內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期上消化道腫瘤的圍術(shù)期護(hù)理

廖素珠 李秀梅 蘇雪芬 李寶玉 陳進(jìn)忠 蘇虹 張志陽 莊惠軍 劉明 周平紅

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期上消化道腫瘤的圍術(shù)期護(hù)理

廖素珠 李秀梅 蘇雪芬 李寶玉 陳進(jìn)忠 蘇虹 張志陽 莊惠軍 劉明 周平紅

目的 探討早期上消化道腫瘤患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍術(shù)期護(hù)理。方法 對(duì)48例早期上消化道腫瘤患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 48例患者均安全完成手術(shù),其中術(shù)中較大量出血率12.50%(6/48), 術(shù)后上腹脹痛發(fā)生率16.67%(8/48), 未出現(xiàn)消化道穿孔及術(shù)后大出血病例。結(jié)論 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期上消化道腫瘤是一種安全、有效的治療方法, 加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)提高手術(shù)的安全性及成功率起到了重要的作用。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；早期上消化道腫瘤；圍術(shù)期護(hù)理

隨著內(nèi)鏡診斷及治療技術(shù)的不斷提高, 越來越多的早期上消化道腫瘤被發(fā)現(xiàn)并在內(nèi)鏡下治療。在日本, 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)已被確立為上消化道惡性腫瘤內(nèi)鏡切除的標(biāo)準(zhǔn)方法［1］。ESD是在內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù), 可免除傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn), 目前已成為治療早期上消化道腫瘤的有效手段, 加強(qiáng)護(hù)理特別是術(shù)中默契的護(hù)理配合對(duì)提高手術(shù)成功率尤為重要。本科于2008年7月～2011年12月對(duì)48例早期上消化道腫瘤患者行ESD治療,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月至2011年12月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治早期上消化道腫瘤病例48例, 其中男26例,女22例, 年齡28～71歲, 平均(52.3±3.2)歲。腫瘤位于食管17例, 胃竇16例, 胃體5例, 胃角3例, 賁門3例, 胃底3例,十二指腸球部1例。腫瘤直徑大?。骸? cm18例, 1～2 cm20例, >2 cm 10例。腫瘤浸潤(rùn)深度未超過肌層者38例, 浸潤(rùn)深度超過肌肉層未突破漿膜層者10例。

1.2 器械和設(shè)備 OlympusXQ260J胃鏡、透明帽、沖水管、熱活檢鉗、注射針、鈦夾135用于止血、90用于閉合穿孔、泡沫板和大頭針、IT刀(KD-610/611L)、Hook刀(KD-620LR)、三角刀、電極片、電切刀和氬氣刀。

1.3 結(jié)果 48例患者其中6例(12.50%)出現(xiàn)術(shù)中較大出血,給予及時(shí)處理后止血；8例(16.67%)患者訴術(shù)后上腹脹痛,給予對(duì)癥處理后緩解；無穿孔病例, 無術(shù)后大出血病例。所有患者均順利治愈出院, 平均住院日7 d。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理患者對(duì)ESD不甚了解, 容易產(chǎn)生緊張和恐懼心理, 因此應(yīng)根據(jù)患者的心理需要、知識(shí)水平和承受能力對(duì)其進(jìn)行病情、手術(shù)及相關(guān)內(nèi)容的心理指導(dǎo), 鼓勵(lì)安慰患者,使其消除緊張、恐懼心理。

術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前常規(guī)檢查超聲內(nèi)鏡、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型, 心電圖和CT等。術(shù)前12h禁食、禁水, 術(shù)前左側(cè)臥位, 幫助患者取下口腔內(nèi)的義齒, 協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉。②現(xiàn)配黏膜下注射液：100ml的0.9%生理鹽水(甘油果糖)+2ml的0.4%靛胭脂+1ml的鹽酸腎上腺素注射液。③器械及材料準(zhǔn)備。護(hù)士必須熟知特殊器械的功能。

2.2 術(shù)中操作配合

2.2.1 配合步驟 一般完整的ESD操作步驟包括染色、標(biāo)記、粘膜下注射、沿標(biāo)記剖開、切圓、剝離、整塊切除病變、創(chuàng)面處理、標(biāo)本固定送檢［2］。護(hù)士應(yīng)熟悉操作的每個(gè)過程,在操作過程中協(xié)調(diào)快速、盡量縮短操作時(shí)間［3］。在操作過程中要根據(jù)實(shí)際情況及手術(shù)進(jìn)程適當(dāng)及時(shí)調(diào)整ERBEICC200：Endo-cut 60W effct2-3、Forced coag 30-60W等參數(shù)。注意出刀的長(zhǎng)度及方向, 使用Hook刀, 要旋轉(zhuǎn)鉤子方向與病灶基底方向相反。

2.2.2 術(shù)中觀察 ①嚴(yán)密觀察標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)指數(shù)：心電圖、血氧飽和度、血壓、脈搏等。生命體征變化時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查及處理,必要時(shí)暫停操作。②操作配合時(shí)要隨時(shí)注意觀察是否有穿孔、出血等現(xiàn)象。

