36例急性心肌梗死溶栓臨床治療效果研究

王東生 (河南省通許縣人民醫(yī)院，河南 開封 475400)

36例急性心肌梗死溶栓臨床治療效果研究

王東生 (河南省通許縣人民醫(yī)院，河南 開封 475400)

目的:探討和研究急性心肌梗死溶栓治療的安全性與治療效果。方法:搜集36例被確診為急性心肌梗死并且符合溶栓條件的患者進(jìn)行溶栓和規(guī)范化治療，并且進(jìn)行對癥處理。結(jié)果:在36例患者當(dāng)中有20例發(fā)病6 h內(nèi)溶栓，其中有18例得到溶解，2例未通;16例患者發(fā)病6～24 h溶栓，其中有11例溶解，5例未通;再通者中有1例因反復(fù)梗死并發(fā)心力衰竭死亡。結(jié)論:早期規(guī)范的靜脈溶栓治療是治療急性心肌梗死的關(guān)鍵，尿激酶靜脈溶栓能夠明顯改善心梗預(yù)后，減少并發(fā)癥和降低死亡率。

急性心肌梗死;靜脈溶栓;尿激酶

急性心肌梗死是因?yàn)槌志煤蛧?yán)重的心肌缺血而導(dǎo)致部分心肌的急性壞死。臨床上常表現(xiàn)為胸痛和急性循環(huán)功能障礙以及具有心肌缺血、損傷和壞死等一系列特征性的心電圖變化。目前采用尿激酶溶栓方法來治療心肌梗死，治療方案已經(jīng)相當(dāng)成熟，在出現(xiàn)癥狀4 h以內(nèi)，會有大約90%患者形成冠狀動脈內(nèi)血栓，屬于臨床中常見的急危重癥，病死率很高，嚴(yán)重地威脅到患者的生命［1－2］。該病治療的關(guān)鍵是及時(shí)地開通閉塞的冠狀動脈，早期的溶栓能夠挽救瀕臨壞死的心肌，降低心肌的損傷程度，建立新的血管功能系統(tǒng)，縮小心肌梗死的范圍，降低患者病死率，從而提高患者的生存質(zhì)量。我院從2010年6月～2011年12月采用尿激酶靜脈溶栓方法治療急性心肌梗死患者共36例，都取得了非常滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本次入選病例共有36例，其中男25例，女11例;年齡在39～67歲，平均55歲。這36例患者都符合世界衛(wèi)生組織(WHO)有關(guān)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不存在溶栓禁忌證，完全符合靜脈溶栓的條件。所有病例中既往冠心病史有17例，高血壓患者13例，糖尿病患者7例，無相關(guān)疾病患者9例;發(fā)病時(shí)間在3～6 h心電圖提示相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST抬高即符合急性心肌梗死診斷，具體表現(xiàn)是胸痛伴隨大汗或者上腹疼痛，并伴有胸悶和心慌以及四肢乏力等癥狀。嚴(yán)重患者會出現(xiàn)低血壓和休克癥狀。從梗死的部位統(tǒng)計(jì)，前壁梗死有18例，廣泛前壁有4例，前間壁有10例，下壁、后壁加右心室有2例，下壁加后壁有2例。

1.2 治療方法:患者入院以后15 min以內(nèi)完成相關(guān)評價(jià)，嚴(yán)密監(jiān)測18導(dǎo)心電圖和出凝血時(shí)間，迅速排除溶栓禁忌證，30 min內(nèi)進(jìn)行確診并且開始溶栓。一般的治療方法是鼻導(dǎo)管吸氧，迅速建立靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。然后靜脈滴注硝酸甘油和充分鎮(zhèn)靜止痛，包括靜脈注射嗎啡。經(jīng)過檢查血常規(guī)和凝血酶原時(shí)間、腎功能以及電解質(zhì)和心肌酶，之后在心電監(jiān)護(hù)下開始溶栓。溶栓方法是先口服水溶性阿司匹林藥物0.3 g，以后0.3 g/d，3～5 d以后改服75 ～150 mg，口服硫酸氯吡格雷(波立維)300 mg，以后75 mg/d。具體的靜脈用藥方法是將尿激酶(UK)150萬單位IU(大約2.2萬 IU/kg)，用10 ml 0.9%NaCl溶液進(jìn)行溶解，并加到濃度為100 ml 5% ～10%的葡萄糖液體當(dāng)中，30 min內(nèi)進(jìn)行靜脈滴注。尿激酶滴完以后6 h內(nèi)，經(jīng)皮下再注射肝素7 500 U，每隔12 h 1次，持續(xù)時(shí)間5～7 d;或者用低分子肝素皮下注射，2次/d。在溶栓過程中密切觀察患者的生命體征。

