良性陣發(fā)性位置性眩暈診治中相關(guān)問題的探討

蔣子棟

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是常見的外周性前庭疾病，在耳鼻咽喉科相關(guān)眩暈疾病中占首位，其后依次為梅尼埃病(Meniere’s disease，MD)、前庭神經(jīng)炎。對于BPPV的認(rèn)識，大多臨床醫(yī)生甚至患者都有類似的過程，即“誤診—確診—泛化”。由于臨床表現(xiàn)類似，加之對BPPV認(rèn)識不足，容易將BPPV的患者誤診為頸椎病、短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)、甚至MD，導(dǎo)致患者輾轉(zhuǎn)于耳鼻咽喉科、骨科和神經(jīng)內(nèi)科之間。隨著對BPPV臨床特點的深入了解和科普宣教的臨床推廣，患者對自身癥狀的描述以及醫(yī)生的臨床診斷日趨準(zhǔn)確，大多數(shù)BPPV患者通過前庭康復(fù)治療，即比較簡單、方便的手法復(fù)位治療后恢復(fù)。然而，臨床上將與患者位置改變相關(guān)的眩暈共稱為位置性眩暈，其包括中樞性和外周性，BPPV只是外周性、位置性眩暈的一種；部分BPPV并非以單一疾病出現(xiàn)，有的合并其它疾病，或發(fā)生于其它內(nèi)耳疾病的病程中，如果對該疾病的認(rèn)識不足容易出現(xiàn)BPPV診治的泛化，如將頸椎病、TIA、MD、甚至顱腦、顱底中樞性病變引起的位置性眩暈誤診為BPPV。因此，關(guān)注和探討在BPPV診療中的相關(guān)問題，有助于推動BPPV診治向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和專業(yè)化方向發(fā)展。

在臨床實踐中，醫(yī)生會遇到類似典型BPPV的患者，患者有典型的病史和癥狀描述，進(jìn)行位置誘發(fā)試驗檢查沒有發(fā)現(xiàn)典型的眼震，嘗試手法復(fù)位治療后有效，尤其用同一種手法復(fù)位的方法可以消除大多位置性眩暈的癥狀更使醫(yī)生“困惑”，一度曾經(jīng)被認(rèn)為是“暗示”治療。2001年，Tirelli[1]首先對無誘發(fā)眼震的BPPV與有誘發(fā)眼震的BPPV患者進(jìn)行臨床對比研究，證實不典型BPPV患者群存在，其診斷和治療與典型BPPV患者無顯著差別。2002年，Haynes等[2]首先提出主觀性BPPV的概念，他們將出現(xiàn)BPPV典型癥狀、可誘發(fā)出典型眼震、手法復(fù)位效果好的患者稱為客觀性BPPV(objective benign paroxysmal positional vertigo，oBPPV)，將出現(xiàn)BPPV典型癥狀、誘發(fā)試驗眼震陰性、手法復(fù)位效果好的患者稱為主觀性BPPV(sbjective benign paroxysmal positional vertigo，sBPPV)。2007年以來，國內(nèi)醫(yī)生開始關(guān)注sBPPV，莊建華等[3]對sBPPV的臨床表現(xiàn)和治療進(jìn)行了探討。2012年，Dimitrios等[4]對sBPPV的最新研究報告引發(fā)大家新的思考。sBPPV的概念是：患者出現(xiàn)與頭位變化相關(guān)的旋轉(zhuǎn)性眩暈，醫(yī)生進(jìn)行位置誘發(fā)試驗檢查未出現(xiàn)相關(guān)眼震，手法復(fù)位治療有效；其診斷標(biāo)準(zhǔn)[1～4]包括：①患者出現(xiàn)因頭位改變而誘發(fā)短暫眩暈發(fā)作，部分伴有惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀；②位置性眩暈癥狀持續(xù)時間至少1月，無自限趨勢；③Dix-Hallpike 試驗和roll test試驗可誘發(fā)出眩暈發(fā)作而未見眼震；④對應(yīng)的手法復(fù)位治療有效，治療后患者位置性眩暈癥狀消失；⑤排除其它相關(guān)疾病。對于sBPPV 的概念一直存在爭議，2006年，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會和中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會在制訂《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷依據(jù)和療效評估》[5]時，圍繞sBPPV進(jìn)行了討論但并未納入指南；2008年，美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會制訂的《良性陣發(fā)性位置性眩暈臨床指南》[6]中不提倡“sBPPV”的診斷名稱。因為盡管耳石學(xué)說已被大家接受，BPPV確切的發(fā)病機(jī)制仍在探討之中，目前臨床手段只是虛擬，沒有能夠客觀的顯現(xiàn)耳石脫落如何引發(fā)眩暈和眼震、手法治療如何使耳石回位致眼震和眩暈消失的過程；位置試驗中誘發(fā)眼震的特點和方向是判斷耳石可能脫落的確切部位及在單耳還是雙耳、是在單個半規(guī)管或多個半規(guī)管，從而選擇正確復(fù)位方法以及判斷療效的相對客觀的依據(jù)，sBPPV的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)卻缺失了這唯一相對客觀的內(nèi)容，并且其概念在國內(nèi)、外有關(guān)BPPV指南中缺失，使醫(yī)生的判斷更具有自身的主觀因素，臨床診治更具風(fēng)險和挑戰(zhàn)。

