質(zhì)量安全監(jiān)管模塊對患者安全的影響

顧 艷 韓志東

患者安全是在醫(yī)療過程中對于引起的不良結(jié)果或損害所采取的避免、預防與改善措施，這些不良后果與傷害包含了錯誤、偏差與意外，也就是說患者的安全是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)時沒有發(fā)生意外損傷。

1 患者安全的發(fā)展歷程、重要性與主要內(nèi)涵

患者安全是民眾的基本權(quán)利，是社會對醫(yī)院的最低期望，是每一位醫(yī)生和護士的基本職責。國際患者安全運動有近20年的歷史，而且依然方興未艾。中國衛(wèi)生部2005年1月發(fā)布的《醫(yī)院管理評價指南(試行)》把患者安全作為重要組成部分，并在《關(guān)于開展醫(yī)院管理年活動方案》中將“保障患者安全”作為醫(yī)院管理年的工作目標和重點要求之一，在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展的“平安醫(yī)院”、“優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”、“三好一滿意醫(yī)院”創(chuàng)建活動中，江蘇省三級腫瘤?？漆t(yī)院評審標準與細則均將患者安全作為重要的組成部分與考核標準，由此可見患者安全對醫(yī)院管理的重要性。

中國醫(yī)院協(xié)會自2006年開始發(fā)布《患者安全目標》，在總結(jié)實施患者安全目標實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合當前我國醫(yī)院質(zhì)量安全管理的實踐，認為患者安全包含四項主要內(nèi)容:一是最大限度減少診療操作錯誤;二是努力提高檢查、用藥的安全性;三是主動報告醫(yī)療隱患與不良事件，鼓勵患方參與醫(yī)療安全;四是嚴防意外受傷及其他醫(yī)源性損害。

2 患者安全的現(xiàn)況 醫(yī)療質(zhì)量安全與患者安全面臨的挑戰(zhàn)

2．1 患者安全的現(xiàn)況 據(jù)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量調(diào)研結(jié)果顯示，醫(yī)護人員在醫(yī)療中常犯的錯誤為:技術(shù)方面的錯誤占35%;忽略必要的信息占16%;不小心，占11%;沒有依照規(guī)則占9%;缺乏相關(guān)知識占1%。在醫(yī)院里最常發(fā)生的錯誤是在藥物治療、手術(shù)治療過程中［1］?，F(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)存在這樣的怪現(xiàn)象，醫(yī)療糾紛數(shù)量持續(xù)增多;索賠數(shù)額畸高，動輒幾百萬的開價;性質(zhì)日益惡化，針對醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的打砸搶不絕于耳;影響越來越大，患者安全已經(jīng)成為全社會關(guān)注的焦點［2］。這就要求我們醫(yī)務(wù)工作者更加嚴于律己，加強質(zhì)量安全管理，維護患者安全。

2．2 醫(yī)療質(zhì)量安全與患者安全面臨的挑戰(zhàn) 醫(yī)院是以提供醫(yī)療服務(wù)為主的專業(yè)性服務(wù)機構(gòu)，對于醫(yī)院管理者來說，時刻面臨醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的嚴峻挑戰(zhàn)。撇開衛(wèi)生體制與法律法規(guī)的影響，從醫(yī)院自身來看，主要有以下幾個方面:第一、醫(yī)護人員有關(guān)患者安全知識嚴重滯后，對患者安全意識和責任心不夠強，導致醫(yī)療事故或差錯時有發(fā)生。第二、醫(yī)院的質(zhì)量安全監(jiān)管系統(tǒng)落后，沒有進行實時的監(jiān)控，就不能及時發(fā)現(xiàn)患者安全的隱患，從而有效避免醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。第三、沒有形成患者安全文化的氛圍。醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員對患者安全文化理念缺乏足夠的認識，還不能將覺悟上升到自愿報告不良事件是提高自己和幫助別人不犯同樣錯誤的人文境界。

3 目前醫(yī)院管理過程中醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管的常規(guī)做法與弊端

