吸毒患者的麻醉選擇

方 斌 浙江省青春醫(yī)院麻醉科 杭州 310016

吸毒者需手術(shù)治療軀體疾病時，由于吸毒者對麻醉藥物的敏感性，其麻醉處理具有特殊性。筆者觀察吸毒者氣管插管全麻與椎管內(nèi)麻醉的安全性和有效性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 選擇2005年01月—2011年12月本院住院手術(shù)治療的吸毒患者120例，按麻醉方式不同分為氣管插管全麻組（全麻組）60例，男41例，女19例，年齡18～45歲，平均（31±1.5歲）；體質(zhì)量45～65kg，平均52.4kg；吸毒史1～4年，平均（2.5±0.3）年；ASA分級：I級39例，II級 21例；毒品種類：海洛因36例，哌替啶4例，嗎啡10例，搖頭丸10例；吸毒方式：口服20例，燙吸19例，靜脈注射21例；疾病類型：下肢骨折24例，直腸癌3例，闌尾炎22例，子宮肌瘤11例。椎管內(nèi)麻醉組（椎管組）60例，男39例，女21例，年齡22～48歲，平均（32±1.2）歲；體質(zhì)量43～70kg，平均54.3kg；吸毒史2～5年，平均（3.2±0.6）年；ASA分級：I級42例，II級 18例；毒品種類：海洛因35例，哌替啶5例，嗎啡9例，搖頭丸11例；吸毒方式：口服22例，燙吸18例，靜脈注射20例；疾病類型：下肢骨折22例，直腸癌4例，闌尾炎24例，子宮肌瘤10例。術(shù)前不配合、出現(xiàn)戒斷癥狀和肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害的患者不納入本研究。

1.2 麻醉方法 兩組術(shù)前30min均肌注安定10mg，東莨菪堿0.3mg?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)開放上肢靜脈通

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用CS2000（10.34）統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度比較 全麻組術(shù)前、術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度（SaO2）值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），椎管組術(shù)中血壓升高、心率加快，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中血壓、心率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組戒斷癥狀發(fā)生率比較 全麻組術(shù)中生命體道，面罩給氧，監(jiān)測血壓、心電圖和指脈搏血氧飽和度。全身麻醉患者以咪達(dá)唑侖（商品名：力月西）2～4mg，丙泊酚1.5～2mg/kg，芬太尼4μg/kg，順阿曲庫銨0.3mg/kg誘導(dǎo)，氣管插管成功后，行機(jī)控呼吸（I：E 1/2，RR 12～14次/分，Vt8～10mg/kg），術(shù)中用順阿曲庫銨控制肌松，TCI泵丙泊酚維持麻醉，間斷追加芬太尼加深麻醉。椎管內(nèi)麻醉組硬膜外穿刺成功置入硬膜外導(dǎo)管后，試驗(yàn)劑量2%利多卡因5mL觀察5min，推注1.6%利多卡因加0.2%地卡因混合液10mL維持麻醉，根據(jù)手術(shù)時間追加混合液。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組術(shù)前和術(shù)中血壓、心率、氧飽和度和戒斷癥狀（煩躁不安，肌肉震顫，流涎、嘔吐）發(fā)生情況。征基本平穩(wěn)，術(shù)畢拔管后僅出現(xiàn)肌肉震顫1例，戒斷癥狀發(fā)生率1.67%；椎管組術(shù)中出現(xiàn)煩躁不安10例，術(shù)畢拔管后出現(xiàn)肌肉震顫6例，戒斷癥狀發(fā)生率10.0%；兩組戒斷癥狀發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中發(fā)生肌肉震顫者經(jīng)給予氯胺酮2mg/kg或者度冷丁50mg靜脈注射后緩解。

表1 兩組術(shù)前與術(shù)中血壓、心率、氧飽和度值比較（x±s）

3 討 論

吸毒者從體外大量攝入外源性阿片樣肽化合物（EOC），EOC進(jìn)入體內(nèi)后抑制內(nèi)源性阿片樣肽EOP的形成和釋放。實(shí)施麻醉進(jìn)行手術(shù)時，吸毒者內(nèi)源性阿片樣肽在短期內(nèi)來不及補(bǔ)充，會使患者出現(xiàn)煩躁不安，肌肉震顫，流涎、嘔吐等戒斷癥狀影響麻醉及手術(shù)的操作。吸毒者所吸毒品大多數(shù)為海洛因，其在人體內(nèi)迅速代謝為單乙酰嗎啡，進(jìn)而代謝為嗎啡[1]，對長期吸毒者肝、腎功能均有一定的損傷。因吸毒者的特殊性，要求手術(shù)麻醉平穩(wěn)、鎮(zhèn)痛良好，圍手術(shù)期盡可能預(yù)防或控制戒斷癥狀。

