良性陣發(fā)性位置性眩暈治療方法分析＊

張祎 綜述 劉博 審校

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是最常見的眩暈性疾病之一，是引起外周性眩暈的主要病因，約占17%～20%［1］。1921年首先由Barany［2］描述了BPPV 特征，主要表現(xiàn)為當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)短暫性眩暈；1952年由Dix和Hallpike詳細(xì)描述并為其命名［3］；1969年至1979年由Schucknecht［4］和Hall［5］等分別提出了嵴帽結(jié)石癥和管石癥的理論，此后隨著對其病理生理的進(jìn)一步認(rèn)識而受到醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。在該理論基礎(chǔ)上，針對導(dǎo)致耳石脫落的學(xué)說誕生了多種治療方法，并隨著治療效果而逐漸得到廣泛應(yīng)用，但是由于具體治療細(xì)節(jié)尚無規(guī)范化，因此在一些問題上引起了廣泛的爭議。近年來，隨著國內(nèi)對BPPV 的認(rèn)識越來越深入，相關(guān)研究也逐漸增多，但多數(shù)研究還是以探討手法復(fù)位的療效為主，對某些引起爭論的問題和治療中的細(xì)節(jié)與難點(diǎn)問題沒有深入的研究。本文針對這一現(xiàn)象，對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以期為進(jìn)一步深入研究BPPV 和規(guī)范化治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 手法復(fù)位治療的有效性

如果從疾病自限性的角度出發(fā)分析BPPV 的預(yù)后，鑒于水平半規(guī)管的傾斜角度比較小，當(dāng)頭部自然活動(dòng)和診斷體位檢查會(huì)使耳石碎片很容易地回到前庭橢圓囊，因此其自限時(shí)間比后半規(guī)管BPPV 患者的自限時(shí)間短。隨著對BPPV 的認(rèn)識逐漸深入，Brandt和Daroff［6］在1980年首先報(bào)道用復(fù)位的方法治療BPPV 取得成功；隨后Semont［7］和Epley［8］先后報(bào)道了無創(chuàng)治療BPPV 的兩種方法，即Semont法（也稱管石解脫法）和Epley 法（也稱管石復(fù)位法）。這些方法是通過頭位的改變使漂浮于半規(guī)管內(nèi)淋巴液中的耳石回到前庭，Epley 耳石復(fù)位法是治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（posterior canal benign paroxysmal positional vertigo，PC－BPPV）最常用的方法，被推薦為治療PC－BPPV 的一線療法［9］，其顯著優(yōu)點(diǎn)是復(fù)位成功率高，一次復(fù)位成功率高于80%，可以顯著縮短緩解癥狀所需的時(shí)間，使患者及時(shí)恢復(fù)社會(huì)勞動(dòng)力，提高生活質(zhì)量。如果選擇Epley法效果不好則可以選擇Semont法或Brandt－Daroff進(jìn)行練習(xí)，這部分患者很可能是嵴帽結(jié)石癥［10］。由于一些條件的限制，Radtke等［11］根據(jù)具體問題推出了一種改良Epley法，即當(dāng)患者確診為PC－BPPV 后，在醫(yī)生指導(dǎo)下在家中進(jìn)行自我練習(xí)。Roberts［12］2006 年提出了混合復(fù)位法，適用于髖部、背部病變致頸部過伸受限的患者，這種方法的成功率與大部分已知的耳石復(fù)位法相似，而且對于活動(dòng)受限的患者更為舒適［13］。Lempert法是用來治療水平半規(guī)管BPPV 的常用方法［14］，也叫Barbecue法，據(jù)Sekine［15］報(bào)道，基于半規(guī)管的解剖特點(diǎn)，水平半規(guī)管BPPV 臨床發(fā)病率較低，同時(shí)具有較好的自愈傾向，這種自限性使Lempert法治療水平半規(guī)管BPPV 的效果在一定程度上被掩蓋。Testa［16］近來提出了改良的Gufoni法，臨床應(yīng)用和Lempert法有效率一致，該方法改善了半規(guī)管運(yùn)動(dòng)時(shí)壺腹內(nèi)的湍流，使耳石物質(zhì)遠(yuǎn)離總腳，使水平半規(guī)管BPPV 轉(zhuǎn)成后半規(guī)管BPPV 的可能性減少，從而治療效果比經(jīng)典Gufoni法更為顯效。

