靠，不超關節(jié)固定，有利于功能鍛煉等優(yōu)點。但有報道認為，雖然理論上LCP具有比普通鋼板更高的力學穩(wěn)定性，但是臨床上的初步應用未見其突出的優(yōu)越性[8]。我院于2008年2月至2010年6月，采用切開復位LCP內固定治療25例中青年橈骨遠端骨折患者，效果良好。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本組共25例，男20例，女5例。年齡25～50歲，平均40歲。左側11例，右側14例。其中合并腰椎骨折2例，脛腓骨骨折1例，股骨骨折1例，鎖骨骨折2例。均為閉合性骨折。致傷原因：交通事故傷16例，高處墜落傷7例，其他暴力損傷2例。按AO尺橈骨遠端骨折分型：B2、3型2例，C1型10例，C2型12例，C3型1例。受傷至手術時間4～10 d。

1.2 患者選入標準

①發(fā)生于1周內的橈骨遠端粉碎性關節(jié)內骨折。②年齡25～50歲。③受傷前腕關節(jié)活動與健側相同。④非病理性骨折。⑤交通事故、高空墜落等暴力傷引起，排除單純跌傷。

1.3 內固定材料

橈骨遠端LCP選用常州奧斯邁醫(yī)療器械有限公司橈骨遠端斜T型接骨板Ⅱ型。長度3.5 mm自攻型皮質骨螺釘。

1.4 手術方法

采用臂叢或全身麻醉，上氣囊止血帶。驅血后取掌側Henry切口，沿橈側腕屈肌腱與橈動脈間隙進入。將橈動脈牽向橈側，橈側屈腕肌及正中神經牽向尺側，顯露深部旋前方肌，于其遠端及橈側切斷，預留部分纖維以利縫合。骨膜下剝離顯露骨折斷端。手法牽引及撬撥使骨折復位后，可用細克氏針臨時固定骨折端，在C臂機下透視觀察骨折復位情況滿意后，選取合適斜T-LCP置掌側，緊貼骨皮質放置，先于滑動孔打入1枚普通皮質骨螺釘，然后于遠端螺孔內安裝導向器，打入遠端鎖釘3枚即可，注意調整鋼板的位置，勿使螺釘進入關節(jié)腔。骨質缺省較多者，植入人工骨。C臂X線機透視位置滿意后擰緊遠、近端螺釘，依次植入其他鎖釘及普通釘。被動活動腕關節(jié)及透視確認骨折端穩(wěn)定程度，排除內固定進入關節(jié)腔的可能，固定完成后放置引流條1根，關閉切口。

1.5 術后處理

術后預防性使用抗生素3 d，根據術中穩(wěn)定性確定鍛煉時間。術中骨折端穩(wěn)定性良好者，術后無需輔助外固定，否則需輔助石膏固定2～3周；一旦疼痛緩解可開始手指及肩、肘關節(jié)鍛煉，以利腫脹消退。

1.6 評估方法及標準

患者在術后3、6和12周時隨訪，以后每隔3～6個月隨訪。隨訪內容包括記錄局部外觀、活動度、疼痛及程度等；測量腕關節(jié)的活動范圍，即屈/伸、旋前/旋后、尺偏/橈偏角度；用測力計測量握力并與健側相對比。影像學評價：術后當時及每次隨訪時攝X線片，測量X線片的掌傾角、尺偏角、橈骨短縮程度、關節(jié)面臺階等。一旦影像學上有骨痂長入骨折線內，骨折線消失，則可以認為骨折已經愈合。最終采用Dienst腕關節(jié)功能評估標準[9]進行評價，優(yōu)：外形正常，功能完全恢復，無疼痛；良：外形輕度畸形，功能恢復，無疼痛或外形正常，腕關節(jié)活動接近正常，無疼痛?？桑和庑屋p度畸形，仍有一定功能障礙，無疼痛。差：外形畸形明顯，有一定的功能障礙，時有疼痛。

2 結果

本組患者手術時間40～140 min，平均63 min。25例均獲隨訪，時間6～20個月，平均12個月。除1名患者外，所有患者均恢復正常，正常手部上肢活動無明顯疼痛，外觀及活動度與健側無明顯差異。測力計測量握力，與健側相比無統(tǒng)計學差異。

