1例喉癌合并2型糖尿病患者術后咽瘺的護理

王風芝，侯婷婷，李 敏，韓翠香

解放軍第八十八醫(yī)院 五官科，山東泰安 271000

咽瘺是下咽和全喉切除術后最常出現的早期并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.2%~38.6%。糖尿病患者蛋白合成能力降低，組織修復能力減弱，細胞免疫和體液免疫功能下降，致使抗感染能力減弱，切口經久不愈合，極易導致咽瘺的發(fā)生。我科自2009年6月-2012年5月收治喉癌并手術患者58例，其中5例糖尿病患者中，4例未發(fā)生并發(fā)癥；1例發(fā)生了咽瘺，經積極治療與精心護理，康復出院。現將護理體會總結如下。

1 資料和方法

1.1 資料 患者女性，59歲，2011年11月診斷為糖尿病2型，反復出現聲嘶27年，加重伴呼吸困難6月，診斷為喉癌，于2011年12月26日入我科。入科后各項檢查指標正常，血糖控制在正常范圍，符合手術指標，于氣管插管全麻下行氣管切開術+全喉切除術+頸淋巴結清掃術，手術成功，安返病房。術后予以糖尿病及氣管切開常規(guī)護理。因患者本身是護理工作者，自認為較懂，不服從治療及護理，多次出現空腹血糖＞9.0 mmol/L，餐后血糖最高達14.6 mmol/L，堅持不按規(guī)定注射胰島素，醫(yī)生勸說無效。術后10d換藥時發(fā)現，頸部切口下方裂開，吞咽后切口下方有唾液滲出，頸部皮下見1 cm×1 cm大小腔隙，考慮咽瘺。

1.2 處理方法 嚴格測血糖7次/d，根據監(jiān)測結果調整胰島素用量，控制血糖在正常范圍內。每日予以3%雙氧水清理瘺口創(chuàng)面，慶大霉素注射液沖洗，碘伏棉球清潔頸部瘺口處，碘紡紗條填塞擴張引流，局部加壓包扎，行氣管套管周圍換藥，注意觀察切口生長情況。發(fā)現咽瘺當日頸部切口分泌物培養(yǎng)結果為：銅綠假單胞菌，停頭孢噻肟鈉/舒巴坦鈉，予以哌拉西林鈉/他咗巴坦鈉靜滴。術后12 d用碘伏棉球清潔頸部瘺口處，擦拭出新鮮創(chuàng)面，換碘紡紗條為康復新液紗條填塞壓迫咽瘺內口，局部加壓包扎，每日如法換藥1次。

1.3 護理 1)心理護理： 由于患者從事護理工作30余年，曾任護理部主任，對失聲及自身形象難以接受，咽瘺的發(fā)生對其打擊更沉重，非常焦慮，我們耐心予以飲食指導，時常到床邊關心安慰?；颊呗l(fā)現自己不從事本科工作，有很大欠缺，逐漸對飲食、監(jiān)測血糖、注射胰島素等積極配合。2)體位的護理： 將患者床頭抬高15~30°，避免用力扭頭或抬頭等，以減輕患者切口張力。3)嚴格監(jiān)測并控制血糖：每日三餐前30 min、餐后2 h、睡前監(jiān)測血糖共7次，根據血糖監(jiān)測結果調整胰島素用量，將血糖控制在7~10 mmol/L之間。4)營養(yǎng)支持： 患者留置胃管，指導家屬準備營養(yǎng)齊全，高蛋白、高維生素的勻漿飲食。餐前15 min予以門冬胰島素注射，鼻飼前吸盡痰液。采用50 ml注射器經胃管推注法，每次15~30 min，鼻飼液溫度在38~40℃，每日鼻飼量1 500~2 000 ml，分次推注，患者未發(fā)生低蛋白血癥，體重于咽瘺后2周逐漸增加。5)防治感染： 嚴格限制陪伴探視，病室每日紫外線消毒1次。吸痰時先氣管套管，后口腔。氣管內滴藥、霧化吸入等操作嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。及時吸出口腔、咽腔、瘺口周圍的潴留物，保持頸部敷料清潔、干燥。6)嚴格執(zhí)行鼻飼操作規(guī)則，減少操作帶來的胃部不適，防止胃內容物返流、呃逆、嘔吐。囑患者少做吞咽動作，減少張力以利于吻合口愈合。

2 結果 患者經40 d的治療及精心護理，瘺口愈合，出院。

3 討論 喉癌合并2型糖尿病患者術后易發(fā)生感染及咽瘺，術前術后加強健康宣教控制血糖，有效的飲食指導以增加營養(yǎng)支持，提高免疫力，是防止咽瘺發(fā)生的關鍵。一旦發(fā)生咽瘺，采取有效的換藥方式，加壓包扎；嚴密監(jiān)測血糖，根據血糖值調整胰島素用量；加強心理護理及營養(yǎng)支持，積極防治感染等，可促進咽瘺的愈合。