基層醫(yī)院腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石340例體會

張龍江

基層醫(yī)院腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石340例體會

張龍江

目的探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石在基層醫(yī)院開展的可行性，方法及效果。方法回顧分析2005年5月至2012年6月340例膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石患者的臨床資料，均于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中切開膽總管行纖維膽道鏡膽總管探查取石。結(jié)果340例手術(shù)均獲成功，其中行膽總管Ⅰ期縫合32例，308例常規(guī)放置T管。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石在基層醫(yī)院開展安全可行，具有微創(chuàng)、住院時間短、避免患者奔波勞苦、恢復(fù)快優(yōu)點，值得推廣。

膽囊結(jié)石??；膽總管結(jié)石；腹腔鏡檢查；膽道鏡檢查；基層醫(yī)院

膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石是膽道外科的常見病。自1991年P(guān)hilips開展首例腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后，該技術(shù)得到了廣泛的認(rèn)可和不斷推廣，具有成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦輕、并發(fā)癥少、直視下取石殘石率低且美容等特點。我院腔鏡技術(shù)開展較早，技術(shù)嫻熟,自2005年5月至2012年6月共開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中切開膽總管行纖維膽道鏡膽總管探查取石(LCBDE)340例均取得較好的臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組340例，男142例，女198例。年齡18～76歲，平均56歲。術(shù)前通過臨床表現(xiàn)、體征、肝功能檢查，B超或彩超(少部分患者同時行SCT掃描)明確診斷膽總管結(jié)石272例；術(shù)前疑有膽總管結(jié)石，探查確診68例。340例患者均為膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石，膽總管直徑均超過0.8 cm，均有不同程度間歇性的上腹疼痛、腹脹及消化道癥狀，112例伴有或曾伴有不同程度黃疸。部分有畏寒、發(fā)熱或胰腺炎發(fā)作情況或合并慢性疾病。術(shù)前排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄、腫瘤，排除急性梗阻性化膿性膽管炎，不伴有其他不能耐受手術(shù)的疾病。

1.2方法 腹腔鏡手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。術(shù)前置尿管。采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。麻醉時按壓左上腹以避免胃部充氣膨脹影響手術(shù)操作。建立CO2氣腹，腹內(nèi)壓為12～14 mm Hg?；颊咂脚P位，頭高腳低傾斜15°～30°，左傾20°～30°，采用四孔法操作：于臍下(A孔)置入10 mm套鞘放入腹腔鏡，劍突下(B孔)置入10 mm套鞘作主操作孔，右鎖骨中線肋緣下(C孔)，右腋前線平臍處(D孔)各置入1個5 mm套鞘為輔助操作孔。先行Cαlot三角解剖，膽囊動脈近端置鈦夾后離斷，膽囊管置鈦夾后暫不離斷，留作牽引，若膽囊存在影響膽總管探查則先予切除。針刺膽總管膽汁溢出證實為膽總管后避開血管選擇在無血管區(qū)操作，膽囊管與膽總管交匯處上方約0.3 cm，下方0.8 cm各有一橫形小血管，期間為無血管區(qū)[1]。膽總管切開刀挑開膽總管前壁1～1.5 cm，在切開膽總管之前可在預(yù)切開處用電凝鉤輕輕電凝膽總管前壁，從而預(yù)防或減少出血。若膽管壁小血管出血則用無創(chuàng)絕緣抓鉗鉗夾電凝，控制通電量和時間，以使小血管組織輕度變性為度減少膽管切開時出血。劍突下戳孔換用塑料套鞘后P20奧林巴斯膽道鏡經(jīng)劍突下戳孔入腹，經(jīng)膽總管上切口入膽總管觀察近遠(yuǎn)端管腔及肝總管、左右肝管開口處，取石鉗或/和取石網(wǎng)籃配合膽道沖洗、擠壓，向腸管推擠等手段處理結(jié)石。然后用膽道鏡檢查，若確認(rèn)結(jié)石已取凈，十二指腸乳頭無異常，下端通暢，無腫瘤、畸形狹窄，術(shù)前無阻塞性黃疸，膽道無炎癥、不合并糖尿病、明顯低蛋白血癥，無肝內(nèi)膽管結(jié)石，患者有Ⅰ期縫合意愿則可5-0無損傷縫線縫合切口，微創(chuàng)效果尤為明顯。否則置入>20號盡可能粗的T管作膽道外引流，為術(shù)后膽道鏡取石作好準(zhǔn)備。T管切口3-0微喬線縫合處明膠海綿覆蓋。對于無法長時間耐受手術(shù)或1次取盡困難者留待術(shù)后再取。然后切除膽囊、沖洗腹腔，將T管從距皮膚最近處的右鎖骨中線肋緣下切口引出體外，使術(shù)后形成的T管竇道短、直、粗，于溫氏孔處放置腹腔引流管從D孔引出。所有病例均于術(shù)后6周行腹部彩超復(fù)查并T管造影檢查明確有無結(jié)石殘留。有可疑者或明確診斷結(jié)石殘留者經(jīng)T管竇道探查取石，1次不能取盡殘石者，經(jīng)竇道置入T管1周以后再次取石。結(jié)石嵌頓取出困難上級醫(yī)院鈥激光或液電經(jīng)膽道鏡碎石后取石。

