高齡患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

郭晶晶

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性最常見(jiàn)的泌尿系疾病，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻，特別是夜間排尿次數(shù)增多、排尿困難、急、慢性尿潴留。手術(shù)治療是治療BPH的主要方法;經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，成為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但同時(shí)也存在一系列并發(fā)癥，因此加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我科對(duì)45例高齡BPH患者行TURP均取得了滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2008年5月至2011年6月共收治70歲以上患者60例，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)45例，年齡70～82歲，平均74歲;病史9個(gè)月至18年。均有不同程度尿急、尿頻、夜尿增多、尿線(xiàn)細(xì)、排尿困難。手術(shù)治療納入標(biāo)準(zhǔn)為:根據(jù)臨床表現(xiàn)、均經(jīng)腹或直腸前列腺B超、直腸指診、及血PSA等檢測(cè)，排除前列腺腫瘤，確診為良性前列腺增生。排除可能帶來(lái)并發(fā)癥的心腦血管疾病，前列腺增生合并膀胱結(jié)石者，合并嚴(yán)重尿道炎患者。本組病例前列腺Ⅱ度增生32例，Ⅲ度增生13例;合并高血壓12例，糖尿病8例，尿路感染3例，慢性支氣管炎3例，術(shù)前合并急性尿潴留15例。術(shù)前導(dǎo)尿不成功而留置膀胱造瘺管5例，術(shù)后出血4例，入重癥監(jiān)護(hù)室3例(均術(shù)后2 d病情平穩(wěn)后返回病房)，并發(fā)膀胱痙攣6例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 高齡BPH患者大多病程長(zhǎng)，加上老年人反應(yīng)遲鈍、聽(tīng)力下降，均有不同程度的緊張、焦慮情緒，術(shù)前1 d護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，了解患者的心理及身體狀況，針對(duì)性地給予術(shù)前指導(dǎo)，主動(dòng)向患者介紹TURP具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，以及術(shù)后膀胱沖洗的目的和如何預(yù)防膀胱痙攣的發(fā)生，以消除顧慮，保持情緒穩(wěn)定，使患者樹(shù)立治愈的信心，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前指導(dǎo) 囑患者戒煙酒，訓(xùn)練床上大小便，術(shù)前一天沐浴、更衣，注意保暖，避免感冒，吃粗纖維易消化食物，以防便秘。做好會(huì)陰部備皮。鼓勵(lì)患者多飲水，勤排尿，多下床活動(dòng)，改善手術(shù)耐受性。術(shù)前12 h禁食，6～8 h禁飲，術(shù)晨用0.1%肥皂水清潔灌腸。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患者多為老年人，為防止發(fā)生意外，術(shù)前給予低流量吸氧2～4 L/min，每天6～8 h;同時(shí)嚴(yán)格測(cè)量血壓，血壓過(guò)高可增加術(shù)中出血;吸煙者術(shù)前戒煙，呼吸道內(nèi)分泌物較多者，術(shù)前給予霧化吸入治療，教會(huì)患者有效咳嗽，做好深呼吸鍛煉。術(shù)前充分評(píng)估患者病情，患其他疾病者，應(yīng)先給予治療及調(diào)整，使其在最佳的身體狀況下接受手術(shù)。術(shù)后常規(guī)用品準(zhǔn)備:如心電監(jiān)護(hù)儀的性能檢查和參數(shù)設(shè)定，吸氧裝置連接通暢接鼻導(dǎo)管備用，備齊輸液架及搶救用品，以防術(shù)后發(fā)生出血及TURP綜合征時(shí)搶救，床單位整潔無(wú)褶皺，鋪好護(hù)理墊，以備術(shù)后發(fā)生尿液血液外滲現(xiàn)象，避免浸濕床單位，以增加患者舒適感，同時(shí)預(yù)防褥瘡。準(zhǔn)備好術(shù)后所需沖洗液:術(shù)后患者常規(guī)需要保暖，我院設(shè)有中央空調(diào)系統(tǒng)，將病室溫度設(shè)定在22℃～26℃之間，同時(shí)可將術(shù)后所需沖洗液提前入室，使其溫度接近病室溫度。如醫(yī)院不具備空調(diào)設(shè)施，也可采用恒溫箱調(diào)控沖洗液的溫度維持在20℃ ～30℃之間，防止溫度過(guò)低，刺激膀胱平滑肌收縮引起膀胱痙攣，溫度過(guò)高，加快局部血液循環(huán)，使切口滲血量增多，加大膀胱內(nèi)出血。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①一般護(hù)理術(shù)后去枕平臥8 h，持續(xù)低流量吸氧2 L/分，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每一小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次，直至平穩(wěn)。由于是高齡患者，除常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征外，對(duì)合并心肺疾患和糖尿病的患者密切觀(guān)察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。并囑患者術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)平臥，減少術(shù)后因活動(dòng)用力而繼發(fā)出血。②飲食指導(dǎo)術(shù)后24 h無(wú)腹脹可進(jìn)流質(zhì)飲食，勿飲牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣甜食，2～3 d無(wú)腹脹可進(jìn)高蛋白、高維生素易消化飲食，多食水果、蔬菜，保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，防止便秘。

