腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)2 340例分析

趙宇斌 (陜西省鳳翔縣中醫(yī)醫(yī)院外科，陜西 鳳翔 721400)

我院自2003年始行微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，開(kāi)始在硬膜外麻醉、光源拉鉤顯露下行小切口(直視微創(chuàng))膽囊切除術(shù)(DMC) 932例。自2009年始選擇LC或DMC微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，其中全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)587例、在硬膜外麻醉下行小切口膽囊切除術(shù)(DMC)821例。術(shù)前根據(jù)患者膽囊炎病史、B超、CT檢查、年齡、是否有呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病進(jìn)行篩選，選擇不同術(shù)式(LC或DMC)，提高手術(shù)安全性、降低LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、減少術(shù)后并發(fā)癥，取得良好臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:LC/DMC兩術(shù)式行膽囊切除術(shù)共計(jì)2 340例，其中DMC 1 753例(2003年～2012年)、LC587例(2009年～2012年)。

1.2 術(shù)式選擇:手術(shù)方式為全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)、硬膜外麻醉光源拉鉤顯露下小切口膽囊切除術(shù)(DMC)。兩術(shù)式均包含以下病例:急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作、慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉。

急性膽囊炎及慢性膽囊炎急性發(fā)作在36 h以內(nèi)，慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊結(jié)石(除充滿型)、膽囊息肉伴急性膽囊炎發(fā)作兩次以內(nèi)，無(wú)慢性呼吸道疾病、心腦血管疾病及上腹部手術(shù)史者選擇全身麻醉下LC術(shù);急性膽囊炎，慢性膽囊炎急性發(fā)作發(fā)病超過(guò)36 h，慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉伴急性膽囊炎發(fā)作兩次以上，有慢性呼吸道疾病、心腦血管疾病及上腹部手術(shù)史者，除手術(shù)禁忌證外均選擇硬外麻醉下DMC術(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)篩選后的1 408例膽囊切除手術(shù)，其中全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)587例、在硬膜外麻醉行小切口膽囊切除術(shù)(DMC)821例。兩術(shù)式均順利完成手術(shù)。LC術(shù)式587例，術(shù)中見(jiàn)27例膽囊周圍僅有少許粘連，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中生命體征基本平穩(wěn)，術(shù)后患者恢復(fù)期呼吸道癥狀輕微;在硬膜外麻醉行小切口膽囊切除術(shù)(DMC)821例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊周圍廣泛粘連76例，其中mirizzi綜合征5例(術(shù)中延長(zhǎng)切口2～3 cm，避免了LC術(shù)式時(shí)另行切口的損傷)，平均手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)5～10 min。

3 討論

近年來(lái)微創(chuàng)已明確成為外科手術(shù)的基本理念，也是患者的基本要求。微創(chuàng)以其創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體干擾小，痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短為優(yōu)勢(shì)，已被廣大患者普遍接受。現(xiàn)已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式。LC作為膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式［1］，但亦有禁忌證，或相對(duì)禁忌證。相比之下，小切口膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證相對(duì)較寬，因此小切口膽囊切除術(shù)應(yīng)為微創(chuàng)膽囊切除術(shù)的一種重要手術(shù)術(shù)式。

膽囊炎性反應(yīng)可致膽囊黏膜下和漿膜下的纖維組織增生及單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，隨著炎性反應(yīng)反復(fù)發(fā)作，可使膽囊與周圍組織粘連、囊壁囊壁增厚并逐漸瘢痕化，最終導(dǎo)致膽囊萎縮［1］。膽囊周圍廣泛組織粘連、萎縮性膽囊及mirizzi綜合征目前被界定為L(zhǎng)C禁忌證，術(shù)中探查到以上情況即另作切口行傳統(tǒng)術(shù)式。而小切口膽囊切除術(shù)不將以上情況視為禁忌證，或?qū)⒃锌谏宰餮娱L(zhǎng)(2～3 cm)可順利完成手術(shù)。

合理選擇LC或DMC兩種術(shù)式，可明確提高膽囊切除術(shù)的安全性、降低LC術(shù)式開(kāi)腹率，可減少術(shù)后呼吸道癥狀及并發(fā)癥。①術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，嚴(yán)格查體，認(rèn)真閱讀BUS報(bào)告或CT片及術(shù)前各項(xiàng)檢查單。主要是急性膽囊炎發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間，區(qū)別疼痛為結(jié)石刺激的痙攣性膽絞痛還是急性膽囊炎所致疼痛［1］，判斷是否有膽囊周圍廣泛組織粘連、膽囊萎縮及mirizzi綜合征，合理選擇LC或DMC術(shù)式，避免誤選LC而另行切口增加損傷。②LC手術(shù)時(shí)CO2氣腹對(duì)人的正常生理功能會(huì)產(chǎn)生一定的影響，持續(xù)氣腹對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響最為顯著，這給患者術(shù)前麻醉和手術(shù)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)［2］。大量CO2在腹腔被吸收會(huì)產(chǎn)生高碳酸血癥，引起機(jī)體而茶酚胺和血管緊張素水平上調(diào)，從而導(dǎo)致舒張壓和收縮壓的升高。腹壓增高，上下腔靜脈受壓，回心血量減少，心室舒張末期容積減少，繼而導(dǎo)致心臟排血量減少，最終引起心律減慢和SpO2下降［3－4］，膈肌抬高同時(shí)會(huì)導(dǎo)致一系列呼吸系統(tǒng)的病理生理改變，如肺順應(yīng)性下降，呼吸死腔量增大、潮氣量下降、Pa CO2升高等［5］。尤其對(duì)有慢性呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病患者的風(fēng)險(xiǎn)更高，故因避免選擇LC術(shù)式，選擇DMC術(shù)式。全身麻醉氣管插管對(duì)呼吸道的刺激可引起喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣，且常見(jiàn)于口咽腔炎、哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、過(guò)敏性鼻炎等患者。因此類患者氣道的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常及某些生物化學(xué)介質(zhì)釋放，對(duì)外來(lái)異物刺激呈高敏感反應(yīng)。故有慢性統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疾病的患者因避免選擇LC術(shù)式，選擇硬膜外麻醉下DMC術(shù)式。

DMC術(shù)式需傳統(tǒng)手術(shù)的基本功和腹腔鏡手術(shù)技巧。因LC術(shù)式覆蓋率較高，故應(yīng)不失時(shí)機(jī)的培訓(xùn)手術(shù)醫(yī)師的傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)手術(shù)基本功，尤其是年青肝膽外科醫(yī)師的培訓(xùn)。

［1］ 吳在德，吳肇漢，鄭 樹(shù)，等.外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:545－550.

［2］ 林娟，王艷艷，何玉敏，等.不同氣腹壓力對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者生命體征的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(9):914.

［3］ 陳佩蓮，羅小平，李桂珍，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8(23):2113.

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［5］ 李 悅，張國(guó)慶，張囂華，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)二氧化碳?xì)飧箤?duì)心臟自主神經(jīng)活動(dòng)的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23(1):66.