2 結(jié)果

340例手術(shù)均獲成功，其中行膽總管Ⅰ期縫合32例，308例常規(guī)放置T管。手術(shù)時間60～120 min，平均90 min。出血量20～100 ml，術(shù)后3～5 d拔出腹腔引流管，亦有帶管回家待無引流液后入院拔除者。術(shù)后平均住院7 d。膽漏11例，無腹膜炎情況，通暢引流治愈。下肢深靜脈血栓形成6例，抗凝、溶栓、祛聚等治療痊愈。殘余結(jié)石8例，術(shù)后6周經(jīng)T管竇道膽道鏡取石，其中3例上級醫(yī)院碎石后膽道鏡取石痊愈。

3 討論

臨床上15%～18%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石[2]。有膽源性胰腺炎者，膽囊內(nèi)有多發(fā)小結(jié)石和膽總管較粗者，B超提示膽管結(jié)石而術(shù)中未觸及，術(shù)前肝功能値高特別是直接膽紅素値高者均需膽總管探查。

3.1膽總管探查方式比較 目前外科治療膽總管結(jié)石的主要方式有：腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開探查；腹腔鏡膽囊切除+術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開術(shù)(EST)和開腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除膽總管探查術(shù)手術(shù)直觀，便于處理多種問題，但創(chuàng)傷大，住院時間長。EST取石可應(yīng)用于合并膽囊結(jié)石的膽總管結(jié)石LC手術(shù)圍手術(shù)期取石，尤其適用于并發(fā)急性胰腺炎，不能耐受較大手術(shù)的膽總管結(jié)石患者和LC術(shù)后膽總管殘留結(jié)石患者，但EST有殘留結(jié)石的可能，不是在直視下取石也不能反復(fù)多次取石，且EST后面臨著乳頭肌切開的并發(fā)癥，如早期胰腺炎、穿孔、出血，后期的壺腹部狹窄，頻發(fā)膽管炎等。近年來Oddi括約肌的功能引起人們的重視，EST術(shù)后將使Oddi括約肌永遠(yuǎn)喪失功能，60%的EST術(shù)后患者有慢性菌膽癥，容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)結(jié)石，EST術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪有發(fā)生膽總管癌的病例[3]。況且EST需要經(jīng)歷兩次不同的手術(shù)過程，患者經(jīng)受兩次痛苦，住院時間長，價格昂貴并對結(jié)石數(shù)量多、體積大及碎石困難者難以取出。若LC術(shù)后EST取石失敗，尚需再次開腹手術(shù)。另設(shè)備及操作技能要求亦為基層醫(yī)院之問題。