從醫(yī)院的層面來看，只有建立完善的質(zhì)量安全保證體系，才能確?；颊甙踩Ｄ壳拔覈骷夅t(yī)院基本建立了質(zhì)量安全保證體系，主要在加強學科體系建設(shè)、強化制度管理、提高從業(yè)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)、建立科學的醫(yī)院管理評價體系、重視醫(yī)院文化建設(shè)等幾方面。這中間最為關(guān)鍵的是在管理手段上，只有強化了醫(yī)療質(zhì)量安全管理，有一套行之有效的監(jiān)管手段系統(tǒng)，才能真正將患者安全落到實處。而可惜的是，目前中國大部分醫(yī)院的質(zhì)量管理體系都不夠細化、具體，可操作性不強，導致效率不高，可靠性不高，最終導致患者安全仍然是醫(yī)院的一大難題。

4 我院醫(yī)療信息系統(tǒng)中獨創(chuàng)性地加入醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管模塊的實踐

人會犯錯，差錯是不可完全避免的!減少差錯，確?；颊甙踩慕裹c是改進系統(tǒng)而非懲罰個人。

作為衛(wèi)生部重點工作之一，以電子病歷為中心的醫(yī)院信息化管理工作全面展開，2011年下半年我院以升級換代電子病歷系統(tǒng)為契機，重點加強了醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)管以保障患者安全。

4．1 在質(zhì)量監(jiān)管方面 病歷是最重要的醫(yī)療文書，是具有法律效力的證明，是醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)，是患者安全的全面記載。把好病歷質(zhì)量關(guān)，對患者安全具有不可替代的作用。我院在病歷監(jiān)管方面做了如下改善:一是進行病歷質(zhì)控標準設(shè)置，分為病歷自動監(jiān)控標準項目和書寫次數(shù)質(zhì)控標準設(shè)置2個子項。在病歷自動監(jiān)控標準項目中進行了時限節(jié)點質(zhì)控:如8小時內(nèi)完成首次病程記錄、24小時內(nèi)完成入院錄、6小時內(nèi)搶救記錄、24小時完成轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄、術(shù)后24小時內(nèi)完成術(shù)后病程錄、出院24小時完成病歷首頁填寫、48小時內(nèi)主治醫(yī)師完成查房、72小時內(nèi)主治以上醫(yī)師完成查房記錄、住院超過30天完成階段小結(jié)等等，另設(shè)置超時病歷質(zhì)量控制開關(guān)，醫(yī)務(wù)科在監(jiān)管平臺上只要點擊超時病歷開關(guān)，即可瀏覽全院所有超時病歷。如果病歷書寫醫(yī)師未能及時按設(shè)置要求完成有關(guān)病程錄，系統(tǒng)將會進行鎖定，不能繼續(xù)書寫病歷，醫(yī)師必須到醫(yī)務(wù)科申報獲得批準后方可繼續(xù)進行，通過對節(jié)點質(zhì)控，既有效加強了運行病歷的及時性又有監(jiān)管記錄，為后面的考核提供了第一手資料，便于醫(yī)院的日常管理與持續(xù)改進。二是規(guī)范了病歷模板書寫，提高了病歷書寫質(zhì)量。在電子病歷系統(tǒng)試運行中發(fā)現(xiàn)問題及時進行改進，力求使新的病歷系統(tǒng)更適應實際使用特點，減輕醫(yī)師書寫病歷的負擔。筆者所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科轉(zhuǎn)變工作思路著重從環(huán)節(jié)質(zhì)量的細節(jié)和完整性入手，加強了住院病歷中主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的審查，要求主訴的描述要準確到位，能夠表現(xiàn)出癥狀的主要特點;現(xiàn)病史的內(nèi)容務(wù)必全面、完整、系統(tǒng)，要與主訴一致;體格檢查必須經(jīng)住院醫(yī)師細致、認真、全面的為患者查體后方可書寫，對出現(xiàn)的陽性體征要詳實記錄，與主訴和現(xiàn)病史相統(tǒng)一。對在實際檢查過程中出現(xiàn)的主訴描述不到位、現(xiàn)病史書寫不全面、未經(jīng)詳細詢問、臨床查體便盲目記錄既往史、個人史、家族史、體格檢查、病程的病歷，嚴格按照院考核規(guī)定進行處罰。醫(yī)院制定并審核了近200個病歷模板，規(guī)范了病歷書寫的基本要求。自運行以來，在多次病歷專項檢查中甲級病歷率100%，無重大缺陷病歷發(fā)生。病歷的內(nèi)涵質(zhì)量提高，使得臨床合理收治、合理檢查、合理用藥，從而保障了患者的安全。三是重點病歷監(jiān)管，很好地執(zhí)行了醫(yī)療核心制度。模塊中設(shè)置死亡病歷、危重病歷、手術(shù)病歷、特殊報告病歷監(jiān)管平臺，醫(yī)務(wù)部門能在第一時間發(fā)現(xiàn)全院死亡、危重、特殊手術(shù)病人的有關(guān)情況，提前介入指導，進行溝通，保障患者安全。