推測sBPPV的原因可能為：①脫落的耳石為過于微小的碳酸鈣結(jié)晶黏附于壺腹或漂浮于相應(yīng)的半規(guī)管中，位置改變引起眩暈、嘔吐的癥狀卻不足以誘發(fā)眼震；②水平半規(guī)管耳石導(dǎo)致老年患者慢性頭暈；③散落在半規(guī)管中沒有完全吸收的耳石，由于數(shù)量較少，位置改變刺激毛細(xì)胞引起其興奮程度可引起眩暈、嘔吐的癥狀卻不足誘發(fā)眼震。BPPV出現(xiàn)眼震假陰性的原因可能為：①眼震持續(xù)時間過短，無法觀察到；②受眼震的疲勞性影響；③部分患者急性眩暈發(fā)作使用前庭抑制藥物，前庭興奮性降低，眼震變?yōu)槔w細(xì)或消失；④檢查手段的水平和條件的限制，如一些纖細(xì)眼震僅靠裸眼觀察不到，F(xiàn)renzel眼鏡和VNG觀察優(yōu)于裸眼觀察，但受固視抑制的影響；⑤檢查結(jié)果受患者配合以及檢查醫(yī)生自身水平、經(jīng)驗的影響，后者可以明顯提高眼震的檢出率；⑥耳石異位等。位置性眩暈出現(xiàn)眼震假陰性可能會導(dǎo)致將一些早期、癥狀不典型的中樞性位置性眩暈的患者誤診為sBPPV。一些學(xué)者提出典型BPPV和非典型BPPV的概念，似乎比oBPPV 和sBPPV更合適，給臨床診治留有更大的思考空間和修正余地。此外，精神因素在BPPV診治過程中的影響不能忽視。隨著眼震檢查和記錄手段的進(jìn)步，尤其是能夠克服固視抑制的VNG的開發(fā)，使BPPV的臨床診斷必然會為多些客觀證據(jù)少些主觀判斷。

在國內(nèi)外的BPPV診治指南中未提及藥物在BPPV治療中的作用，尤其針對原發(fā)性BPPV的藥物治療尚存在爭論。不支持對BPPV患者用藥的學(xué)者認(rèn)為：①BPPV的發(fā)病機(jī)制不明，被大家廣泛接受的是嵴頂結(jié)石癥學(xué)說和管結(jié)石癥學(xué)說，手法復(fù)位治療針對其發(fā)病機(jī)制，是國內(nèi)外BPPV治療指南中推薦的方法，其簡單、方便、價廉，治療效果好、有效率高，方便患者并便于臨床推廣，尤其適合中國國情；②目前沒有文獻(xiàn)支持某種藥物的療效可以替代手法復(fù)位治療；③雖然手法復(fù)位治療有一定的有效率，康復(fù)治療后有一定的復(fù)發(fā)率，可以嘗試多次手法復(fù)位并可降低復(fù)發(fā)率；④BPPV是自限性疾病，大部分患者位置性眩暈的癥狀可自然緩解，Imai等[7]學(xué)者觀察108例確診為BPPV卻不進(jìn)行手法復(fù)位治療的患者，發(fā)現(xiàn)首次發(fā)作到自然緩解的時間，后半規(guī)管BPPV約39天，水平半規(guī)管BPPV約16天。支持對BPPV患者用藥的學(xué)者認(rèn)為：①盡管BPPV病因不明，臨床將其分為特發(fā)性BPPV和繼發(fā)性BPPV，前者占50%～70%，后者占30%～50%。繼發(fā)BPPV中，頭部外傷占7%～17%，前庭神經(jīng)炎占15%，MD占5%，偏頭痛占<5%，內(nèi)耳手術(shù)<1%，可能與內(nèi)耳微循環(huán)缺血和半規(guī)管偏癱有關(guān)，藥物輔助治療改善內(nèi)耳供血和前庭功能，有利于疾病康復(fù)。當(dāng)明確BPPV合并其他疾病，如偏頭痛、MD、突聾等時應(yīng)該給予藥物治療，長期隨訪顯示藥物可降低復(fù)發(fā)率；②BPPV合并前庭功能低下，耳石癥狀消除與前庭功能恢復(fù)不同步，可能是治療后患者位置性眩暈癥狀消失但仍有頭昏、不穩(wěn)等殘余癥狀的原因，一些藥物改善前庭功能同時配合功能鍛煉有助于患者完全康復(fù)；③BPPV患者常伴有緊張、焦慮，有些患者伴有惡心、嘔吐，進(jìn)行康復(fù)治療時，除必要的心理輔導(dǎo)外，一些安神、止吐藥有助于減少患者不適反應(yīng)；④不能接受手法復(fù)位的患者，如伴嚴(yán)重頸椎病者可以給予藥物治療，當(dāng)醫(yī)生手法復(fù)位技能欠缺時可以先給予藥物治療。

