剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治進(jìn)展

何 梅 (天津市河西區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300202)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)指胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕深處并繼續(xù)向子宮漿膜層生長(zhǎng)。隨著子宮的增大可發(fā)生子宮破裂、大出血，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康。因此，早期預(yù)防和早期診斷、正確處理是降低CSP危害的關(guān)鍵因素。現(xiàn)就CSP的診治進(jìn)展綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制

CSP的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，大部分學(xué)者認(rèn)為，子宮瘢痕處存在解剖學(xué)缺陷是CSP發(fā)生的重要原因之一［1］。由于剖宮產(chǎn)可損傷子宮肌層和子宮內(nèi)膜基底層而形成瘢痕，瘢痕纖維化，肌層變薄失去連續(xù)性，局部血管形成不良，內(nèi)膜缺陷形成微小裂隙通道，使子宮肌層與子宮腔相通，再次妊娠時(shí)，由于各種原因胚胎種植在受損的部位，絨毛組織會(huì)沿著裂隙進(jìn)入子宮肌層導(dǎo)致CSP的發(fā)生。另外，剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式的不同及操作的不當(dāng)也可導(dǎo)致CSP的發(fā)生。過(guò)去對(duì)剖宮產(chǎn)子宮切口的縫合多采用雙層縫合，即先連續(xù)縫合子宮全肌層，再褥式包埋縫合淺肌層，后來(lái)改良只行切口單層連續(xù)鎖邊縫合，但目前尚無(wú)確切定論CSP發(fā)病率增加是否與此種縫合方法造成切口瘢痕愈合欠佳有關(guān)。剖宮產(chǎn)切口縫合錯(cuò)位、縫線之間距離太寬、擇期剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成欠佳均可能引起術(shù)后切口瘢痕愈合不良。CSP發(fā)病率的增加與剖宮產(chǎn)次數(shù)及與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)之間的間隔時(shí)間是否有關(guān)目前尚不得知。

2 診斷及鑒別診斷

CSP有兩種生長(zhǎng)形式:一種孕卵種植在子宮瘢痕上，向子宮峽部或子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，可能生長(zhǎng)至活產(chǎn)，但增加了胎盤(pán)植入部位大出血的可能;另一種孕卵種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部，向膀胱及腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，在妊娠早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血［2］。

2.1 臨床表現(xiàn):早孕期CSP沒(méi)有典型臨床癥狀，部分患者有少量無(wú)痛性陰道出血、下腹部不適或輕度疼痛，于B超檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，往往在人工流產(chǎn)或清宮時(shí)出現(xiàn)難以控制的大出血。中孕期CSP患者可有輕微子宮切口瘢痕處疼痛或輕壓痛，子宮破裂時(shí)會(huì)出現(xiàn)突然劇烈腹痛、昏厥，查體發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。

2.2 輔助檢查

2.2.1 血β－HCG:正常妊娠時(shí)絨毛分泌大量的HCG，當(dāng)CSP時(shí)由于瘢痕局部血運(yùn)較差，其滴度上升減慢，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血β－HCG則有助于早期診斷，但其特異性差，很難與其他類(lèi)型的異位妊娠相區(qū)別。因此，血β－HCG只作為CSP早期診斷的參考指標(biāo)及治療后隨診過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)［3］。

2.2.2 超聲:超聲檢查簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)，是目前診斷CSP首選方法，經(jīng)陰道超聲敏感度高達(dá)86.4%［4］。彩色多普勒超聲是應(yīng)用頻移的原理對(duì)運(yùn)動(dòng)的臟器如心臟、血管等進(jìn)行檢測(cè)。當(dāng)異位妊娠時(shí)孕卵周?chē)鞒矢咚俚妥栊停?］，因此他可通過(guò)檢測(cè)孕卵周?chē)艿难?、阻力及搏?dòng)指數(shù)以提高CSP的診斷準(zhǔn)確性［6］。目前常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①宮腔及宮頸管內(nèi)沒(méi)有妊娠囊種植;②孕囊或混合型包塊位于子宮峽部前壁瘢痕處，孕囊或混合型包塊與膀胱之間子宮肌層變薄;③縱切面可發(fā)現(xiàn)孕囊或混合型包塊周?chē)淖訉m肌壁連續(xù)性中斷;④孕囊或混合型包塊周?chē)懈咚俚妥璧难鳌?/p>

