高齡股骨頸骨折患者圍手術(shù)期護(hù)理

黃燕紅 (廣東省深圳市葵涌人民醫(yī)院，廣東 深圳 518119)

股骨頸骨折是老年人常見的復(fù)雜骨折，女性多于男性。為減少由于臥床引起的并發(fā)癥，加快患者術(shù)后功能康復(fù)，降低病死率致殘率［1］，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好及調(diào)整雙下肢長度，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果優(yōu)于其他手術(shù)。通過精心的手術(shù)前手術(shù)后護(hù)理，效果滿意。我科2008年1月～2011年10月收治30例高齡股骨頸骨折患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者30例，男12例，女18例，年齡75～84歲，平均78歲。對合并糖尿病、高血壓病史患者，完善各項(xiàng)輔助檢查及予降壓、止痛、控制飲食、胰島素等對癥治療;控制血糖在5.6～9.4 mmol/L，控制血壓在 140 mm Hg/90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)?；A(chǔ)病控制較穩(wěn)定，積極術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后抗炎及預(yù)防血栓治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。30例手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后良好，無切口感染，無髖關(guān)節(jié)脫位、無深部靜脈栓塞和肺栓塞等并發(fā)癥，髖部手術(shù)切口拆線均無紅腫無裂開，能攙扶下地行走。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:股骨頸骨折導(dǎo)致行動(dòng)不方便，日常生活受到影響，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，肢體的活動(dòng)功能受限、極為痛苦;老年人心理非常矛盾，壓力較大，明顯表現(xiàn)出焦慮、恐懼心理。當(dāng)患者出現(xiàn)這種心理矛盾時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)針對此現(xiàn)象做好心理護(hù)理，積極與老人及家屬做好思想溝通和交流，對其進(jìn)行健康教育，用最通俗的語言放慢語速與其講解手術(shù)的過程和原理以及安全性.特別介紹有類似手術(shù)成功例子的患者與其交流，讓老人盡快放下思想顧慮，盡快取得患者及家屬的配合與參與;穩(wěn)定患者的情緒，減輕其緊張情緒和恐懼，增強(qiáng)患者手術(shù)治療信心。

2.1.2 病情觀察:做好病情的全面評估，患者年老體弱，身體狀況較差，常伴有嚴(yán)重并存病，入院后要對患者進(jìn)行手術(shù)耐受力評估，仔細(xì)檢查和觀察，每天監(jiān)測血壓、空腹及三餐后2 h血糖的變化，警惕潛在疾病發(fā)作和及時(shí)發(fā)現(xiàn)加重并存病的因素。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備:防止感冒，嚴(yán)禁吸煙，為了保證睡眠可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，防止精神過度緊張。飲食宜清淡、低脂、富含纖維素的易消化飲食，如患者胃納差進(jìn)食少，可適當(dāng)采用靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)來改善全身狀況。患者如為糖尿病患者，必須嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病飲食。指導(dǎo)患者多喝水，改善血液黏稠度，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽及排痰，防止發(fā)生壓瘡及墜積性肺炎，訓(xùn)練其練習(xí)床上大小便。術(shù)前及時(shí)糾正電解質(zhì)或者酸堿平衡紊亂的狀況。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后病情觀察:手術(shù)當(dāng)天患者返回病房時(shí)，應(yīng)采取保持身體軸線平直的4人平托法搬運(yùn)過床，讓患者平臥在氣墊床上，勿扭曲，去枕頭偏一側(cè)，需平臥6 h。患肢抬高制動(dòng)，利于患肢靜脈回流，減輕腫脹;臥床時(shí)給予患肢穿“丁”字鞋，防止患肢外旋，保持外展中立位，仰臥時(shí)在兩大腿之間置“T”形軟枕或三角形墊［2］，以防術(shù)髖內(nèi)收內(nèi)旋，防止髖關(guān)節(jié)脫位。床邊心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)記錄1次，并予持續(xù)低流量吸氧2 L/min;密切觀察生命體征的變化、血氧飽和度、意識、尿量和患肢血液供應(yīng)狀況等，隨時(shí)應(yīng)對病情突變，做好搶救準(zhǔn)備。定時(shí)對老年患者測血糖、尿糖，防止出現(xiàn)酮癥酸中毒。遵醫(yī)囑術(shù)后全身使用抗生素，密切觀察和掌握靜脈輸液速度，以免加重心肺負(fù)擔(dān);避免應(yīng)用止血藥物，預(yù)防靜脈血栓。嚴(yán)密觀察患者手術(shù)切口出血量，防止術(shù)后大出血發(fā)生，對比觀察雙下肢的末梢血運(yùn)、皮溫、足背動(dòng)脈波動(dòng)、腫脹程度和感覺功能情況，是否有疼痛、麻木等不適感。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.2 引流管護(hù)理:目的是為了防止切口內(nèi)積血、積液或感染，應(yīng)保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，防止引流管受壓、扭曲或翻身時(shí)脫出，負(fù)壓吸引器放置位置應(yīng)保持低于切口水平。注意引流液的顏色、量、性質(zhì)及切口敷料滲出情況，并隨時(shí)做好記錄。術(shù)后第2～3天，切口引流液為淡血性液體或引流量＜50 ml時(shí)，可拔除引流管。

