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    高齡股骨頸骨折患者圍手術(shù)期護(hù)理

    2013-02-19 16:03:50黃燕紅廣東省深圳市葵涌人民醫(yī)院廣東深圳518119
    吉林醫(yī)學(xué) 2013年16期
    關(guān)鍵詞:患肢置換術(shù)髖關(guān)節(jié)

    黃燕紅 (廣東省深圳市葵涌人民醫(yī)院,廣東 深圳 518119)

    股骨頸骨折是老年人常見的復(fù)雜骨折,女性多于男性。為減少由于臥床引起的并發(fā)癥,加快患者術(shù)后功能康復(fù),降低病死率致殘率[1],保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,使關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好及調(diào)整雙下肢長度,髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果優(yōu)于其他手術(shù)。通過精心的手術(shù)前手術(shù)后護(hù)理,效果滿意。我科2008年1月~2011年10月收治30例高齡股骨頸骨折患者,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    本組患者30例,男12例,女18例,年齡75~84歲,平均78歲。對合并糖尿病、高血壓病史患者,完善各項(xiàng)輔助檢查及予降壓、止痛、控制飲食、胰島素等對癥治療;控制血糖在5.6~9.4 mmol/L,控制血壓在 140 mm Hg/90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)?;A(chǔ)病控制較穩(wěn)定,積極術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后抗炎及預(yù)防血栓治療,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。30例手術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后良好,無切口感染,無髖關(guān)節(jié)脫位、無深部靜脈栓塞和肺栓塞等并發(fā)癥,髖部手術(shù)切口拆線均無紅腫無裂開,能攙扶下地行走。

    2 護(hù)理措施

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 心理護(hù)理:股骨頸骨折導(dǎo)致行動(dòng)不方便,日常生活受到影響,生活質(zhì)量嚴(yán)重下降,肢體的活動(dòng)功能受限、極為痛苦;老年人心理非常矛盾,壓力較大,明顯表現(xiàn)出焦慮、恐懼心理。當(dāng)患者出現(xiàn)這種心理矛盾時(shí),護(hù)理人員應(yīng)針對此現(xiàn)象做好心理護(hù)理,積極與老人及家屬做好思想溝通和交流,對其進(jìn)行健康教育,用最通俗的語言放慢語速與其講解手術(shù)的過程和原理以及安全性.特別介紹有類似手術(shù)成功例子的患者與其交流,讓老人盡快放下思想顧慮,盡快取得患者及家屬的配合與參與;穩(wěn)定患者的情緒,減輕其緊張情緒和恐懼,增強(qiáng)患者手術(shù)治療信心。

    2.1.2 病情觀察:做好病情的全面評估,患者年老體弱,身體狀況較差,常伴有嚴(yán)重并存病,入院后要對患者進(jìn)行手術(shù)耐受力評估,仔細(xì)檢查和觀察,每天監(jiān)測血壓、空腹及三餐后2 h血糖的變化,警惕潛在疾病發(fā)作和及時(shí)發(fā)現(xiàn)加重并存病的因素。

    2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備:防止感冒,嚴(yán)禁吸煙,為了保證睡眠可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,防止精神過度緊張。飲食宜清淡、低脂、富含纖維素的易消化飲食,如患者胃納差進(jìn)食少,可適當(dāng)采用靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)來改善全身狀況。患者如為糖尿病患者,必須嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病飲食。指導(dǎo)患者多喝水,改善血液黏稠度,預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染和結(jié)石,并鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽及排痰,防止發(fā)生壓瘡及墜積性肺炎,訓(xùn)練其練習(xí)床上大小便。術(shù)前及時(shí)糾正電解質(zhì)或者酸堿平衡紊亂的狀況。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 術(shù)后病情觀察:手術(shù)當(dāng)天患者返回病房時(shí),應(yīng)采取保持身體軸線平直的4人平托法搬運(yùn)過床,讓患者平臥在氣墊床上,勿扭曲,去枕頭偏一側(cè),需平臥6 h。患肢抬高制動(dòng),利于患肢靜脈回流,減輕腫脹;臥床時(shí)給予患肢穿“丁”字鞋,防止患肢外旋,保持外展中立位,仰臥時(shí)在兩大腿之間置“T”形軟枕或三角形墊[2],以防術(shù)髖內(nèi)收內(nèi)旋,防止髖關(guān)節(jié)脫位。床邊心電監(jiān)護(hù)每小時(shí)記錄1次,并予持續(xù)低流量吸氧2 L/min;密切觀察生命體征的變化、血氧飽和度、意識、尿量和患肢血液供應(yīng)狀況等,隨時(shí)應(yīng)對病情突變,做好搶救準(zhǔn)備。定時(shí)對老年患者測血糖、尿糖,防止出現(xiàn)酮癥酸中毒。遵醫(yī)囑術(shù)后全身使用抗生素,密切觀察和掌握靜脈輸液速度,以免加重心肺負(fù)擔(dān);避免應(yīng)用止血藥物,預(yù)防靜脈血栓。嚴(yán)密觀察患者手術(shù)切口出血量,防止術(shù)后大出血發(fā)生,對比觀察雙下肢的末梢血運(yùn)、皮溫、足背動(dòng)脈波動(dòng)、腫脹程度和感覺功能情況,是否有疼痛、麻木等不適感。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

