小腸外瘺的治療進(jìn)展*

郝文立

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

小腸外瘺是腹部外科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是指小腸腸管之間、腸管與其他臟器或者體外出現(xiàn)病理性通道，造成腸內(nèi)容物流出腸腔，引起感染、體液丟失、營(yíng)養(yǎng)不良和器官功能障礙等一系列病理生理改變［1］。盡管隨著營(yíng)養(yǎng)支持療法的發(fā)展、手術(shù)技能的提高、手術(shù)器材的改進(jìn)和相關(guān)專業(yè)的更新，腸瘺的發(fā)病率大大降低，其病死率有了較大幅度的下降，但目前其病死率仍達(dá)20%［2］，是消化道瘺中致死率最高的疾病。

小腸外瘺的治療是一項(xiàng)需要多種學(xué)科參與的系統(tǒng)工程，在處理上有明顯的階段性。根據(jù)對(duì)腸外瘺認(rèn)識(shí)的更新，早期治療由最初的緊急手術(shù)修補(bǔ)腸瘺，逐步改為“引流+擇期手術(shù)”。近年來(lái)，隨著營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)的提升和多種新型抗生素的問(wèn)世，早期手術(shù)治療又被再次提出。

1 早期確定性手術(shù)

腸瘺確定性手術(shù)是用切除吻合或修補(bǔ)等方式消除瘺的手術(shù)。早期腸瘺確定性手術(shù)是指在腸外瘺發(fā)生后的早期，多在14 d以內(nèi)施行手術(shù)。這種早期確定性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)在于嚴(yán)重的腹腔感染，不健康的腸襻組織引起的愈合困難，大量體液電解質(zhì)丟失、進(jìn)食困難引起的營(yíng)養(yǎng)障礙。上述不利因素造成在上世紀(jì)70年代以前早期確定性手術(shù)失敗率高達(dá)80%以上［3］。

2 充分引流基礎(chǔ)上的擇期手術(shù)

隨著對(duì)小腸外瘺病理生理機(jī)制的進(jìn)一步理解，發(fā)現(xiàn)小腸瘺口在治療過(guò)程中有由小變大再變小的規(guī)律，意味著有部分病例可以不經(jīng)手術(shù)治療即可使瘺口自行愈合。因而，逐步形成了早期以充分有效引流為主，待炎癥消退和營(yíng)養(yǎng)狀況得到充分改善后再行手術(shù)的治療原則。這種“引流+擇期手術(shù)”的治療原則，使得小腸外瘺的后期確定性手術(shù)成功率有了極大的提高，也使得該治療方法成為近30年小腸外瘺治療的主要原則［4，5］。

在最初的引流治療到可以實(shí)施后期確定性手術(shù)治療的過(guò)程一般在3個(gè)月以上。在此期間，往往會(huì)發(fā)生腹腔內(nèi)出血、感染、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良和多臟器功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn)，使得處理變得比較復(fù)雜，工作量較大，同時(shí)花費(fèi)頗多［5，6］。對(duì)于上述風(fēng)險(xiǎn)，處理方法主要如下:

2.1 腹腔內(nèi)出血 腹腔內(nèi)出血是小腸外瘺尤其是十二指腸瘺和空腸高位瘺的主要早期并發(fā)癥。發(fā)生出血的部位可以是被消化液腐蝕破損的腹腔內(nèi)血管、瘺管內(nèi)的炎性肉芽和小腸瘺口的黏膜緣，由于應(yīng)激反應(yīng)或黏膜糜爛而導(dǎo)致出血。治療腹腔內(nèi)出血的主要方法有:促進(jìn)凝血和血管收縮藥物，減少消化液對(duì)瘺口周圍組織的刺激和消化，以及介入和手術(shù)方式止血［2，6］。