2.2.3 疼痛護(hù)理:術(shù)后疼痛的客觀因素是手術(shù)創(chuàng)傷，而疼痛是人體對損傷組織的修復(fù)過程中，產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng)表現(xiàn)。劇烈疼痛不僅給患者造成精神、軀體上的雙重創(chuàng)傷，嚴(yán)重時(shí)還直接影響到患者術(shù)后的恢復(fù)［3］。手術(shù)后24 h內(nèi)是患者疼痛最明顯的時(shí)間，加上患者是老年人，對疼痛的耐受力較弱，在治療護(hù)理措施上應(yīng)采用藥物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血壓升高、心跳加速、胸悶氣促等。術(shù)后可給予患者鎮(zhèn)痛泵自控性止痛治療以控制疼痛，期間與麻醉師保持聯(lián)系直至鎮(zhèn)痛泵停止。亦可用藥物靜脈滴注或口服止痛藥以緩解疼痛，用藥時(shí)注意不可藥量過大，密切觀察用藥后效果。

2.2.4 飲食護(hù)理:糖尿病是內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，手術(shù)創(chuàng)傷后會(huì)造成大量的能量消耗，極易形成負(fù)氮平衡。手術(shù)后禁食水6 h，按照糖尿病飲食控制飲食，來穩(wěn)定血糖水平。為了增加營養(yǎng)，以促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)口愈合，飲食可以多進(jìn)食高蛋白、高維生素、低膽固醇、大量纖維素和含鋅及含鈣高食物，少量多餐，多飲水，以增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)手術(shù)切口愈合及機(jī)體恢復(fù)，防止便秘，防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。禁止食用高糖、淀粉及動(dòng)物內(nèi)臟和脂肪。

2.2.5 功能鍛煉及康復(fù)期護(hù)理

2.2.5.1 功能鍛煉的重要性:盡早進(jìn)行功能鍛煉是目前普遍接受的康復(fù)理念。早期功能鍛煉可以改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者局部的血液循環(huán)，增加肌肉力量，預(yù)防肌腱和關(guān)節(jié)囊粘連和攣縮，軟化疤痕，是術(shù)后髖關(guān)節(jié)康復(fù)的重要因素。在護(hù)理過程中，向高齡患者講解有關(guān)知識，使其認(rèn)識到功能鍛煉的重要性，提升患者的康復(fù)欲望，爭取到患者的積極配合，樹立其信心，自覺地進(jìn)行鍛煉。

