子宮縱向壓迫縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血的運用

史碧云，徐亞娟，上官亞娟，張 帆 (陜西省岐山縣醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 岐山 722400)

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科解決難產(chǎn)與產(chǎn)科并發(fā)癥最常見的手術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血占剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)癥的首位。其中剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性大出血占剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的70%～90%。我科對剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血產(chǎn)婦采用子宮縱向壓迫縫合術(shù)取得顯著療效，且并發(fā)癥小。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我科2008年10月～2010年10月共分娩1 731例，剖宮產(chǎn)675例，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血46例，其中宮縮乏力性產(chǎn)后出血32例，宮縮乏力性產(chǎn)后出血原因為產(chǎn)程延長或停滯者13例，雙胎5例，巨大兒4例，羊水過多3例，部分和中央性前置胎盤2例，重度子癇前期伴胎盤早剝2例，不明原因3例。宮縮乏力性產(chǎn)后出血所有病例均無血液系統(tǒng)疾病。均采用硬膜外麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)。這32例在胎兒胎盤娩出后均出現(xiàn)子宮體或子宮下段廣泛性或局限性肌壁癱軟，同時出現(xiàn)宮腔大量出血，立即按摩子宮、宮腔填塞腹紗、子宮肌壁、靜脈滴注催產(chǎn)素、熱鹽水紗布覆子宮，同時立即快速縫合子宮切口恢復(fù)子宮的對稱性以利子宮收縮，縫合過程中逐步取除宮腔填塞腹紗，觀察2～3 min后9例子宮收縮好，宮腔出血減少;其余23例因子宮仍不收縮，宮腔出血不減少立即結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支、卵巢動脈子宮支，觀察2～3 min后4例子宮收縮好，宮腔出血減少;余19例子宮仍不收縮、宮腔仍出血多，立即實施子宮縱向壓迫縫合術(shù)止血。納入病例孕婦年齡23～38歲，孕周35～41周。

1.2 子宮縱向壓迫縫合術(shù)的方法:子宮縱向壓迫縫合術(shù)是我院用于剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血后的止血縫合法，他其實是改良的B－Lynch縫合術(shù)。子宮縱向壓迫縫合術(shù)方法如下:將子宮托出腹腔，檢查子宮是何處發(fā)生宮縮乏力。若是子宮體廣泛性宮縮乏力即癱軟如布袋狀，2號羊腸線從子宮下段橫切口上緣2～3 cm或下緣2～3 cm處距離子宮右側(cè)3～4 cm處進針，穿透子宮前壁經(jīng)宮腔對應(yīng)部位穿透子宮后壁出針，出針后在后壁子宮體部向上將肌層垂直褥式縫合2～3針，將縫線繞過宮底距右側(cè)宮角約3～4 cm處，并繞向前壁子宮體部向下將肌層垂直褥式縫合2～3針，最后在子宮下段橫切口上緣4～5 cm處或2～3 cm處出針(依據(jù)第一針在子宮下段橫切口上緣或下緣而定);再用另兩根2號羊腸線照上述方法分別縫合左半部及中線部，;最后助手于宮體加壓，小心、緩慢、漸進、對稱地拉緊3根縫線，使子宮呈一縱向壓縮狀后將3根縫線首尾分別打結(jié)。若是子宮體或子宮下段局部性宮縮乏力癱軟如布袋狀，則用羊腸線同前法在子宮體或子宮下段癱軟處縱向壓迫縫合2～3道，此時無須一直縫合至宮底部，當然癱軟最上緣處就須縫線一次性穿過子宮前后壁縫合。在縫合過程中雙手在子宮前后將子宮從宮體向?qū)m頸方向擠壓，擠壓出宮腔積血。將子宮放回腹腔，觀察子宮色澤、子宮是否逐漸膨大、陰道流血量等，以確定出血是否被控制，一般需觀察10～15 min。若確定子宮出血明顯減少或漸止，方可關(guān)腹。術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察子宮硬度、陰道流血情況和生命體征。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效:19例產(chǎn)婦術(shù)中出血量500～2 000 ml，其中500～800 m l13例，800～1 000 ml4例，1 001～2 000 ml2例。19例產(chǎn)婦行子宮縱向壓迫縫合術(shù)后觀察10～15 min均見子宮色澤轉(zhuǎn)為紅潤，陰道流血明顯減少，關(guān)腹。術(shù)中、術(shù)后輸血6例，輸紅細胞懸液2～4 U。19例產(chǎn)婦術(shù)后回病區(qū)后均陰道流血少，配合肌內(nèi)注射縮宮素5 d，住院期間一直陰道流血少，沒有病例子宮切除。