2.2 腹腔及全身感染 雖然近年來(lái)針對(duì)腹腔內(nèi)感染的各種手術(shù)操作技術(shù)，以及有效的抗生素和外科監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(SICU)得到了廣泛應(yīng)用，但是腹腔感染依然保持著極高的病死率，如果診斷治療不及時(shí)，常因膿毒血癥而引起多臟器功能衰竭(MSOF)。即使膿毒血癥得到準(zhǔn)確診斷，經(jīng)手術(shù)引流治療病死率仍達(dá)30%，而未經(jīng)手術(shù)引流者幾乎100%死亡［7］。外科實(shí)踐證明，外科治療腹腔感染的原則為:①根治性腹腔清創(chuàng)，即消除污染來(lái)源，清理感染病灶;②腹腔洗滌(eritoneal toilet)，以去除腹腔內(nèi)感染性積液，降低菌體數(shù)量;③治療殘余膿腫，預(yù)防感染復(fù)發(fā)［8，9］。鑒于此，國(guó)外有設(shè)計(jì)出腹腔造口術(shù)并應(yīng)用于臨床，以此為基礎(chǔ)對(duì)腹腔造口術(shù)逐步加以改進(jìn)，使其技術(shù)日趨完善［10，11］。在國(guó)內(nèi)，腹腔造口術(shù)也逐漸被接受。李寧［12］在腸外瘺腹腔感染、急性壞死性胰腺炎的治療中使用腹腔造口術(shù)。周振理［13］采用治療性及預(yù)防性腹腔造口術(shù)治療和預(yù)防復(fù)雜腹部手術(shù)后并發(fā)癥，造口平均愈合時(shí)間為6.9周。姜金波等［14］采用真空敷料用于暫時(shí)性關(guān)腹，腹壁全層縫合，關(guān)閉率為53.3%。在腹腔造口基礎(chǔ)上結(jié)合持續(xù)性腹腔灌洗，并針對(duì)治病菌選取有效抗生素，同時(shí)通過(guò)微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)改善菌群失調(diào)狀況，減少或避免菌群易位的發(fā)生。

2.3 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡 由于體內(nèi)的各種酶需要嚴(yán)格的理化條件，如pH值、溫度等。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡主要影響酶促反應(yīng)的正常進(jìn)行，導(dǎo)致細(xì)胞代謝的紊亂和某些生理活動(dòng)出現(xiàn)障礙。因此，在治療中對(duì)小腸外瘺患者的水電解質(zhì)代謝及酸堿平衡狀況應(yīng)當(dāng)高度重視。同時(shí)，充分有效的引流，盡可能將毒素排出體外，清除致熱原及自由基等，避免體溫長(zhǎng)時(shí)間處在高熱或低溫狀態(tài)，以使肌體內(nèi)的酶能夠正常發(fā)揮作用［15］。

2.4 嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良 隨著全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的普及，小腸外瘺致死率明顯下降。一般認(rèn)為，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)是治療小腸外瘺的主要方法。但是，長(zhǎng)期使用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)所造成的感染和淤膽風(fēng)險(xiǎn)，使得全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的長(zhǎng)期使用受到限制。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以很好地解決長(zhǎng)期使用胃腸外營(yíng)養(yǎng)所造成肝功能損害和感染的問(wèn)題。但是早期采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在一定的難度［2］。早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以采用“邊漏邊吃”的方法，哪段小腸具有功能，就在這段小腸采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。歸納起來(lái)，小腸外瘺病人采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以使用經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、胃造口管、空腸造口管、漏出液收集回輸?shù)韧緩剑瑫r(shí)還可采用封堵、修補(bǔ)、填塞等方法使瘺口縮小，以期恢復(fù)腸道的連續(xù)性和完整性，并減少漏出。在營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)容上，根據(jù)腸液丟失的實(shí)際情況，采用要素膳、半消化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或全分子模式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，注意補(bǔ)充谷氨酰胺、膳食纖維等組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子。必須承認(rèn)，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足能量及營(yíng)養(yǎng)供給的情況下，以腸外和腸內(nèi)聯(lián)合補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)方式，依然是小腸外瘺有效的營(yíng)養(yǎng)支持模式［16］。