2.2.5.2 功能鍛煉符合循序漸進(jìn)原則:手術(shù)當(dāng)天患者麻醉清醒后，可在護(hù)士指導(dǎo)幫助下進(jìn)行患肢腳踝的屈伸鍛煉，以局部關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動(dòng)為主，輔以被動(dòng)按摩，3～5次/d，10 min/次，可促進(jìn)靜脈血回流。術(shù)后1～2 d以患肢肌力及關(guān)節(jié)的被動(dòng)訓(xùn)練為主，訓(xùn)練股四頭肌及小腿肌肉的收縮運(yùn)動(dòng)，4次/d，20 min/次，護(hù)士與家屬協(xié)助患者從足跟開始做小腿、大腿肌肉的擠壓運(yùn)動(dòng)，以盡早自動(dòng)抬起下肢，而達(dá)到早期離床活動(dòng)的目的。同時(shí)，健側(cè)下肢也要進(jìn)行抬高運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第7天，患者在床上活動(dòng)患肢，進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，繼續(xù)鍛煉股四頭肌活動(dòng)，練習(xí)1周左右。術(shù)后第10～14天可拆線。X線檢查示假體位置良好，可逐步下床活動(dòng)。患者可先從床上坐起，逐步致床邊站立，連續(xù)3 d無頭暈、心跳加速等癥狀后，再用雙拐輔助下地行走。下地活動(dòng)要注意量力而行，家屬必須在場，護(hù)士在旁保護(hù)，做好安全護(hù)理，預(yù)防跌倒。指導(dǎo)患者正確使用拐杖，上下床活動(dòng)時(shí)，要求健肢先下，患肢先上;上下樓梯活動(dòng)，要求健腿先上，患腿先下，以減少患髖的彎曲度和負(fù)重［4］。避免內(nèi)外八字，避免彎腰動(dòng)作，避免快跑、跳躍等。要求患者3個(gè)月內(nèi)做到“三不”，即不坐矮凳、不盤腿、不穿系帶鞋。

3 預(yù)防并發(fā)癥及護(hù)理

3.1 有切口感染的危險(xiǎn):因患者已是高齡，機(jī)體免疫力下降，組織代償、修復(fù)能力減低，而且是糖尿病患者，易致切口感染，延遲愈合。而術(shù)后感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成髖關(guān)節(jié)置換失敗的主要原因之一，因此做好預(yù)防是取得髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)［5］。手術(shù)后注意常規(guī)監(jiān)測體溫、血象、C－反應(yīng)蛋白等早期感染的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，排除其他原因引起的發(fā)熱，如貧血、藥物熱等，應(yīng)及時(shí)處理。用滅菌敷料保護(hù)術(shù)后切口24～48 h，注意切口換藥的時(shí)機(jī)及場所，更換敷料前后，須注意無菌操作;并觀察切口愈合情況，局部皮溫、皮膚情況，有無異常滲出，局部是否腫脹及時(shí)處理異常情況。

3.2 有髖關(guān)節(jié)脫位的危險(xiǎn):脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥，如不正確的搬動(dòng)、控制體位不嚴(yán)，不恰當(dāng)?shù)脑缙诠δ苠憻挼仁求y關(guān)節(jié)脫位的原因。因此需正確指導(dǎo)搬運(yùn)，正確擺放體位及術(shù)后患肢功能鍛煉的方法。囑患者手術(shù)后嚴(yán)格控制體位，協(xié)助患者體位擺放，翻身時(shí)將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起呈軸樣翻身，并保持患肢外展中立位15°～30°且制動(dòng)，兩大腿間墊軟枕，翻身時(shí)防止兩腿交叉防止內(nèi)收。蓋被不要壓在腳上，以免導(dǎo)致外旋。