氣管插管全麻產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜遺忘、肌肉松馳等作用可幫助患者避免出現(xiàn)戒斷癥狀，安全度過手術(shù)期。本組60例全麻患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，僅1例出現(xiàn)寒顫癥狀，經(jīng)對癥處理后緩解。吸毒者大多伴有肝腎功能異常，全麻時需選擇對肝腎功能影響小的藥物如順阿曲庫銨，術(shù)中避免循環(huán)波動太大，對于血容量不足者可以考慮使用晶體液加膠體液以維持循環(huán)穩(wěn)定。

椎管內(nèi)麻醉可有效地阻斷外科手術(shù)傷害性刺激的向心傳導(dǎo)，能夠產(chǎn)生阻滯區(qū)域非常滿意的肌肉松弛，可滿足腹部和下肢手術(shù)要求，患者通常能夠維持自主呼吸，不需要給予肌肉松弛藥和機(jī)械通氣，有利于術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，同時可避免全麻藥物對吸毒患者肝腎功能的影響。文獻(xiàn)[2]報道，椎管內(nèi)麻醉人體分泌的β-內(nèi)啡肽量與術(shù)前接近，容易誘發(fā)戒斷癥狀。本組有10例患者出現(xiàn)煩躁不安（明顯高于全麻組），可能與此有關(guān)。同時，有6例患者出現(xiàn)寒顫，雖高于全麻組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），寒顫亦是硬膜外麻醉期間常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)20%～50%[3]。

長期使用毒品者對麻醉藥物產(chǎn)生耐受性，多數(shù)常規(guī)麻醉藥物劑量難以滿足手術(shù)要求，因此麻醉前要了解患者的吸毒時間、吸毒方式、毒品種類，詳細(xì)了解病史。術(shù)前應(yīng)用東莨菪堿具有良好的鎮(zhèn)靜、抑制腺體分泌，拮抗阿片類藥物引起的呼吸抑制，抗迷走神經(jīng)效應(yīng)等作用[2]，是吸毒者理想的術(shù)前用藥。

吸毒患者術(shù)中管理非常重要，主要防止發(fā)生戒斷癥狀時引起循環(huán)波動和心率失常。本組出現(xiàn)戒斷癥狀及煩躁不安者均給予度冷丁50mg靜注，若安靜入睡后又出現(xiàn)煩躁不安，再次給予氯胺酮2mg/kg，如出現(xiàn)呼吸抑制立即面罩加壓給氧人工輔助呼吸。氯胺酮可用于治療阿片類藥物的戒斷癥狀[4]，吸毒者對氯胺酮有良好的依從性[5]。氯胺酮作用機(jī)制主要為與N-甲基D天門冬安酸（NMDA）受體的非競爭性結(jié)合，刺激背角C纖維，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和麻醉作用[6]，不僅對臨床疼痛有較好的抑制作用，臨床劑量即能使氣道平滑肌舒張，對呼吸循環(huán)影響小，而且通過細(xì)胞因子發(fā)揮抗炎作用［7-8］，因此氯胺酮不僅可以防止和控制戒斷癥狀發(fā)作，而且能滿足麻醉手術(shù)要求，維護(hù)患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)中用于吸毒患者安全有效。

本組結(jié)果顯示，吸毒患者手術(shù)的麻醉方式應(yīng)首選全麻，可滿足手術(shù)要求且避免出現(xiàn)戒斷癥狀，有利于吸毒患者安全度過手術(shù)期。

［1］劉美麗，宋朝錦，喬靜，等.零包海洛因的成分、含量以及海洛因?yàn)E用者尿液中嗎啡/可待因比值［J］.中國藥物依賴性雜志，2007，16（5）:386-389.

［2］郭艷.硬膜外麻醉對剖宮產(chǎn)應(yīng)激反應(yīng)的影響［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，12（7）:238-239.

［3］曾因明，鄧小明.麻醉學(xué)新進(jìn)展［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:206.

［4］萬小健，周欽海，傅誠章，等.氯胺酮舒張氣道平滑肌作用機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，12（18）:679-681.

［5］譚華，呂作均.吸毒者胃腸道金屬物取出術(shù)的麻醉處理［J］.華中醫(yī)學(xué)雜志，2003，27（4）:193-194.

［6］Menigaux C，Cuignard B，F(xiàn)letcher D，et al.Intraoperative small-dose ketamine enhances analgesia after outpatient knee arthroscopy［ J］.Anesth Analg，2001，93（3）:606-612.

［7］王莉，江偉，朱興族.氯胺酮對谷氨酸引起神經(jīng)元樣嗜鉻細(xì)胞瘤細(xì)胞株凋亡的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24（6）:450-452.

［8］李軍，史忠，粟永萍，等.燒傷小鼠肝組織糖皮激素受體的變化［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2002，22（6）:311-313.