4．2 在安全監(jiān)管方面 筆者所在醫(yī)院在新電子病歷系統(tǒng)中創(chuàng)造性增加了醫(yī)療安全監(jiān)控模塊。一是手術(shù)安全監(jiān)控:對于高齡、二次手術(shù)、身份特殊患者、部分特殊疾病等進行術(shù)前監(jiān)控，手術(shù)監(jiān)控模塊提示有該類患者出現(xiàn)時，醫(yī)務(wù)科在科室討論的基礎(chǔ)上組織多學科會診中心進行全院專家會診，并主動參與手術(shù)科室對患者的術(shù)前討論，與患者充分溝通，告知其手術(shù)風險，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，加強手術(shù)安全管理的同時保障了患者安全。二是危急值監(jiān)控:出現(xiàn)醫(yī)技科室危急值提示時，醫(yī)務(wù)科及時檢查病歷并與床位醫(yī)師聯(lián)系，加強重視，有效地避免了因處理延時導致的醫(yī)療差錯。自該模塊運行以來，醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)多例危重患者，為臨床贏得了搶救時間，保護了患者的安全。三是抗菌素使用監(jiān)控:參照抗菌素使用規(guī)范進行實時監(jiān)控，對抗菌素使用不合理的治療組進行及時干預。規(guī)定抗生素使用必須進行病原學送檢，如果沒有，將不能盲目開出抗生素處方，在經(jīng)驗用藥的基礎(chǔ)上必須有及時的病原學檢查，再針對檢查結(jié)果進行抗生素的使用和調(diào)整，避免不合理用藥，保障患者的用藥安全。四是住院費用實時監(jiān)控:現(xiàn)在看病難、看病貴已經(jīng)成為百姓之痛，醫(yī)務(wù)科根據(jù)不同的病種設(shè)置住院費用警戒線，一旦監(jiān)管模塊進行提示，對住院費用超過該病種警戒線的病歷進行分析研究，并及時與治療組溝通，保證患者花最合理的錢得到最合理的治療，達到最有效的治療效果，對不合理用藥、不合理檢查、不合理治療的進行告誡、考核，同時保障了患者的安全。五是化療藥物、輔助用藥監(jiān)控:要求所有化療嚴格按照NCCN指南中國版進行，目前醫(yī)療行業(yè)某些醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥多且不規(guī)范，為切實減輕患者負擔，根據(jù)患者的實際情況合理用藥，設(shè)置輔助用藥監(jiān)控模塊，一旦在模塊中發(fā)現(xiàn)無理由亂用化療、輔助藥物，違反診療規(guī)范的將進行及時制止，并責令改正，保障患者安全。六是非工作時間醫(yī)囑分析監(jiān)控:這是特別針對非工作時間醫(yī)囑處理的監(jiān)控模塊，在模塊中可以任意瀏覽全院非工作時間的所有醫(yī)囑，有針對性地檢查其醫(yī)囑的合理性、正確性，切實保障患者安全。

5 今后如何發(fā)展、強化、推廣該模塊的應用

患者安全是醫(yī)療服務(wù)的前提和最基本的要求，保證患者安全，沒有任何捷徑可走，必須扎扎實實地從基礎(chǔ)做起，從每個服務(wù)環(huán)節(jié)做起。