1.3 臨床觀察指標(biāo):①溶栓后密切觀察患者的胸痛變化，經(jīng)常咨詢患者的胸痛有沒有減輕和減輕的程度，并仔細(xì)觀察患者的皮膚、黏膜和嘔吐物以及尿中有無出血征象。②嚴(yán)格監(jiān)測心電圖，溶栓前應(yīng)當(dāng)做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，在溶栓開始以后3 h以內(nèi)，每隔30 min復(fù)查1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，之后應(yīng)當(dāng)定期做全套的心電圖導(dǎo)聯(lián)(電極位置應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格固定)。用肝素患者需要監(jiān)測凝血時(shí)間，可以采用Lee White三管法或者APTT法。1.4 判斷溶栓再通的指標(biāo):當(dāng)心電圖抬高的ST段在進(jìn)行溶栓劑開始以后的2 h以內(nèi)，ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)迅速回降程度≥50%。一般胸痛從輸入溶栓劑開始以后的2～3 h內(nèi)會基本消失。在輸入溶栓劑以后的2～3 h以內(nèi)，會出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或者束支阻滯忽然改善或者消失，下壁梗死患者出現(xiàn)一過性的竇性心動過緩和竇房阻滯伴有或者不伴有低血壓。血清CK－MB酶峰提前出現(xiàn)在發(fā)病的14 h以內(nèi)或者CK16 h以以內(nèi)。在具備上述情況兩項(xiàng)或者兩項(xiàng)以上者才考慮再通，但是胸痛和下壁梗死組合不應(yīng)當(dāng)判斷為再通。

2 結(jié)果

本研究組的36例患者中，依據(jù)臨床診療判斷再通的有31例，再通率為86.1%。在36例患者當(dāng)中，有20例在發(fā)病6 h以內(nèi)溶栓，其中有18例(90%)溶解，但有2例未通;另外16例患者在發(fā)病6～24 h內(nèi)溶栓，這其中有11例溶解，但5例未通;再通患者中有1例由于反復(fù)梗死而并發(fā)心力衰竭導(dǎo)致死亡。29例再通患者的酶峰值距離起病6～14 h，ST段于2～4 h就恢復(fù)到或者接近等電位，在溶栓以后的1～2 h胸痛均緩解，溶栓2～4 h都存在不同程度的再通性心律失常;沒有再通患者7例的酶峰值距離發(fā)病時(shí)間是16～32 h，ST段在6 h以后才出現(xiàn)下降。

3 討論

急性心肌梗死溶栓治療的目標(biāo)是讓血栓性閉塞的冠狀動脈血流實(shí)現(xiàn)再通，減少梗死的范圍，保護(hù)心臟的各項(xiàng)功能。在接診患者以后，如果診斷是急性心肌梗死，要立即進(jìn)行靜脈溶栓治療，必須縮短從發(fā)病到溶栓治療的時(shí)間［3］。為了避免在醫(yī)院延誤溶栓時(shí)機(jī)，在開展了急診尿激酶靜脈溶栓治療中，筆者的體會是靜脈溶栓還是比較安全的，只要能夠嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，那么患者出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率就會非常低。另外靜脈溶栓切實(shí)可行，一般只需要心電圖、心電監(jiān)護(hù)和氧氣與溶栓藥物以及肝素等搶救藥物，更重要的是治療藥物價(jià)格相對較低，患者大都能夠接受。在醫(yī)療條件許可的情況下，醫(yī)師還可以進(jìn)行院前溶栓，從而提高冠脈的再通率。依據(jù)本組的資料表明，知識分子的發(fā)病到開始溶栓時(shí)間明顯比工人與農(nóng)民的時(shí)間短，這可能和他們的自我保健意識有關(guān)，所以對于這類患者應(yīng)當(dāng)多做健康教育，以提高他們對于急性心肌梗死的認(rèn)知水平，從而讓更多的適合溶栓治療的急性心肌梗死患者能夠得到及時(shí)、有效地治療，使心肌梗死相關(guān)血管能夠得到及早和充分的再開通，從而有效降低急性心肌梗死的死亡率，真正改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。最后靜脈溶栓以后1周后，要建議患者做完整的冠脈造影，必要的話再進(jìn)一步進(jìn)行PTCA手術(shù)，以解決冠脈狹窄，有效地防止再梗的發(fā)生率。

［1］ 黃從新.急性心肌梗死的溶栓治療［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22(8):452.

［2］ 王 林，王麗敏，張兆霞.急性心肌梗死靜脈溶栓32例療效臨床觀察［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，11(4):731.

［3］ 張士梅.急性心肌梗死靜脈溶栓治療30例療效觀察［J］. 安徽醫(yī)藥，2010，6(8):964.

2012－05－30 編校:李曉飛/徐強(qiáng)］