2.2.3 核磁共振成像技術(shù)(MRI):MRI是一種無(wú)創(chuàng)的非介入性探測(cè)技術(shù)，對(duì)軟組織有極好的分辨力，可多平面成像。MRI矢狀面和橫斷面T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描能清晰地顯示CSP時(shí)子宮前壁下段瘢痕處的妊娠囊及孕囊侵入肌層的深度、與膀胱的距離，可測(cè)量孕囊的體積，以協(xié)助治療。但MRI費(fèi)用較高，費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，因此不作為常規(guī)檢查，僅在超聲不能確診時(shí)應(yīng)用MRI來(lái)明確診斷。

2.2.4 宮腔鏡及腹腔鏡:CSP時(shí)宮腔鏡下可見(jiàn)子宮腔空虛，子宮下段瘢痕處可見(jiàn)病灶凸向?qū)m腔，有時(shí)還可觀察到絨毛組織。腹腔鏡下可見(jiàn)子宮增大與孕周相符，子宮下段膨大，呈紫藍(lán)色，在剖宮產(chǎn)瘢痕處可見(jiàn)外凸病灶。由于宮、腹腔鏡為有創(chuàng)檢查，故不作為主要診斷方法。

2.2.5 組織病理學(xué)檢查:子宮瘢痕處妊娠部分切除或子宮切除標(biāo)本病理學(xué)檢查是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)。組織切片可見(jiàn)，剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)有滋養(yǎng)細(xì)胞及絨毛結(jié)構(gòu);顯微鏡下可見(jiàn)，瘢痕處子宮肌層薄弱，僅見(jiàn)纖維結(jié)締組織而無(wú)宮頸腺體包繞。

2.3 鑒別診斷:應(yīng)結(jié)合病史、輔助檢查進(jìn)行鑒別診斷:①宮頸妊娠:指胚胎在子宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，臨床特點(diǎn)為妊娠早期陰道無(wú)痛性出血，偶伴輕微下腹墜痛，出血時(shí)間早且量多而兇猛。B超顯示宮腔內(nèi)空虛，宮頸膨大，妊娠囊位于其內(nèi)，周?chē)髫S富，孕囊與膀胱之間的子宮肌層厚度正常。病理檢查為胚胎著床部位有宮頸腺體存在。②子宮峽部妊娠:指孕卵種植于子宮峽部，臨床特點(diǎn)為孕早期反復(fù)陰道出血。B超顯示子宮外形兩端小，中央膨大，呈梭形，宮腔空虛，子宮峽部明顯膨大，其內(nèi)可見(jiàn)妊娠囊，周?chē)髫S富，孕卵與剖宮產(chǎn)瘢痕位置無(wú)關(guān)。③不全流產(chǎn):指妊娠產(chǎn)物已經(jīng)部分排出體外，有部分殘留于宮腔，多位于宮腔下部，臨床特點(diǎn)為陰道出血較多，可伴有腹痛，血HCG下降明顯。婦科檢查可見(jiàn)有血液自宮口流出，有時(shí)可見(jiàn)妊娠物堵塞于宮口。B超顯示病變組織周?chē)鸁o(wú)血流。④滋養(yǎng)細(xì)胞疾病:葡萄胎的典型癥狀是閉經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，子宮異常增大變軟。完全性葡萄胎超聲下可見(jiàn)子宮明顯增大，無(wú)妊娠囊，宮腔內(nèi)充滿(mǎn)不均質(zhì)密集光點(diǎn)或大小不等的蜂窩狀暗區(qū)，而惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有肺轉(zhuǎn)移的典型X線影像，血HCG水平異常升高。

3 治療

CSP的治療以殺死胚胎、排除妊娠囊、減少出血、保留生育功能為原則。目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)?？筛鶕?jù)患者的孕周、血β－HCG水平、孕囊直徑、超聲多普勒血流情況、子宮瘢痕處肌層的厚度及一般情況分為藥物治療和手術(shù)治療。

3.1 藥物治療:適用于無(wú)腹痛、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、孕囊未破裂且孕周＜8周、血β－HCG＜10 kU/L、孕囊與膀胱間子宮肌層厚度＜2 mm的患者［4］。常用的殺胚藥物有氨甲蝶呤(MTX)、氯化鉀、天花粉和米非司酮等。給藥方式有全身用藥和局部用藥。