術后腕關節(jié)平均活動度提高，術后6周時腕關節(jié)的活動度（屈/伸、旋前/旋后、尺偏/橈偏角度）達到正常的80%以上，之后未再見明顯提高（圖1）。

圖1 腕關節(jié)平均活動度Fig.1Average activity of wrist joint

X線片顯示骨折平均愈合時間為44 d，測量示橈骨短縮維持丟失平均為0.3 mm（0～5 mm），掌傾角維持丟失平均為2.1°（0°～5°），尺偏角維持丟失平均為1.5°（0°～2°）（表1）。

表1 X線片測量結果Table 1Measurement results of X-ray films

圖2 典型病例X線正側位片F(xiàn)ig.2Frontal and lateral X-ray films of typical case

采用Dienst腕關節(jié)功能評估標準對上述結果進行評定：優(yōu)22例，良2例，可1例（圖2）。

并發(fā)癥情況：1例C1型骨折患者，術后3個月發(fā)生腕管綜合征，予以取出內固定及腕管松解后緩解。無關節(jié)僵硬、屈肌腱炎，無肌腱斷裂，無創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生。

3 討論

橈骨遠端骨折是最頻繁的骨折事故之一，其發(fā)生概率為2‰～3‰，且粉碎性骨折越來越常見。橈骨遠端粉碎性骨折是一種嚴重的腕部損傷，由于其局部解剖特點，一直是創(chuàng)傷骨科較難治療的骨折之一。

3.1 中青年橈骨遠端骨折的特點及手術適應征

橈骨遠端是指距橈骨遠端關節(jié)面3 cm以內，該處是松質骨和密質骨的交界處，是解剖上的薄弱部位，受到外力容易發(fā)生骨折。橈骨遠端粉碎性骨折的發(fā)生率與年齡及外傷暴力大小有關，骨折穩(wěn)定性取決于橈骨遠端解剖類型、干骼端粉碎程度、骨的質量、骨折塊原始程度等[10]。造成中青年橈骨遠端骨折的多系高能量損傷，高能量損傷造成的橈骨遠端骨折具有以下特點：①橈骨遠端關節(jié)面粉碎骨折，恢復和維持關節(jié)面平整難度較大；②干骺端粉碎骨折，橈骨短縮，掌傾角、尺偏角改變，尤其是掌側和/或背側皮質骨支柱作用喪失，復位后不僅難以維持其橈骨高度、掌傾角和尺偏角，而且不能提供早期關節(jié)活動對損傷關節(jié)軟骨的“模造”作用；③可伴有嚴重軟組織損傷，如關節(jié)囊和韌帶松弛以及下尺橈關節(jié)脫位等。

橈骨遠端不穩(wěn)定骨折治療的關鍵在于關節(jié)結構穩(wěn)定性、完整性的恢復，關節(jié)面解剖復位，防止重新塌陷，并能早期功能鍛煉[11]。此類骨折手術指征如下：①橈骨遠端關節(jié)面塌陷≥2 mm，橈傾角度改變≥5°，掌傾角改變≥10°[12]；②遠端尺橈關節(jié)的對位不佳，關節(jié)內骨塊上、下或分離移位＞1 mm；③背側粉碎范圍超過掌背側距離5 mm；④干骺端掌側粉碎性骨折，尤其是C2、C3型骨折，因不易獲得穩(wěn)定固定，骨折復位丟失的可能性較大，因此臨床上更趨于積極的治療手段。大多數(shù)年輕患者閉合復位后，若關節(jié)殘留l mm以上移位，應積極采取開放復位治療。

