規(guī)則性肝臟部分切除治療復雜肝內膽管結石68例

楊學堂

肝內膽管結石系指肝總管分叉以上的肝管結石，由于膽管感染反復發(fā)作，故膽管炎、術后膽道狹窄及殘留繼發(fā)結石一直為肝膽外科的治療難點之一［1］。本組行規(guī)則性肝部分切除復雜肝內膽管結石病例現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者，其中男32例，女36例，年齡25～79歲，平均51歲;病史最短1年，最長者16年，主要臨床表現為間斷性右上腹痛、黃疸、發(fā)熱、惡心等癥狀。首次手術者26例，再次手術者42例，其中三次以上手術者12例。

1.2 治療方法 遵循規(guī)則性肝段切除的原則，左外葉切除42例，肝臟左葉切除16例，肝右葉Ⅵ段切除6例，肝右葉VII段切除4例，聯(lián)合膽道鏡取石24例，聯(lián)合肝內外膽管聯(lián)合切開取石+膽腸Roux-Y吻合術38例。

2 結果

本組無死亡病例，膽漏發(fā)生3例，經引流后治愈，有殘余結石5例，術后經膽道鏡取出。腹痛、黃疸等癥狀消失。

3 討論

3.1 肝內膽管結石的診斷及分型肝內膽管結石系指肝總管分叉以上的肝管結石，臨床表現為反復發(fā)作的上腹疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸等。隨著現代影像學、內鏡技術提高，診斷水平有了很大的進步。本組患者經B超、CT、ERCP術前全部確診。按照中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組提出分型:Ⅰ局限型，結石局限于某一肝段或亞肝段膽管內，受累肝臟及膽管病變輕微，臨床表現多屬靜止型。Ⅱ型:區(qū)域型，結石沿肝內膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個或幾個肝段，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄和累及肝段的萎縮，臨床表現可為梗阻型或膽管炎型。Ⅲ型:彌漫型，結石遍布雙側肝葉膽管內，根據肝實質病變，又分為三個亞型:Ⅲa型:彌漫型不伴區(qū)域毀損，結石在肝內廣泛分布不伴明顯的肝實質萎縮、纖維化;Ⅲb型:彌漫型伴區(qū)域毀損，結石在肝內膽管廣泛分布并伴有區(qū)段性肝實質的萎縮、纖維化，通常合并萎縮肝段引流膽管的嚴重狹窄;Ⅲc型:彌漫型伴膽汁性肝硬化，結石在肝內膽管廣泛分布并伴有肝硬變、門靜脈高壓癥等。常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄［2］。

3.2 規(guī)則性肝切除治療肝內膽管結石理論依據、手術指癥及手術要點。肝內膽管結石的基本特點是結石沿肝內病變膽管樹呈區(qū)域性分布，膽管狹窄、肝實質萎縮性變化甚至膽管癌發(fā)生也局限在受累肝段或葉內。手術如果只是取盡結石，而未解決狹窄及通暢引流問題，極易引起癥狀復發(fā)或結石再生，從而導致患者二次及再次手術。肝切除不但去除了結石以及引起結石的狹窄，而且還去除了被慢性炎癥毀損了的肝實質以及可能存在的膽管癌［3］。嚴格掌握手術指征是預防并發(fā)癥，提高手術療效的關鍵。本組病例行規(guī)則性肝切除的指征包括:①充分的術前準備，改善全身狀況，評估肝臟功能。②肝內結石合并肝葉或肝段萎縮。③結石合并膽管狹窄。④患者肝功能和全身情況良好，能耐受肝段或肝葉切除術。肝內膽管結石應遵循規(guī)則性肝段切除。規(guī)則性肝段切除的優(yōu)點:由于選擇肝臟的解剖界面來離斷肝臟，避開了大的血管及膽管損傷，有效地減少術中出血及術后膽瘺的發(fā)生。另外，由于肝內膽管結石的病理改變是按病變膽樹呈嚴格的節(jié)段分布，按肝葉分界切除完整肝葉，可以完整地切除病變膽樹及其所引流的肝臟區(qū)域，這是獲得良好治療效果的關鍵。我們體會手術要點為:注意肝增厚與萎縮的的分界面;術中B超有助于確定肝內膽管結石、擴張膽管、門靜脈與肝靜脈的位置;沿右肝右切跡切開肝實質;鞘外分離右后段膽管血管蒂;切開右后下段肝管、探查、取石;切斷段肝蒂;向外牽引段肝蒂，按段界面分離肝實質并切除肝段;探查右后段肝管開口和膽總管。

［1］ 周寧新，張效東.肝內膽管結石外科治療的方法與選擇.肝膽外科雜志，2007，15(6):401-403．

［2］ 鄒聲泉.肝膽管結石病的成因診斷和分類.中國實用外科雜，2004，24(4):201-203．

［3］ 王克儉，曹根玉，楊忠全，等.肝切除治療肝內膽管結石.肝膽外科雜志，2008，16(4):383-285．