2 手術(shù)治療BPPV 的選擇性

一些患者經(jīng)過反復(fù)多次的手法復(fù)位治療，仍存在細(xì)小的耳石碎片持續(xù)刺激，引發(fā)頻繁的眩暈發(fā)作，于是提出了用手術(shù)的方法治療慢性頑固性BPPV。迄今為止有兩種手術(shù)在臨床上使用，分別是后壺腹神經(jīng)切除術(shù)和后半規(guī)管閉塞術(shù)。Gacek［17］于1974年首先提出后壺腹神經(jīng)切除術(shù)的概念，此手術(shù)的BPPV 完全緩解率可達(dá)到75%～96%［18］，但是前庭功能降低的患者，發(fā)生BPPV 的幾率從術(shù)前的14%上升為術(shù)后41%［19］，并且出現(xiàn)了可能由于手術(shù)而導(dǎo)致的并發(fā)癥——感音神經(jīng)性聾，其出現(xiàn)的概率比較高，達(dá)3.7%～41%［18］。Parnes和McClure［20］于1990年提出了后半規(guī)管閉塞術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是成功率高，BPPV 完全緩解率達(dá)97%［18］，而引起聽力損失的風(fēng)險(xiǎn)小。時(shí)至今日，后半規(guī)管閉塞術(shù)并沒有得到學(xué)界一致的認(rèn)同，后壺腹神經(jīng)切除術(shù)也僅由Gracek報(bào)道，并有被后半規(guī)管閉塞術(shù)和Epley等手法復(fù)位所代替的趨勢?？傊?，外科手術(shù)治療僅適用于罕見的難治性BPPV 病例［18］。

3 體位限制的爭議性

隨著手法復(fù)位的廣泛應(yīng)用，為了保持患者處于正確的頭位，體位限制的概念悄然而生。目前臨床上尚沒有充足的證據(jù)表明手法復(fù)位后的體位限制對治療BPPV 有更好的效果，也沒有足夠證據(jù)推薦耳石復(fù)位后的患者使用體位限制［9］。Cakir等［21］于2006年研究發(fā)現(xiàn)，體位限制能夠加強(qiáng)管石復(fù)位治療后半規(guī)管BPPV 的效果，又引起了更多的爭議。而Casqueiro等［22］通過對后半規(guī)管BPPV 患者進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)，限制體位病例組手法復(fù)位治療BPPV的一次成功率為80.2%，未限制體位的病例組一次成功率為72.3%，兩組復(fù)發(fā)率分別為2.3%和3.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為Epley復(fù)位治療的有效率并不因限制體位而提高，對于后半規(guī)管BPPV 患者不推薦復(fù)位后限制體位。這與Marciano與Marcelli早在2002年的研究結(jié)果相似［23］。

近年，關(guān)于耳石復(fù)位后是否需要體位限制的研究依然活躍，在Devaiah［24］于2010年發(fā)表的一篇文章中提到，復(fù)位后的體位限制對療效沒有作用，但是復(fù)位后佩戴軟式頸圍似乎比體位限制有效，但是在這個(gè)研究報(bào)告中的試驗(yàn)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，他認(rèn)為還需要進(jìn)行大宗病例研究以證實(shí)其結(jié)論的可靠性。雖然頭高臥位、避免劇烈頭部運(yùn)動(dòng)和避免向患側(cè)臥位并不能很顯著地提高療效，但是更多的患者仍然認(rèn)為復(fù)位后的體位限制確實(shí)能夠幫助其快速改善癥狀。患者為避免體驗(yàn)眩暈而盡量避免誘發(fā)眩暈的頭位，因此盡管這些患者被要求自由活動(dòng)，他們?nèi)钥赡軙?huì)下意識地限制其自身活動(dòng)，這或許是導(dǎo)致多數(shù)研究中是否限制體位對耳石復(fù)位效果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的一個(gè)原因。復(fù)位后體位限制可能在單次耳石復(fù)位患者比多次耳石復(fù)位的患者對緩解病情有更大的幫助［25］。