    2.2.2 引流管護(hù)理:目的是為了防止切口內(nèi)積血、積液或感染,應(yīng)保持引流管通暢,定時(shí)擠壓引流管,防止引流管受壓、扭曲或翻身時(shí)脫出,負(fù)壓吸引器放置位置應(yīng)保持低于切口水平。注意引流液的顏色、量、性質(zhì)及切口敷料滲出情況,并隨時(shí)做好記錄。術(shù)后第2~3天,切口引流液為淡血性液體或引流量<50 ml時(shí),可拔除引流管。

    2.2.3 疼痛護(hù)理:術(shù)后疼痛的客觀因素是手術(shù)創(chuàng)傷,而疼痛是人體對損傷組織的修復(fù)過程中,產(chǎn)生的一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng)表現(xiàn)。劇烈疼痛不僅給患者造成精神、軀體上的雙重創(chuàng)傷,嚴(yán)重時(shí)還直接影響到患者術(shù)后的恢復(fù)[3]。手術(shù)后24 h內(nèi)是患者疼痛最明顯的時(shí)間,加上患者是老年人,對疼痛的耐受力較弱,在治療護(hù)理措施上應(yīng)采用藥物止痛措施,防止引起并存病的加重,如血壓升高、心跳加速、胸悶氣促等。術(shù)后可給予患者鎮(zhèn)痛泵自控性止痛治療以控制疼痛,期間與麻醉師保持聯(lián)系直至鎮(zhèn)痛泵停止。亦可用藥物靜脈滴注或口服止痛藥以緩解疼痛,用藥時(shí)注意不可藥量過大,密切觀察用藥后效果。

    2.2.4 飲食護(hù)理:糖尿病是內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病,手術(shù)創(chuàng)傷后會(huì)造成大量的能量消耗,極易形成負(fù)氮平衡。手術(shù)后禁食水6 h,按照糖尿病飲食控制飲食,來穩(wěn)定血糖水平。為了增加營養(yǎng),以促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)口愈合,飲食可以多進(jìn)食高蛋白、高維生素、低膽固醇、大量纖維素和含鋅及含鈣高食物,少量多餐,多飲水,以增強(qiáng)免疫力,促進(jìn)手術(shù)切口愈合及機(jī)體恢復(fù),防止便秘,防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。禁止食用高糖、淀粉及動(dòng)物內(nèi)臟和脂肪。

    2.2.5 功能鍛煉及康復(fù)期護(hù)理

    2.2.5.1 功能鍛煉的重要性:盡早進(jìn)行功能鍛煉是目前普遍接受的康復(fù)理念。早期功能鍛煉可以改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者局部的血液循環(huán),增加肌肉力量,預(yù)防肌腱和關(guān)節(jié)囊粘連和攣縮,軟化疤痕,是術(shù)后髖關(guān)節(jié)康復(fù)的重要因素。在護(hù)理過程中,向高齡患者講解有關(guān)知識,使其認(rèn)識到功能鍛煉的重要性,提升患者的康復(fù)欲望,爭取到患者的積極配合,樹立其信心,自覺地進(jìn)行鍛煉。