2.5 多臟器功能衰竭 反復(fù)的出血和感染最終會(huì)導(dǎo)致小腸外瘺患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)，導(dǎo)致小腸外瘺治療的最終失敗。特別是高齡及有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者，例如糖尿病、慢性腎功能不全、慢性心肺功能不全等。一旦出現(xiàn)MODS，腸瘺的治療將會(huì)變得更加復(fù)雜和困難。但是，在從意識(shí)到可能會(huì)發(fā)生MODS到最終完全衰竭的過(guò)程中，如果能夠在積極治療出血、控制感染同時(shí)，注重對(duì)心、肺、腎、肝等重要器官的功能加以密切觀察和保護(hù)，并給予積極預(yù)防和治療，例如，對(duì)于腎功能不全患者加強(qiáng)腎小管灌注治療，給予心功能衰竭患者強(qiáng)心藥物治療和給予充分的循環(huán)和呼吸支持等，均可在一定程度上預(yù)防和治療 MODS［17］。

3 新的早期確定性手術(shù)

雖然“引流+擇期手術(shù)”的治療原則可以明顯降低小腸外瘺病死率，但因?yàn)椴〕涕L(zhǎng)，而且并發(fā)癥發(fā)生率下降不顯著，早期大流量腸瘺導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂糾正困難，中期多會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，造成免疫力下降，引起反復(fù)感染，誘發(fā)臟器功能不全，而且有45%左右的腸外瘺不能自愈而需再次手術(shù)治療，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí)，在腸瘺發(fā)生后的14 d以內(nèi)，腹腔粘連可以分離時(shí)，早期實(shí)施確定性手術(shù)并配合有效的圍手術(shù)期支持治療，完全可以成功治愈腸瘺［2］。

3.1 早期確定性手術(shù)治療腸瘺的適應(yīng)證 ①腸外瘺發(fā)生病程在2周以內(nèi);②無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;③除腹腔感染外，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥;④確定性手術(shù)不復(fù)雜;⑤無(wú)嚴(yán)重的并存癥(心、肺、肝、腎等)［5］。

3.2 實(shí)施新的早期確定性手術(shù)主要前提

3.2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持 特別是早期的營(yíng)養(yǎng)支持是腸外瘺治療成敗的關(guān)鍵因素。

3.2.2 生長(zhǎng)激素和生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用 重組人生長(zhǎng)激素在腸瘺治療的應(yīng)用可改善腸瘺患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況以及肝臟的蛋白質(zhì)合成，可以促進(jìn)傷口愈合，并促進(jìn)腸外瘺的瘺口自行愈合。術(shù)前及術(shù)后早期用生長(zhǎng)抑素，抑制消化液分泌，減輕吻合口張力。生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)抑素類似物(奧曲肽)能明顯減少消化液的分泌及漏出量(可減少50%以上)，提高腸瘺的自愈率［18］。

3.2.3 其他因素 實(shí)現(xiàn)早期確定性手術(shù)成功，必須具備控制腹腔感染的治療技術(shù)、胃腸吻合器的應(yīng)用、合理使用抗生素以及較高水平的重癥監(jiān)護(hù)。

4 今后發(fā)展方向

4.1 針對(duì)不同類型腸外瘺制定相應(yīng)的治療方案 通過(guò)臨床研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同腸外瘺有各自的臨床特點(diǎn)和相應(yīng)的治療手段。今后應(yīng)對(duì)不同類型的腸外瘺制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，如根據(jù)病因區(qū)分:炎性腸病并發(fā)的腸外瘺、重癥胰腺炎并發(fā)的腸外瘺、放射性腸損傷所致的腸外瘺治療方案，以及根據(jù)病變部位區(qū)分:十二指腸殘端瘺等的治療方案［19］。

4.2 對(duì)腸外瘺各種并發(fā)癥治療的研究 例如對(duì)腹腔多發(fā)性膿腫治療的研究、廣泛性腸粘連的預(yù)防和研究等。

4.3 成立全國(guó)性的腸外瘺研究中心 效仿先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，充分利用網(wǎng)絡(luò)等資源，成立全國(guó)性的腸外瘺研究中心，使我國(guó)小腸外瘺治療水平能夠更大的提高。

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