3.2 LCP的特點

不穩(wěn)定型骨折（B、C型骨折）為粉碎性關節(jié)內骨折，局部缺乏穩(wěn)定性，前臂屈伸肌腱對骨折端又存在牽拉、短縮作用，而內固定術是使橈骨遠端骨性結構獲得精確復位的最佳方法[13]。與傳統(tǒng)鋼板內固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折比較，LCP內固定符合新的AO固定原則。LCP是AO/ASIF推出的全新的骨折接骨板內固定系統(tǒng)，主要特征是帶有凸螺紋的螺釘頭和鋼板上預制的凹螺紋在螺釘擰緊時呈鎖定狀態(tài)，鎖定的螺釘和鋼板形成一個完整的力學支架系統(tǒng)；聯(lián)合使用動力加壓孔和圓錐形螺紋孔，既可產生軸向加壓，又可作為鎖定的內固定支架。其優(yōu)點如下：①鋼板根據橈骨遠端解剖形狀設計，術中無需對鋼板進行塑形，鋼板設計有針孔，利于骨折精確復位后的克氏針臨時固定；②LCP的鎖定結構允許鋼板離開骨面固定，術中無需剝離骨膜或顯露更多的軟組織，螺釘與鋼板形成植入體內的外固定，鋼板和骨面不產生壓力，既有效地減少了骨膜損傷，保護骨折端血運，防止鋼板下骨壞死，又避免了傳統(tǒng)接骨板在預彎不良情況下擰緊螺釘所造成的骨折端移位[14]；③鎖定螺釘?shù)穆葆斆迸c鋼板螺紋相配合，將螺釘與鋼板維持87°位，提供了螺釘與鋼板的成角穩(wěn)定性，有利于骨折的解剖復位和斷端穩(wěn)定，即使是嚴重粉碎性骨折，仍能獲得堅強的內固定[15]，松動發(fā)生率低；④LCP最明顯的優(yōu)勢在于遠端的自鎖螺釘，螺釘與接骨板之間有鎖定螺紋，具有較強的抗拔出力[16]，可有效防止由于粉碎性骨折造成的脫釘及骨折再移位，堅強的內固定為腕關節(jié)的早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件，利于患者康復。而普通鋼板的釘板之間無鎖定結構，依靠鋼板與骨面之間產生的摩擦力固定骨折端。鋼板需緊壓在骨面上，因此不可避免地導致鋼板下骨缺血壞死。在安放鋼板時需剝離骨膜和周圍的軟組織，醫(yī)源性損傷使骨折端的血運進一步破壞，不利于骨愈合。Leung等[17]的實驗表明，LCP比傳統(tǒng)的T形鋼板具有更優(yōu)越的抗軸向應力穩(wěn)定性。近年來，鎖定加壓鋼板結合MIPO技術的應用，給橈骨遠端骨折治療帶來更好的臨床效果。Imatani等[18]報道，采用T型AO鎖定鋼板結合保留旋前方肌完整性的MIPPO技術，治療5例橈骨遠端粉碎骨折，骨折平均愈合時間為10周，無1例出現(xiàn)復位丟失。

3.3 手術入路的選擇

常用的手術入路有3個，包括2個掌側入路和1個背側入路[1]。手術入路選擇掌側或背側應根據遠端骨折移位方向決定[19]。盛加根等[20]認為，即便是來自掌側的暴力造成橈骨遠端向背側移位的骨折，切開復位也應選擇掌側入路。因為此時橈骨遠端的背側骨皮質在壓應力的作用下嚴重壓縮，呈粉碎狀，復位的標志不清，加上橈骨遠端背側形態(tài)特點，給準確復位帶來一定困難。而橈骨遠端的掌側骨皮質則在拉伸應力的作用下斷裂，斷端通常比較整齊，容易準確復位，且背側依然完整的軟組織結構也有利于掌側復位。此外LCP是一種解剖型接骨板，安放于掌側時不需預彎，由于掌側有旋前方肌覆蓋，與神經、肌腱沒有直接接觸，減少了刺激神經和肌腱的可能，有利于腕關節(jié)功能的恢復。而置于背側時鋼板不服帖，需預彎，預彎后鋼板上的螺紋常發(fā)生扭曲，使螺釘置入困難，而且常需要將Lister結節(jié)切除，肌腱容易黏連，且肌腱在接骨板上滑動容易刺激肌腱，引起肌腱炎。如果術中背側骨折片通過掌側切口較難復位，可作背側輔助小切口。Liporace等[21]認為，橈骨遠端不穩(wěn)定骨折掌側鎖定T形接骨板固定比背側非鎖定T形接骨板固定更牢靠。Voche等[22]報道了背側入路接骨板內固定，治療橈骨遠端骨折有18%的并發(fā)癥。同時因背側軟組織較少，常引起接骨板與肌腱、皮膚的接觸產生刺激、摩擦等癥狀。本組患者全部采用掌側入路切開復位內固定，按照Dienst等[8]功能評估標準：優(yōu)22例，良2例，可1例，優(yōu)良率為96%，療效滿意。

3.4 手術時機的選擇

高能量損傷除骨折外還存在嚴重的軟組織損傷，局部腫脹出現(xiàn)早且嚴重，血液供應受到極大影響。有報道主張采用兩階段治療方案[23]。我們認為，可以采取急診手術，在受傷后2～3 h內進行，或者手術延后，在受傷后7 d左右待腫脹消退后進行，以最大限度地保護軟組織及血液供應。