2.2 術(shù)后恢復(fù)和隨訪:19例產(chǎn)婦均于術(shù)后4 d、7 d復(fù)查血常規(guī)。19例中，14例術(shù)后4 d血白細胞在(12.0～18.0)× 109/L，3例術(shù)后4 d血白細胞在(18.0～23.0)×109/L，2例術(shù)后4 d血白細胞在(23.0～28.0)×109/L。19例中，12例術(shù)后7 d血白細胞在(4.0～10.0)×109/L，9例術(shù)后7 d血白細胞在(10.0～15.0)×109/L。19例中運用抗生素3 d者14例，運用抗生素5 d者5例。19例產(chǎn)婦中，術(shù)后血性惡露持續(xù)至術(shù)后4～7 d 15例，持續(xù)至術(shù)后8～14 d者2例，2例術(shù)后血性惡露一直持續(xù)至術(shù)后15～20 d方轉(zhuǎn)為漿液性惡露。所有病例均于術(shù)后30 d惡露停止。19例中，有14例均于術(shù)后42 d門診復(fù)查，行婦科雙合診及B超探查子宮、附件，除2例提示子宮如孕40～45 d大外，其余均未見異常。這2例于術(shù)后3個月再次B超探查，有1例子宮仍如孕40天大，余1例子宮正常大小。19例中，有12例于術(shù)后半年內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮，余7例于術(shù)后1年內(nèi)月經(jīng)復(fù)潮，均無明顯痛經(jīng)，月經(jīng)量與產(chǎn)前比較無明顯改變。19例中，已有1例再次妊娠并再次剖宮產(chǎn)，術(shù)中未見子宮有異常變化，再次剖宮產(chǎn)順利，未再發(fā)生子宮收縮乏力，術(shù)時術(shù)后出血不多。

3 討論

我院實施的子宮縱向壓迫縫合術(shù)其實為B－Lynch縫合術(shù)及Cho縫合術(shù)的衍生。關(guān)于B－Lynch縫合術(shù)及Cho縫合術(shù)，臨床應(yīng)用效果良好［1］。但我科曾于2007年7月～2008年9月在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生宮縮乏力性產(chǎn)后出血的7例患者實施了B－Lynch縫合術(shù)或Cho縫合術(shù)，感覺B－Lynch縫合術(shù)對于子宮中央仍壓迫小，往往子宮周邊擠壓在一塊，子宮中央仍如布袋狀，且一根腸線承受的力量過大，容易拉斷，子宮周邊縫合一道，為求起效，打結(jié)時勢必要過于拉緊，有可能出現(xiàn)子宮壞死。Cho縫合術(shù)對于前置胎盤剝離面止血好，但增加了宮腔粘連幾率，且可能影響惡露排出。子宮縱向壓迫縫合術(shù)依據(jù)子宮癱軟的面積大小決定縫合2～3道及縫合距離的長短，且若是前置胎盤，可以將縫合位置下移，2～3道腸線同時拉緊，用力均勻，且若子宮局部癱軟，縫合的面積小。但19例發(fā)生術(shù)后體溫升高和血白細胞升高，比率明顯高于未實施子宮壓迫縫合術(shù)者，且術(shù)后下腹部疼痛感明顯。這可能與子宮相對缺血或子宮內(nèi)有一定量積血有關(guān)。5 d后子宮縮復(fù)、腸線松動，故未做特殊處理，上述癥狀逐日消失。所有病例沒有病例發(fā)生子宮壞死，且沒有病例發(fā)生子宮或腹壁傷口感染。19例術(shù)后運用抗生素時間明顯長于未實施子宮壓迫縫合術(shù)者(我科剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)用抗生素3 d)。19例術(shù)后隨訪子宮恢復(fù)及月經(jīng)未受到明顯影響，且有1例再次妊娠，經(jīng)再次剖宮產(chǎn)未發(fā)現(xiàn)明顯后遺癥。我科行子宮縱向壓迫縫合術(shù)實施時機早，往往在術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮收縮差、宮腔出血多，立即經(jīng)常規(guī)處理，經(jīng)短暫觀察(2～3 min)效果不佳，就立即實施子宮縱向壓迫縫合術(shù)，明顯較以往發(fā)生大量出血(＞1 000 ml)比率減小，因而也就減少了輸血量及輸血率。

子宮縱向壓迫縫合術(shù)實施時一定要注意若靠近子宮口處(如前置胎盤剝離面出血)，因此處橫徑小，最多縱向縫合2道，以免縫合過密，影響宮腔血流出。

子宮縱向壓迫縫合術(shù)其實就是將癱軟的子宮肌肉縫合拉緊使子宮前后壁互相壓迫，使開放的血竇或出血點達到壓迫止血目的。其有效地避免了子宮切除，保留了生育功能和子宮的內(nèi)分泌功能。經(jīng)我科臨床運用、觀察，療效好、安全、簡便易行，其近期并發(fā)癥小，目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)遠期并發(fā)癥，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

［1］ 應(yīng) 豪，段 濤.B－Lynch及其他保守縫合法在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，2(25):102.