3.1.1 全身用藥:單純藥物治療以MTX為首選。MTX是一種葉酸拮抗劑，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，使絨毛變性壞死導(dǎo)致胚胎死亡。常用的給藥方案為:①單劑量方案:50 mg/m2肌內(nèi)注射;②序貫給藥方案:第1、3、5、7天給予 MTX 1 mg/kg肌內(nèi)注射，第2、4、6、8天給予四氫葉酸1 mg/kg肌內(nèi)注射，8 d為1個(gè)療程。單純MTX治療效果文獻(xiàn)報(bào)道不一。李亞等對(duì)23例CSP患者采用單純MTX治療僅3例成功［7］;Lian等報(bào)道的21例患者中9例治愈［8］;金力等報(bào)道20例患者中11例接受單純MTX治療，其中8例治愈［9］。全身用藥由于妊娠囊被纖維瘢痕組織包裹，局部血運(yùn)差，導(dǎo)致藥物吸收緩慢，血β－HCG下降至正常時(shí)間及包塊消失時(shí)間長(zhǎng)，分別約需4～16周及2個(gè)月～1年。因此，有學(xué)者提出，單純MTX治療僅適用于血β－HCG＜5 kU/L的患者［10］，對(duì)血β－HCG＞5 kU/L者聯(lián)合米非司酮可起到協(xié)同、互補(bǔ)的作用，治療效果更佳。米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，可阻斷孕酮的活性，使底蛻膜變性壞死最終導(dǎo)致胚胎死亡。使用方法為50 mg口服，1次/12 h，連用5～7 d。楊瑞英報(bào)道MTX和米非司酮聯(lián)合應(yīng)用治療CSP能明顯縮短血β－HCG下降至正常時(shí)間及包塊消失時(shí)間，成功率達(dá)90.48%，明顯高于單純MTX的治療效果［11］。

3.1.2 局部用藥:局部用藥是在超聲引導(dǎo)下將MTX經(jīng)腹部或陰道穿刺直接注射到妊娠囊中或妊娠囊周?chē)淖訉m肌層，MTX劑量為1mg/kg，但經(jīng)腹部注射易損傷膀胱。局部用藥通過(guò)增加局部血藥濃度，使滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性迅速喪失致胚胎死亡，從而提高療效。湯紅芳報(bào)道36例確診CSP的患者于妊娠囊內(nèi)注射MTX后治療均獲成功［12］。Rotas等總結(jié)15例CSP患者采用MTX囊內(nèi)注射治療，8例單次注射成功，7例失敗，重復(fù)給藥或聯(lián)合全身用藥后均治療成功［4］。

3.1.3 聯(lián)合用藥:為提高藥物治療CSP的成功率，許多學(xué)者提出了全身與局部聯(lián)合用藥的方案:MTX全身用藥聯(lián)合局部注射MTX;氯化鉀聯(lián)合MTX妊娠囊內(nèi)注射;米非司酮全身用藥聯(lián)合局部應(yīng)用MTX等。藥物保守治療CSP療效確切，可保留患者的生育功能，不影響再次妊娠，但治療周期長(zhǎng)，在治療過(guò)程中有陰道出血增多甚至大出血、包塊內(nèi)出血導(dǎo)致子宮破裂的危險(xiǎn)及重復(fù)性CSP可能。因此，在藥物治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血β－HCG變化情況，密切觀察臨床癥狀及生命體征，必要時(shí)結(jié)合其他治療方法以達(dá)到最佳的治療效果。