3.5 術后并發(fā)癥

劉杰等[24]發(fā)現(xiàn)，運用掌側鎖定鋼板來治療橈骨遠端骨折，雖然大部分患者能取得良好的效果，但是隨訪發(fā)現(xiàn)存在一定的并發(fā)癥，主要包括：拇長屈肌腱激惹、伸肌腱激惹、腕管綜合征、局部疼痛、螺釘松動、骨折延遲愈合及手術后螺釘切入關節(jié)腔等，并發(fā)癥發(fā)生率為19.6%。Drobetz等[25]的研究中，50例的橈骨遠端不穩(wěn)定型骨折運用掌側鎖定鋼板來治療，有6例患者出現(xiàn)拇長屈肌腱斷裂，1例患者出現(xiàn)拇長伸肌腱斷裂。文獻報道，橈骨遠端骨折手術后腕管綜合征的發(fā)生率為0.5%～22%[26]。本組中有1例C1型骨折患者，術后3個月發(fā)生腕管綜合征，予以取出內固定及腕管松解后緩解。鋼板等植入物及生長的骨痂會增加腕管的壓力，是腕管綜合征發(fā)生的可能機制。

3.6 LCP的操作中的注意事項

①接骨板上孔的形狀不同，功能也不同，其中橢圓形孔是動力加壓單位與鎖定結構的結合，要有目的地選擇好固定方式以及與之對應的螺釘，因地制宜地發(fā)揮鎖定或加壓作用；②要保證鎖定牢固，必須正確使用導向器，謹防鎖定螺釘歪斜致自鎖失效；③扭力限制螺絲刀，既可防止鎖定不緊，又可預防鎖定螺釘過緊而使鎖定結構失效；④應根據骨折的特點、手術醫(yī)師的經驗保留旋前方肌，不要勉強，如必須切斷旋前方肌，應選擇肌肉橈側，且不應超過橈骨尺側緣0.5 cm，以免損傷供養(yǎng)肌肉的血管神經束，這也是微創(chuàng)的觀點[27]；⑤LCP斜T盡量放置于橈骨莖突，以免斜T尺側鎖釘進入下尺橈關節(jié)，造成醫(yī)源性損傷；⑥掌側鋼板放置的遠端邊緣不要超過橈骨遠端平坦段和前屈段的交界線，否則會增加屈肌腱的壓力而引起損傷[28]，且增加鎖釘打入橈腕關節(jié)的風險。

LCP治療橈骨遠端關節(jié)內粉碎性骨折可有效維持復位后橈骨的高度、掌傾角和尺偏角，作為一個內固定支架為骨折的愈合提供一個穩(wěn)定的環(huán)境。而掌側切口的選擇可最大限度地減少對骨折端軟組織的干擾，有利于骨折斷端血運的重建，兩者結合為早期進行腕關節(jié)功能鍛煉提供了可能，效果滿意。

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Locking Plate Fixation in the Treatment of Comminuted Distal Radius Fracture in Young and Middle-Aged Patients

QIAN Jun,LI Guiping,XU Wenxing,XIE Zhangkai,ZHUANG Qinlin．Shanghai Songjiang Sijing Hospital, Shanghai,201601.Corresponding author:QIAN Jun(E-mail:qj6@hotmail.com).

ObjectiveTo investigate the clinical features of distal radius fracture and the surgical outcomes of locking compression plate(LCP)in the treatment of comminuted distal radius fracture in young and middle-aged patients.MethodsFrom February 2008 to June 2010,25 patients with comminuted distal radius fractures(20-50 years old)underwent the operation of open reduction and internal fixation with LCP,and early functional exercise were carried out.ResultsAll the patients were followed up for 6-20 months(mean 12 months).Bone healing was obtained in all the patients with essentially normal Volar tilt,radial inclination,radial length and articular surface.The mean healing period was 44 days.The wrist activity achieved more than 80%of the normal 6 months after operation.One patient supervened with carpal tunnel syndrome,and no other complications were observed such as tendonitis,tendon rupture and traumatic arthritis.These clinical outcomes were evaluated according to Dienst grading:13 patients were graded as excellent,3 were good and 1 was fair.ConclusionThe distal radius fracture in young and middle-aged patients that usually resulted from the high-energy injury are mainly unstable fractures.Early open reduction and internal fixation with LCP could lead to satisfied clinical outcomes.

Distal radius fracture;Young and middle-aged;Locking compression plate; Intra-articular comminuted fracture

R683.41

A

1673－0364（2013）03－0164－05

2013年2月20日；

2013年4月18日）

201601上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院。

錢軍（E－mail：qj6@hotmail.com）。

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.02.013