5．1 新增手術(shù)分級管理監(jiān)管模塊 筆者所在醫(yī)院擬在質(zhì)量安全監(jiān)管模塊中增加手術(shù)分級管理監(jiān)管模塊，所有手術(shù)醫(yī)師都進入模塊監(jiān)管平臺，按照醫(yī)師職稱、手術(shù)權(quán)限進行合理劃分，并進行動態(tài)管理。不再沿用以前的那種單純的一、二、三、四級手術(shù)的劃分。因為手術(shù)醫(yī)師即使是同樣的職稱，同樣的工作年限，但由于個人水平的差異、手術(shù)經(jīng)驗的積累等原因，不可能開展完全相同范圍的手術(shù)，所以全院手術(shù)醫(yī)師晉升職稱后，經(jīng)過科室討論確認手術(shù)范圍和具體手術(shù)名稱，再經(jīng)過醫(yī)務(wù)科備案，記錄在手術(shù)分級管理監(jiān)管模塊中，在日常的手術(shù)審批管理過程中，超過該醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的手術(shù)將無法進行提交，更無法打印手術(shù)通知單，這樣有效避免了手術(shù)醫(yī)師超范圍進行手術(shù)。當然，手術(shù)醫(yī)師達到一定的技術(shù)水平，手術(shù)科室仍然可以經(jīng)過全科室討論，擴大該醫(yī)師的手術(shù)范圍，同樣，如果某個醫(yī)師在某類手術(shù)上經(jīng)常出現(xiàn)差錯、過失，那么經(jīng)過全科室討論，該醫(yī)師將被禁止開展該類手術(shù)。醫(yī)院通過手術(shù)分級的動態(tài)管理最大程度減小手術(shù)風險，保障患者安全。

5．2 建立院內(nèi)醫(yī)療不良事件通報系統(tǒng) 根據(jù)國際上有關(guān)醫(yī)療錯誤大型流行病學調(diào)查研究的結(jié)果顯示，急性住院患者中大約3．5% ～16．6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療不良事件，其中約有30% ～50%的不良事件被研究者認為應該可以通過系統(tǒng)的介入加以預防、避免。按照中國2004年入院患者4 668萬人次推算，每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件163至755萬例。如果其中40%的不良事件可以通過強化安全管理得到預防的話，則每年可避免65至310萬例醫(yī)療不良事件的發(fā)生［2］。中國醫(yī)院協(xié)會頒布的《患者安全目標》在全國各大醫(yī)院推廣，其目的是建立教育性通報制度，包括不以懲罰為手段、保護且鼓勵通報者、客觀的第三者而非主管機關(guān)，科學的分析、實時性的通知，真正從錯誤中學習，汲取教訓，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)中增加不良事件上報渠道平臺，全院職工主動報告不良事件，完善院內(nèi)非懲罰性報告制度。任何一個職工發(fā)現(xiàn)醫(yī)療行為中的任何一個環(huán)節(jié)可能發(fā)生影響患者安全的不良事件，均可以通過該監(jiān)管平臺進行上報，醫(yī)務(wù)科將在第一時間發(fā)現(xiàn)報告，并進行相關(guān)情況的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)情況屬實，能夠及時進行化解，保障醫(yī)療秩序的順利進行，最大程度地保障患者安全。當然，通過醫(yī)療不良事件通報系統(tǒng)上報他人的醫(yī)療不良事件的人員，將得到院內(nèi)獎勵，上報自身的醫(yī)療不良事件的人員，在事件的最終考核將將酌情減輕或免于處罰，在院內(nèi)形成良好的患者安全文化氛圍。

綜上所述，只有患者真正安全了，醫(yī)療活動才能正常有序地進行，在醫(yī)院發(fā)生的關(guān)于醫(yī)療糾紛的惡性事件才能有效減少，質(zhì)量安全監(jiān)管模塊在患者安全方面發(fā)揮了重大的作用，我們應該積極予以挖掘，不斷創(chuàng)新、改進，發(fā)揮其在醫(yī)院管理中的巨大作用。

1 曹榮桂．中國醫(yī)療質(zhì)量與患者安全［J］．中國醫(yī)院，2007，11(11):1－4．

2 哈維超，周亞夫，顧民，等．醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng)的研究進展［J］．中國醫(yī)院管理，2009，29:25 －27．