    2.2.5.2 功能鍛煉符合循序漸進(jìn)原則:手術(shù)當(dāng)天患者麻醉清醒后,可在護(hù)士指導(dǎo)幫助下進(jìn)行患肢腳踝的屈伸鍛煉,以局部關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動(dòng)為主,輔以被動(dòng)按摩,3~5次/d,10 min/次,可促進(jìn)靜脈血回流。術(shù)后1~2 d以患肢肌力及關(guān)節(jié)的被動(dòng)訓(xùn)練為主,訓(xùn)練股四頭肌及小腿肌肉的收縮運(yùn)動(dòng),4次/d,20 min/次,護(hù)士與家屬協(xié)助患者從足跟開始做小腿、大腿肌肉的擠壓運(yùn)動(dòng),以盡早自動(dòng)抬起下肢,而達(dá)到早期離床活動(dòng)的目的。同時(shí),健側(cè)下肢也要進(jìn)行抬高運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng),防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第7天,患者在床上活動(dòng)患肢,進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練,繼續(xù)鍛煉股四頭肌活動(dòng),練習(xí)1周左右。術(shù)后第10~14天可拆線。X線檢查示假體位置良好,可逐步下床活動(dòng)。患者可先從床上坐起,逐步致床邊站立,連續(xù)3 d無頭暈、心跳加速等癥狀后,再用雙拐輔助下地行走。下地活動(dòng)要注意量力而行,家屬必須在場,護(hù)士在旁保護(hù),做好安全護(hù)理,預(yù)防跌倒。指導(dǎo)患者正確使用拐杖,上下床活動(dòng)時(shí),要求健肢先下,患肢先上;上下樓梯活動(dòng),要求健腿先上,患腿先下,以減少患髖的彎曲度和負(fù)重[4]。避免內(nèi)外八字,避免彎腰動(dòng)作,避免快跑、跳躍等。要求患者3個(gè)月內(nèi)做到“三不”,即不坐矮凳、不盤腿、不穿系帶鞋。

    3 預(yù)防并發(fā)癥及護(hù)理

    3.1 有切口感染的危險(xiǎn):因患者已是高齡,機(jī)體免疫力下降,組織代償、修復(fù)能力減低,而且是糖尿病患者,易致切口感染,延遲愈合。而術(shù)后感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥,是造成髖關(guān)節(jié)置換失敗的主要原因之一,因此做好預(yù)防是取得髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)[5]。手術(shù)后注意常規(guī)監(jiān)測體溫、血象、C-反應(yīng)蛋白等早期感染的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),排除其他原因引起的發(fā)熱,如貧血、藥物熱等,應(yīng)及時(shí)處理。用滅菌敷料保護(hù)術(shù)后切口24~48 h,注意切口換藥的時(shí)機(jī)及場所,更換敷料前后,須注意無菌操作;并觀察切口愈合情況,局部皮溫、皮膚情況,有無異常滲出,局部是否腫脹及時(shí)處理異常情況。

    3.2 有髖關(guān)節(jié)脫位的危險(xiǎn):脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥,如不正確的搬動(dòng)、控制體位不嚴(yán),不恰當(dāng)?shù)脑缙诠δ苠憻挼仁求y關(guān)節(jié)脫位的原因。因此需正確指導(dǎo)搬運(yùn),正確擺放體位及術(shù)后患肢功能鍛煉的方法。囑患者手術(shù)后嚴(yán)格控制體位,協(xié)助患者體位擺放,翻身時(shí)將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起呈軸樣翻身,并保持患肢外展中立位15°~30°且制動(dòng),兩大腿間墊軟枕,翻身時(shí)防止兩腿交叉防止內(nèi)收。蓋被不要壓在腳上,以免導(dǎo)致外旋。

    3.3 有下肢深部靜脈血栓和肺栓塞形成的危險(xiǎn):因患者臥床時(shí)間長,血流緩慢,加上手術(shù)創(chuàng)傷,使機(jī)體凝血因子增加易造成靜脈血栓形成。術(shù)后1~4 d是發(fā)生靜脈血栓的高峰期,下肢血栓隨時(shí)有可能脫落,引起肺栓塞,而肺栓塞是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后猝死的主要原因。術(shù)后早期活動(dòng)是預(yù)防靜脈血栓形成的最有效的方法。教育患者手術(shù)后常做深呼吸運(yùn)動(dòng),有效咳嗽排痰;患肢肌肉做等長收縮運(yùn)動(dòng),被動(dòng)按摩下肢肌肉,通過肌肉收縮,擠壓血管,可促進(jìn)血液循環(huán),有效加快下肢深靜脈血流速度,并抬高患肢,促進(jìn)肢體靜脈回流,防止血栓形成。嚴(yán)密觀察雙下肢顏色、溫度、腫脹程度和感覺情況,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