3.2 手術(shù)治療:手術(shù)治療包括保守手術(shù)和子宮切除術(shù)，主要目的是清除病灶、控制出血。

3.2.1 清宮術(shù):由于CSP患者孕囊及滋養(yǎng)葉細(xì)胞組織位于宮腔外，清宮時(shí)刮匙往往不能直接觸及孕囊，且清宮很容易引起子宮破裂、大出血。因此，單純清宮術(shù)不作為常規(guī)治療CSP的方法［5］。張丹妮報(bào)道的23例首診誤診為早孕或葡萄胎的CSP患者，在行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)+清宮術(shù)時(shí)出血＞500 ml者19例，單純吸宮法17例治療失敗，失敗率為89.47%，而對(duì)于已確診CSP中7例行子宮動(dòng)脈栓塞后清宮則均獲成功［3］。Wang等回顧性分析確診CSP后行清宮術(shù)治療成功率為64%，對(duì)孕周≥7周的病例，單純清宮治療失敗率達(dá)80%，而＜7周清宮失敗率為11%［13］。因此，單純清宮術(shù)僅適用孕周 ＜7周，孕囊與膀胱之間的子宮肌層厚度≥3.5 mm的CSP患者［5］。應(yīng)用藥物治療后行清宮術(shù)可大大提高療效。尤愛(ài)娣報(bào)道4例CSP患者藥物治療后清宮，3例治療滿(mǎn)意，1例因術(shù)中大出血轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)［6］。趙穎報(bào)道13例患者采用MTX結(jié)合米非司酮序貫治療后清宮均獲成功［14］。

3.2.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE):隨著介入治療的發(fā)展，UAE在CSP的治療中發(fā)揮著重要的作用。UAE可迅速有效地阻斷子宮血流，加速滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性喪失，用于止血和預(yù)防大出血。目前較常用的栓塞劑為明膠海綿，1～3周左右即可被機(jī)體吸收，使血管再通，故孕卵在吸收過(guò)程中有再發(fā)大出血的可能，再行UAE止血很困難，增加子宮切除的幾率。因此，有學(xué)者提出UAE后應(yīng)及時(shí)清宮，減少今后出血幾率。UAE常見(jiàn)并發(fā)癥有疼痛、發(fā)熱、子宮缺血壞死等，嚴(yán)重可出現(xiàn)膀胱、輸尿管等壞死，術(shù)后需嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)處理。

3.2.3 宮腔鏡手術(shù):宮腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，不僅用于檢查，近年來(lái)也用于CSP的治療。宮腔鏡下能夠清晰地看到孕囊所在的位置、形態(tài)及其種植部位的血管分布，在直視狀態(tài)下徹底清除妊娠組織，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血。Wang等首次報(bào)道宮腔鏡聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)治療CSP1例，于術(shù)后27天血β－HCG降至正常水平，超聲檢查子宮形態(tài)正常，隨訪3個(gè)月，子宮無(wú)異常出血。楊清等報(bào)道63例CSP患者在超聲監(jiān)測(cè)下行宮腔鏡病灶電切術(shù)均收到良好的治療效果［15］。但宮腔鏡手術(shù)需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，否則會(huì)出現(xiàn)大出血、子宮穿孔的可能。

3.2.4 子宮瘢痕病灶切除術(shù):適用于外凸型病灶，已出現(xiàn)或高度可疑子宮破裂的CSP患者，可予開(kāi)腹或腹腔鏡下切開(kāi)子宮下段肌壁，徹底清除孕卵組織并重新縫合。此方法有利于切除前次手術(shù)瘢痕及因切口愈合不良所形成的竇道或憩室等異常結(jié)構(gòu)，減少再次CSP的可能。開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少，恢復(fù)快，但同樣需要有豐富的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生操作。

3.2.5 子宮切除術(shù):此手術(shù)主要適用于無(wú)生育要求，年齡偏大的CSP患者及出血多危及生命時(shí)，可以有效控制出血，挽救生命。

4 預(yù)防

首先，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率?？衫卯a(chǎn)前檢查、孕婦學(xué)校做好孕婦孕期宣教工作，使其正確認(rèn)識(shí)自然分娩與剖宮產(chǎn)，積極開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛，從而降低剖宮產(chǎn)率。其次，提高剖宮產(chǎn)切口縫合技巧，使切口愈合良好。避免手術(shù)縫合過(guò)密、過(guò)緊，避免損傷子宮內(nèi)膜，圍手術(shù)期合理使用抗生素，預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后切口感染造成愈合不良。第三，加強(qiáng)剖宮產(chǎn)后避孕指導(dǎo)。采用可靠的避孕措施降低意外妊娠率。最后，提高CSP的診斷水平。早診斷，早治療，可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，是CSP預(yù)后的關(guān)鍵。

總之，CSP雖發(fā)病率較低，但可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至造成孕婦死亡，因此，臨床醫(yī)生應(yīng)引起高度重視。提高對(duì)CSP的診斷水平，盡早終止妊娠，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，盡可能保留生育功能，保證患者生命健康。

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