2.2.3 術(shù)中穿孔的處理 穿孔時(shí)要體會(huì)醫(yī)師的心情, 充分理解醫(yī)師的思路。術(shù)中出現(xiàn)穿孔首先用金屬夾夾閉, 金屬夾的安裝、張開、上夾與釋放需一氣呵成。保證每個(gè)金屬夾的方向與位置最佳, 一般從兩側(cè)至中, 由遠(yuǎn)至近, 配合吸引, 及時(shí)夾閉［2］。使用Boston Resolutiong止血夾時(shí), 該止血夾可反復(fù)張開和關(guān)閉5次, 有利于準(zhǔn)確對(duì)位。若金屬夾無法夾閉,則請(qǐng)外科行手術(shù)治療。本組病例無消化道穿孔病例發(fā)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理 ①麻醉患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)直至完全蘇醒。②術(shù)后禁食24 h, 如無異常術(shù)后可進(jìn)流質(zhì), 3d后進(jìn)半流質(zhì),忌食粗纖維及肉類, 1周內(nèi)禁飲酒及其他有刺激的食物及飲料。如出血、穿孔危險(xiǎn)的患者按醫(yī)囑禁食。對(duì)用金屬夾縫合創(chuàng)面者需進(jìn)軟食10 d。③術(shù)后并發(fā)癥的觀察：注意術(shù)后有無持續(xù)性腹痛、腹脹、嘔血、血便、黑便等, 應(yīng)立即通知醫(yī)師,以免延誤病情。

2.4 出院指導(dǎo)及隨訪 ①出院指導(dǎo)：細(xì)致、耐心地解釋術(shù)后注意事項(xiàng), 如注意休息, 2周內(nèi)避免較重的體力勞動(dòng), 飲食以清淡為主, 忌粗糙硬食物, 忌煙酒。出院后根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)服用制酸劑和胃黏膜保護(hù)劑。向患者及其家屬講解定期門診復(fù)查的重要性及必要性。②ESD術(shù)后定期內(nèi)鏡復(fù)查, 1個(gè)月、2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月觀察傷口愈合情況、有無殘留、復(fù)發(fā)等, 必要時(shí)行超聲內(nèi)鏡(EUS)、活檢等了解有無腫瘤復(fù)發(fā)。隨訪期12～54個(gè)月。48例患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查無復(fù)發(fā), 2例食管早癌患者ESD切除范圍占官腔4/5周, 1個(gè)月后復(fù)查出現(xiàn)食管狹窄, 予球囊擴(kuò)張治療, 連續(xù)擴(kuò)張3次后好轉(zhuǎn)。

3 討論

ESD是內(nèi)鏡治療早期上消化道腫瘤的新技術(shù), 療效好,創(chuàng)傷小, 痛苦少, 術(shù)后恢復(fù)快。出血和穿孔是ESD主要并發(fā)癥, ESD術(shù)中必須有意識(shí)地預(yù)防出血和穿孔的發(fā)生。對(duì)于剝離過程出現(xiàn)的較小黏膜下層血管, 用冷凍去甲腎上腺素鹽水沖洗創(chuàng)面, 明確出血點(diǎn)后用APC探頭、Need刀、Hook刀、IT刀或Flex刀頭端直接電凝止血；對(duì)較粗的黏膜下層血管,可用熱活檢鉗鉗夾血管后外拉熱活檢鉗, 使熱活檢鉗遠(yuǎn)離胃腸壁再電凝血管, 護(hù)士配合時(shí)看見黏膜變化時(shí)立即放開熱活檢鉗［2］。亦可用止血夾止血。操作中注意聽從醫(yī)生的口令,不可過早夾閉金屬夾, 切忌上夾時(shí)過急過快撕裂黏膜或夾子脫落［4］。本組有6例患者出現(xiàn)術(shù)中較大量出血, 其中5例經(jīng)及時(shí)電凝及熱活檢鉗處理后止血, 1例可見黏膜下血管噴血,熱活檢鉗止血效果不佳, 予止血夾夾閉止血。

ESD不同于EMR, 可一次性更完善的切除范圍較大的病變, 且局部復(fù)發(fā)率低, 減少外科手術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥。進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嫻熟默契的術(shù)中配合及耐心細(xì)致的術(shù)后護(hù)理是ESD手術(shù)順利、成功完成, 促進(jìn)患者早期康復(fù)不可或缺的重要環(huán)節(jié)。

［1］ 韓英.經(jīng)內(nèi)鏡大腸黏膜下層剝離術(shù)(ESD)-現(xiàn)狀和展望.現(xiàn)代消化及介入診療, 2009,(14)2:63-66.

［2］ 王萍.現(xiàn)代內(nèi)鏡護(hù)理學(xué).復(fù)旦大學(xué)出版社, 2009:178-182.

［3］ 仲素琴.早期胃癌內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理.全科護(hù)理, 1:51.

［4］ 周平紅,姚禮慶.內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術(shù)操作方法和技巧.中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(1):564-567.

361003 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療部(廖素珠 李秀梅 蘇雪芬 李寶玉 陳進(jìn)忠 蘇虹 張志陽莊惠軍 劉明); 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心(周平紅)