腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的體會(huì)

尤立光 佟立權(quán) 胡玉文 李延林 李鑫磊 王鐵

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查術(shù)治療膽總管結(jié)石的體會(huì)

尤立光 佟立權(quán) 胡玉文 李延林 李鑫磊 王鐵

目的探討急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic ic cholecystect omy,LC)的手術(shù)治療方法及臨床效果。方法回顧分析20例急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石患者的臨床資料，全部行LC、膽總管探查術(shù)(LCDE)。結(jié)果18例患者全部順利完成手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。膽囊完整切除，膽總管結(jié)石全部取出，手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均 85 min，術(shù)后住院6～11 d，平均8 d，術(shù)后未發(fā)生腹腔感染、結(jié)石殘留、出血、膽管狹窄及其他并發(fā)癥，恢復(fù)良好。結(jié)論腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查術(shù)治療膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和注意事項(xiàng)的前提下值得推廣。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽囊炎；膽總管切除術(shù)

膽囊結(jié)石占我國(guó)成人發(fā)病率的7.0%～10.0%，膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的發(fā)生率為6.0%～19.5%[1]。近年來(lái)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic ic cholecystect omy,LC)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),成為治療膽囊疾病的首選方法。黑龍江省大慶市人民醫(yī)院自2011年1月至2012年12月，做該類手術(shù)20例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 20例急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石患者，均選自2011年1月至2012年12月期間本院收治的患者。男8例，女12例，年齡35～64歲，平均44.2歲，發(fā)病時(shí)間24～72 h。臨床表現(xiàn)為不同程度的右上腹疼痛，體溫38.5℃～38.6℃，術(shù)前均行NRCP。膽總管內(nèi)結(jié)石單發(fā)11例，2～3枚6例，3枚以上3例。術(shù)中證實(shí)為“膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石”。

1.2手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，行“腹腔鏡下膽囊切除、膽總管探查術(shù)。建四孔法，取臍上緣切口約1.5 cm，氣腹針穿刺，注入二氧化碳，壓力14 mm Hg，容量3.4 L，探查膽囊大小、張力，充血水腫程度，有無(wú)粘連，膽囊壁厚度，膽總管直徑，然后游離膽囊管，近端可吸收夾鉗夾，遠(yuǎn)端鈦夾夾閉，解剖膽囊三角，近端可吸收夾鉗夾膽囊動(dòng)脈，電鉤將膽囊自膽囊床完整剝離，于膽總管與肝總管交界處切開膽總管0.5 cm，纖維膽道鏡探查膽總管，可發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石，用取石網(wǎng)取出結(jié)石放入收集袋。繼續(xù)探查肝內(nèi)膽管各分支無(wú)結(jié)石，沖洗肝內(nèi)外膽道，一期連續(xù)扣鎖縫合膽總管，查無(wú)活動(dòng)性出血及膽汁外漏，于劍突下切口取出膽囊及收集袋，解除氣腹，分別縫合各切口。當(dāng)膽囊床滲出較多時(shí)，應(yīng)放置引流。中轉(zhuǎn)開腹2例。所有病例膽囊內(nèi)均觸及1枚至數(shù)枚結(jié)石，直徑約0.5～1.0 cm。術(shù)后一級(jí)護(hù)理，監(jiān)護(hù)，抗炎、補(bǔ)液對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

18例患者全部順利完成手術(shù)，2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。膽囊完整切除，膽總管結(jié)石全部取出，手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均 85 min，術(shù)后住院6～11 d，平均 8 d，術(shù)后未發(fā)生腹腔感染、結(jié)石殘留、出血、膽管狹窄及其他并發(fā)癥，恢復(fù)良好。

3 討論

過去我們普外科對(duì)急性膽囊炎一般采取保守治療，但如今看來(lái)，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，急性膽囊炎已不是手術(shù)禁忌證，只要起病在72 h內(nèi)，掌握手術(shù)的正確方法，熟練操作，掌握注意的事項(xiàng)，LC手術(shù)是安全有效的。腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但要求手術(shù)操作的技術(shù)也非常高。要求術(shù)者必須具有豐富的膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和高明的纖維膽道鏡操作技術(shù)，還需要膽道取石的豐富經(jīng)驗(yàn)，高度的責(zé)任心和良好的心理素質(zhì)。筆者做過多例該類手術(shù)，并結(jié)合文獻(xiàn)，認(rèn)為只有注意以下這些問題才能達(dá)到滿意的臨床效果。①熟練掌握正常膽道的解剖關(guān)系，熟悉幾種常見的膽道變異情況。②正確判斷手術(shù)過程的難易程度，如果膽囊管直徑太細(xì)，可予氣囊慢慢擴(kuò)張，一般不超過7 mm。③腹腔鏡下手術(shù)操作的基本功要熟練而認(rèn)真，確認(rèn)“三管-壺腹”的解剖關(guān)系，遇到膽囊張力較高時(shí)，要先將膽囊穿刺減壓，否則不易抓住。剝離膽囊時(shí)要注意留下完整的膽囊床。如患者炎癥較重、水腫、膽囊三角粘連使解剖不清者或壞疽、膽囊管較小無(wú)法置入膽道鏡、Mirizzi綜合征、突發(fā)大量出血或懷疑惡性腫瘤時(shí)，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。本組有2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。因此，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開探查術(shù)治療膽總管結(jié)石，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和注意事項(xiàng)的前提下值得推廣。

[1] 顧永芳,張謙,楊鎮(zhèn)雄.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查取石27例治療體會(huì).昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31(4):132-134.

163316 黑龍江省大慶市人民醫(yī)院普外科