3.2腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石 優(yōu)勢在于一次性解除膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石，既能保全括約肌的完整性，又不增加并發(fā)癥發(fā)生率。作為微創(chuàng)手術(shù)，成功率高，對胃腸功能及腹腔干擾小，術(shù)后恢復(fù)快，患者痛苦小，住院時間短，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少且適用范圍廣，尤其對于膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，有望成為外科治療的首選治療方法。該術(shù)式成功的關(guān)鍵在于技術(shù)要求較高，不僅要求有開腹膽道探查基礎(chǔ)，而且要有熟練的腹腔鏡技術(shù)，還要有過硬的膽道鏡操作技術(shù)。手術(shù)過程中應(yīng)用的膽道鏡技術(shù)是腹腔鏡膽道探查的有效輔助手段，不僅通過膽道鏡能夠直視下觀察肝內(nèi)外膽管的情況，了解膽管結(jié)石的分布、形狀、大小、性狀和數(shù)目，并可了解膽管有無狹窄，新生物等。膽道鏡具有直視和可彎曲的特點，可進(jìn)入擴(kuò)張的Ⅲ級以上肝內(nèi)膽管，對于肝外膽管和肝內(nèi)Ⅱ～Ⅲ級肝管的結(jié)石，可在膽道鏡直視下用取石藍(lán)直接套取結(jié)石，改變了以往取石盲目，避免膽道探查術(shù)中的副損傷，大大降低了膽道探查術(shù)后殘石率，降低再次手術(shù)機(jī)率。膽道鏡探查向上至肝內(nèi)膽管和向下至膽總管下端，應(yīng)重復(fù)多次探查，鏡頭轉(zhuǎn)動時緩慢連續(xù)觀察，遠(yuǎn)端探查通過Oddi括約肌觀察到十二指腸黏膜但忌強(qiáng)行通過。纖維膽道鏡聯(lián)合術(shù)中B超或造影可提高結(jié)石的術(shù)中再診斷率，能最大限度降低膽管結(jié)石殘石率[4]，但需有相應(yīng)設(shè)備條件。雖然嫻熟的膽道鏡技術(shù)能降低腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)后殘石率，但有報道術(shù)中膽道鏡應(yīng)用殘石率仍可高達(dá)24.4%，故放置T管可為術(shù)后膽管造影及膽道鏡檢查處置殘留結(jié)石創(chuàng)造條件，減少膽汁漏的發(fā)生，在膽總管擴(kuò)張不甚明顯時，可預(yù)防術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生[5]。對部分膽管多發(fā)結(jié)石或患者不能耐受長時間手術(shù)，則膽管結(jié)石不必強(qiáng)求取凈，可留待Ⅱ期用膽道鏡經(jīng)T管竇道取石，安全有效。術(shù)后纖維膽道鏡的使用，使肝膽管結(jié)石術(shù)后殘余取凈率可達(dá)99.23%[6]，但術(shù)后取石難度遠(yuǎn)超過術(shù)中，且受T管放置和護(hù)理等因素的影響，因此術(shù)中須盡力取石，避免殘留[7]。膽道鏡取石應(yīng)采取由易到難，由小到大的操作原則，即先將容易取出的結(jié)石，小的結(jié)石取出，然后再處理嵌頓結(jié)石和大結(jié)石[8]。泥沙樣結(jié)石殘渣生理鹽水加壓沖洗吸出或?qū)⑵錄_入十二指腸內(nèi)，輔以擠壓等綜合取石手段。對于嵌頓結(jié)石用取石籃金屬頭部撞擊結(jié)石與管壁連接部，使結(jié)石松動，與管壁有一定空間后伸進(jìn)取石籃打開籃網(wǎng)將結(jié)石套住后取出或用活檢鉗咬碎結(jié)石使之松動再用取石籃取石。取殘石一般術(shù)后6周開始，每次治療時間1～2 h，間隔7～10 d，取凈結(jié)石后重新置管觀察24～48 h。經(jīng)T管竇道用膽道鏡取出殘余結(jié)石，一般不需住院，不用麻醉，避免了膽道多次手術(shù)。殘石取出困難可上級醫(yī)院經(jīng)T管竇道用鈥激光或液電膽道碎石后取石亦較方便。本組340例中僅3例上級醫(yī)院處理且效果良好。對膽囊管增粗者可經(jīng)膽囊管做膽道探查取石亦簡單易行，創(chuàng)傷較小。

總之，基層醫(yī)院開展腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石避免了患者異地就醫(yī)的奔波勞苦且安全可行，値得推廣。

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