4 藥物治療BPPV 的合理性

從BPPV 的發(fā)病機(jī)制角度分析可以認(rèn)為這是一種自限性疾病，其癥狀的出現(xiàn)與耳石碎片的脫落流動(dòng)、刺激內(nèi)淋巴導(dǎo)致眩暈有關(guān)。眾多觀點(diǎn)認(rèn)為：手法復(fù)位是對因治療，常用耳石復(fù)位法使脫落的耳石回歸原處，不需要再加用藥物，即藥物治療并非必須的治療措施。Salvinelli等［26］對一組BPPV 患者進(jìn)行了六個(gè)月的隨訪，比較了手法復(fù)位、鹽酸氟桂利嗪、不進(jìn)行復(fù)位治療三者的癥狀緩解率，分別是94.2%、57.7%和34.6%，手法復(fù)位效果最佳。手法復(fù)位可以顯著提高患者的生活質(zhì)量。

但是，由于眩暈癥狀的出現(xiàn)可能同時(shí)伴有很多潛在的病因，臨床使用藥物的目的是減輕旋轉(zhuǎn)感及伴發(fā)的惡心嘔吐等癥狀，在急性發(fā)作期主要選用前庭抑制劑［9］。Fife等［27］比較了勞拉西泮、地西泮和安慰劑對BPPV 治療后4周的療效，沒有發(fā)現(xiàn)差異。目前尚無明確的證據(jù)證明前庭抑制劑可以作為BPPV 的基礎(chǔ)治療或者可以作為手法復(fù)位的替代治療［9］。Mitka［28］不倡導(dǎo)使用藥物如氮卓類、安定等，認(rèn)為目前尚缺少使用這些藥物的效果的證據(jù)，也不贊同外科手術(shù)治療，認(rèn)為目前這方面的研究樣本量很小，且采用的非盲法和回顧性研究可信度不高。Konnur［29］認(rèn)為在急性期應(yīng)用藥物對于緩解癥狀可以得到令人滿意的效果，但是可能會(huì)潛在地影響中樞的前庭代償能力。美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)的BPPV 診療指南［9］中對BPPV 的處理不推薦使用前庭抑制劑，除非患者伴有十分嚴(yán)重的惡心、嘔吐等癥狀或者復(fù)位后癥狀加重。目前，除了病因明確的繼發(fā)性BPPV 及有其他伴隨疾病的患者需同時(shí)使用藥物治療外，單純的原發(fā)性BPPV 是否使用輔助藥物治療仍存在廣泛的爭議，具體細(xì)節(jié)尚無規(guī)范化的研究結(jié)論。

5 乳突振動(dòng)在BPPV 復(fù)位治療中的應(yīng)用

理論上耳石復(fù)位法就是使脫落的耳石回歸到前庭內(nèi)，目前乳突振動(dòng)和體位限制同樣不推薦于一線使用。在乳突震蕩器應(yīng)用于BPPV 復(fù)位治療的早期，較早的一項(xiàng)研究認(rèn)為乳突振動(dòng)可以提高療效，可能與樣本量較小有關(guān)，因參加研究的兩組患者只有37例［30］。此后Motamed等［31］經(jīng)過臨床比較研究發(fā)現(xiàn)震蕩器的應(yīng)用并不能改善BPPV 的療效。最近幾年國內(nèi)外對于乳突振動(dòng)的相關(guān)研究有限。

6 360°多軸耳石復(fù)位系統(tǒng)的應(yīng)用

近幾年，國內(nèi)外相繼研發(fā)了耳石復(fù)位儀器，該設(shè)備早期由人工操作，后期研制出全自動(dòng)電腦控制的360°多軸操作系統(tǒng)。Li［32］和單希征等［33］報(bào)道應(yīng)用該類設(shè)備治療BPPV 取得了良好的療效，認(rèn)為此種方法彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手法復(fù)位的缺陷，旋轉(zhuǎn)角度準(zhǔn)確，避免了頸部和軀體的牽拉扭轉(zhuǎn)，為不能承受傳統(tǒng)手法復(fù)位的患者帶來了福音。但360°多軸耳石復(fù)位系統(tǒng)還是一個(gè)新興事物，對其經(jīng)濟(jì)性、有效性和耐受性還有待進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。

隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床醫(yī)師對BPPV 的認(rèn)識正在逐步加深，但目前仍存在以上諸多尚待研究解決的問題。國內(nèi)臨床醫(yī)師對于BPPV 的診治水平參差不齊，很多治療中的細(xì)節(jié)問題目前也尚未取得肯定的結(jié)論，還需要進(jìn)行更深入的多中心大宗病例研究。

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