3.3 有下肢深部靜脈血栓和肺栓塞形成的危險(xiǎn):因患者臥床時(shí)間長，血流緩慢，加上手術(shù)創(chuàng)傷，使機(jī)體凝血因子增加易造成靜脈血栓形成。術(shù)后1～4 d是發(fā)生靜脈血栓的高峰期，下肢血栓隨時(shí)有可能脫落，引起肺栓塞，而肺栓塞是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后猝死的主要原因。術(shù)后早期活動(dòng)是預(yù)防靜脈血栓形成的最有效的方法。教育患者手術(shù)后常做深呼吸運(yùn)動(dòng)，有效咳嗽排痰;患肢肌肉做等長收縮運(yùn)動(dòng)，被動(dòng)按摩下肢肌肉，通過肌肉收縮，擠壓血管，可促進(jìn)血液循環(huán)，有效加快下肢深靜脈血流速度，并抬高患肢，促進(jìn)肢體靜脈回流，防止血栓形成。嚴(yán)密觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

3.4 有壓瘡形成的危險(xiǎn)性:護(hù)士應(yīng)做好壓瘡預(yù)防知識健康教育，患者術(shù)后臥床不能自由改變體位，導(dǎo)致骶尾部血液供應(yīng)差，容易出現(xiàn)壓瘡。術(shù)后予患者臥氣墊床，用軟墊墊于骶尾部及軀干部;定期少許變動(dòng)體位，翻身時(shí)將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起呈軸樣翻身;并加強(qiáng)對骨突部位、足跟處的護(hù)理，避免局部受壓，必要時(shí)幫助患者每2小時(shí)抬高臀部1次。勤擦洗保持身體皮膚清潔、干燥;勤翻身動(dòng)作輕柔;保持床鋪整潔、舒適。

3.5 有便秘的可能性:由于臥床時(shí)間長及不習(xí)慣床上排便，患者有意抑制正常便意，加上肢體制動(dòng)與手術(shù)部位疼痛、患者的進(jìn)食時(shí)間推移、飲食結(jié)構(gòu)不合理及飲水量不足、食欲下降、胃腸蠕動(dòng)減慢等，導(dǎo)致生活方式和排便方式的改變，患者術(shù)后容易發(fā)生便秘引起腹脹、腹痛，影響生活質(zhì)量。指導(dǎo)患者合理調(diào)配飲食以增加食欲，講解便秘對機(jī)體的危害及預(yù)防措施，糾正便秘改善胃腸功能，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。鼓勵(lì)及幫助患者早期下床活動(dòng)，多吃蔬菜、水果、豆類等含維生素和纖維素較多的食物以促進(jìn)排便，少吃或不吃含辛辣刺激性的食物。

4 體會(huì)

4.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn):手術(shù)后髖關(guān)節(jié)非常接近正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，滿足具有手術(shù)適應(yīng)證的患者手術(shù)后基本的運(yùn)動(dòng)要求，改善病患者的生活質(zhì)量。術(shù)后髖關(guān)節(jié)由穩(wěn)定大直徑的假頭組成更接近正常的解剖結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)穩(wěn)定性，解決了髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、跛行等癥狀，增加了活動(dòng)范圍;通過系統(tǒng)的功能鍛煉康復(fù)期治療和護(hù)理，患者術(shù)后疼痛減輕，達(dá)到早期下床活動(dòng)。

4.2 術(shù)后護(hù)理的重要性:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后良好，大部分患者(80%以上)能攙扶下地行走。絕大部分患者出院后繼續(xù)鞏固治療，直至完全康復(fù)，出院健康指導(dǎo)對后期康復(fù)有極其重要的意義。獲得最理想的效果，這與手術(shù)操作技術(shù)、患者的信心、精神狀態(tài)以及對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療和護(hù)理的配合程度密切相關(guān)。倡導(dǎo)針對患者身體狀況制訂合理的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，耐心指導(dǎo)功能鍛煉是手術(shù)最終取得成功、提高患者生存質(zhì)量的重要保障。

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