在國內(nèi)外的BPPV診治指南中，也未提及前庭功能檢查，認(rèn)為在BPPV診療中前庭功能檢查為過度檢查。臨床實踐中，患者位置誘發(fā)試驗陽性確診為BPPV后，即可采用對應(yīng)的方法進(jìn)行康復(fù)治療。但BPPV的診治過程中會遇到很多復(fù)雜病情，如：①BPPV只是位置性眩暈中的一種，有時需要與中樞性病變鑒別；②耳石脫落可以在單側(cè)或雙側(cè)、可能影響一個或多個半規(guī)管；③BPPV患者可能不以單一一種眩暈疾病出現(xiàn)，還可能出現(xiàn)在其它內(nèi)耳疾病如MD、突發(fā)性聾等疾病的病程中的某個時期；④BPPV多次復(fù)位治療效果差，反復(fù)復(fù)發(fā)被擬診為頑固性BPPV者需要進(jìn)一步明確原因；⑤BPPV手法治療后仍有殘余癥狀，考慮與少量耳石沒有回位或BPPV本身伴有前庭功能障礙恢復(fù)不同步有關(guān)；⑥合并其它全身疾病，如糖尿病、高血壓、高血脂等有可能影響前庭功能，前庭功能檢查仍然必要。面對sBPPV或非典型BPPV，前庭功能檢查，尤其儀器檢查時對眼震的客觀記錄和分析可提供更多的客觀信息，為臨床診治提供更多幫助。近年來，前庭功能檢查在眩暈領(lǐng)域的開發(fā)和應(yīng)用有了飛速發(fā)展，如前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(vestibular autorotation test,VAT)不僅可以判斷水平半規(guī)管功能，還可以評價垂直半規(guī)管功能，火線技術(shù)應(yīng)用于VNG可以捕捉更精細(xì)的眼球運(yùn)動，火線紅外轉(zhuǎn)椅VNG系統(tǒng)和無線目鏡等即將應(yīng)用于臨床，以推動BPPV臨床診治向前發(fā)展[8]。

1 Tirelli G, D'Orlando E, Giacomarra V, et al. Benign positional vertigo without detectable nystagmus [J]. Laryngoscope,2001, 111:1 053.

2 Haynes DS, Resser JR, Labadie RF, et al. Treatment of benign positional vertigo using the Semont maneuver : efficacy in patients presenting without nystagmus [J]. Laryngoscope,2002, 112:796.

3 莊建華,黃堅,趙忠新. 主觀性良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床表現(xiàn)和治療 [J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2007,42: 177.

4 Dimitrios G, Balatsouras MD, Stavros G, et al. Subjective benign paroxysmal positional vertigo [J]. Otol Head and Neck Surg, 2012，146: 98.

5 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷依據(jù)與療效評估 (2006年,貴陽)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42:163.

6 Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, et al. American academy of otolaryngology-head, neck surgery foundation:clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2008, 139(Suppl 4):47.

7 Imai T, Ito M, Takeda N,et al. Natural course of the remission of vertigo in patients with benign paroxysmal positional vertigo[J]. Neurology,2005,64:920.

8 蔣子棟．應(yīng)重視前庭檢查在眩暈疾病診斷中的作用[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2011，91：3 241.