    3.4 有壓瘡形成的危險(xiǎn)性:護(hù)士應(yīng)做好壓瘡預(yù)防知識健康教育,患者術(shù)后臥床不能自由改變體位,導(dǎo)致骶尾部血液供應(yīng)差,容易出現(xiàn)壓瘡。術(shù)后予患者臥氣墊床,用軟墊墊于骶尾部及軀干部;定期少許變動(dòng)體位,翻身時(shí)將髖關(guān)節(jié)及患肢整個(gè)托起呈軸樣翻身;并加強(qiáng)對骨突部位、足跟處的護(hù)理,避免局部受壓,必要時(shí)幫助患者每2小時(shí)抬高臀部1次。勤擦洗保持身體皮膚清潔、干燥;勤翻身動(dòng)作輕柔;保持床鋪整潔、舒適。

    3.5 有便秘的可能性:由于臥床時(shí)間長及不習(xí)慣床上排便,患者有意抑制正常便意,加上肢體制動(dòng)與手術(shù)部位疼痛、患者的進(jìn)食時(shí)間推移、飲食結(jié)構(gòu)不合理及飲水量不足、食欲下降、胃腸蠕動(dòng)減慢等,導(dǎo)致生活方式和排便方式的改變,患者術(shù)后容易發(fā)生便秘引起腹脹、腹痛,影響生活質(zhì)量。指導(dǎo)患者合理調(diào)配飲食以增加食欲,講解便秘對機(jī)體的危害及預(yù)防措施,糾正便秘改善胃腸功能,養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。鼓勵(lì)及幫助患者早期下床活動(dòng),多吃蔬菜、水果、豆類等含維生素和纖維素較多的食物以促進(jìn)排便,少吃或不吃含辛辣刺激性的食物。

    4 體會(huì)

    4.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn):手術(shù)后髖關(guān)節(jié)非常接近正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,滿足具有手術(shù)適應(yīng)證的患者手術(shù)后基本的運(yùn)動(dòng)要求,改善病患者的生活質(zhì)量。術(shù)后髖關(guān)節(jié)由穩(wěn)定大直徑的假頭組成更接近正常的解剖結(jié)構(gòu),增強(qiáng)穩(wěn)定性,解決了髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、跛行等癥狀,增加了活動(dòng)范圍;通過系統(tǒng)的功能鍛煉康復(fù)期治療和護(hù)理,患者術(shù)后疼痛減輕,達(dá)到早期下床活動(dòng)。

    4.2 術(shù)后護(hù)理的重要性:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后良好,大部分患者(80%以上)能攙扶下地行走。絕大部分患者出院后繼續(xù)鞏固治療,直至完全康復(fù),出院健康指導(dǎo)對后期康復(fù)有極其重要的意義。獲得最理想的效果,這與手術(shù)操作技術(shù)、患者的信心、精神狀態(tài)以及對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療和護(hù)理的配合程度密切相關(guān)。倡導(dǎo)針對患者身體狀況制訂合理的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃,耐心指導(dǎo)功能鍛煉是手術(shù)最終取得成功、提高患者生存質(zhì)量的重要保障。

    [1]王 強(qiáng),董利軍,周茂生.股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定治療策略[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2010,39(9):1042.

    [2]胡江雁,金愛東.髖臼加強(qiáng)環(huán)型全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(3):220.

    [3]郭向麗,周玲君,趙繼軍.術(shù)后疼痛程度控制目標(biāo)的研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(6B):4.

    [4]李益平,汪 云,張 穎.早期康復(fù)護(hù)理對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者日常生活活動(dòng)能力的影響[J].護(hù)理研究,2010,24(7B):1826.

    [5]李桂珍,曾錦霞,陀健琳.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理干預(yù)[J].廣西醫(yī)學(xué),2009,31(8):1220.

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