2.2.2 預(yù)防感染 高齡BPH患者多伴有基礎(chǔ)性疾病，加之手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降，術(shù)后留置尿管持續(xù)膀胱沖洗，更易發(fā)生泌尿系或全身感染。因此術(shù)后除應(yīng)用抗生素預(yù)防感染外，還應(yīng)做好老年疾病的護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短沖洗時(shí)間[2]。持續(xù)膀胱沖洗過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)尿道口及會(huì)陰部的護(hù)理，每日用0.5%碘伏棉球擦拭尿道外口兩次，如尿道外口有血性分泌物，及時(shí)擦洗干凈并更換局部敷料，保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥，更換沖洗液及尿袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，保持引流袋低于膀胱，避免尿液反流入膀胱造成逆行感染。鼓勵(lì)患者多飲水，飲水量2000～3000 ml/d，以達(dá)到內(nèi)沖洗的目的。

2.2.3 稀釋性低鈉血癥的預(yù)防及護(hù)理 TURP綜合征也稱(chēng)稀釋性低鈉血癥，主要原因是沖洗液快速、大量吸收所致[3]。TURP患者沖洗液吸收量一般為每分鐘約10～30 ml，平均吸收約600～2000 ml，最多者可達(dá)8000 ml。當(dāng)吸收的液體量不多時(shí)，通過(guò)自身調(diào)節(jié)，可不出現(xiàn)臨床癥狀，如液體吸收量過(guò)大過(guò)速則可引起血容量過(guò)多和低血鈉為主要特征的臨床綜合征，如不及時(shí)糾正將出現(xiàn)低鈉血癥，血壓下降，甚至發(fā)生急性腎衰竭。如果前列腺較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，術(shù)后為了預(yù)防TURP綜合征的發(fā)生，患者回病房后，立即應(yīng)用高滲鹽水靜脈輸入予以糾正，同時(shí)術(shù)后應(yīng)密切觀(guān)察生命體征，若患者出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、呼吸困難、血壓突升或下降，甚至昏迷、心力衰竭等，要警惕TURP綜合征發(fā)生[4]。及時(shí)通知醫(yī)生并配合搶救，約束并保護(hù)好患者，建立靜脈雙通道，并遵醫(yī)囑迅速給予利尿脫水劑，排除體內(nèi)吸收的灌注液，立即停止沖洗液的攝入。高流量給氧，保持呼吸道通暢。協(xié)助醫(yī)生行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，并根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度和輸液量，連接好吸引器備用，以保證患者的安全。

2.2.4 術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗 選用3 L生理鹽水沖洗，術(shù)后24 h內(nèi)調(diào)快沖洗液速度為80～100滴/min，以免血塊堵塞尿管，24 h后根據(jù)引流液的顏色和出血量多少，隨時(shí)調(diào)節(jié)沖洗速度，待引流液顏色變淺，可減慢沖洗速度，直至引流液顏色變清亮，方可停止沖洗，同時(shí)囑患者多飲水，保證尿量每日2000 ml以上，達(dá)到內(nèi)沖洗目的，大多患者術(shù)后沖洗1～3 d。沖洗液溫度最好控制在20℃～30℃之間，可有效減少膀胱痙攣的次數(shù)并可使手術(shù)創(chuàng)面不因沖洗溫度的升高而加重出血。如沖洗的溫度過(guò)低，易刺激膀胱平滑肌收縮引起膀胱痙攣，導(dǎo)致繼發(fā)性出血[5];溫度過(guò)高可加快局部血液循環(huán)，使切口滲血量增多，加大膀胱內(nèi)出血。觀(guān)察尿管是否連續(xù)不斷地有液體流出，如引流不暢說(shuō)明有血塊堵塞，可用50 ml注射器注入生理鹽水反復(fù)沖洗，直至通暢，以免造成膀胱充盈而加重出血，同時(shí)向患者和家屬說(shuō)明沖洗的目的和意義。如果引流液呈深紅色，經(jīng)加快沖洗速度或直線(xiàn)沖洗后仍如改善，考慮有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，給予氣囊導(dǎo)尿管牽引，必要時(shí)行電凝止血。本組出現(xiàn)4例術(shù)后出血，考慮術(shù)中止血不夠徹底、術(shù)后早期牽拉尿管、術(shù)中燒焦組織結(jié)痂脫落導(dǎo)致出血。其中1例出血過(guò)多行電凝止血，3例經(jīng)直線(xiàn)沖洗及應(yīng)用止血藥后出血得到控制。

2.2.5 膀胱痙攣的護(hù)理 TURP術(shù)后常因留置氣囊導(dǎo)尿管牽引壓迫及術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗刺激膀胱三角區(qū)、膀胱頸及后尿道手術(shù)創(chuàng)面，會(huì)激發(fā)陣發(fā)性膀胱痙攣[6]?；颊叱１憩F(xiàn)為恥骨區(qū)、會(huì)陰部及尿道外口不適，尿意急迫，肛門(mén)墜脹，部分患者表現(xiàn)為膀胱、尿道的陣發(fā)性和痙攣性收縮痛。加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后心理護(hù)理;調(diào)節(jié)沖洗液的溫度在20℃ ～30℃之間;經(jīng)常用手?jǐn)D壓導(dǎo)尿管，保持導(dǎo)尿管通暢;根據(jù)沖洗液顏色調(diào)整沖洗液速度，確保膀胱沖洗引流通暢;術(shù)后24 h沖洗液變清后，可抽出氣囊內(nèi)液體10～15 ml，并去除牽拉以減少氣囊對(duì)膀胱三角區(qū)及膀胱頸部的刺激，均能減少膀胱痙攣的發(fā)作。一旦出現(xiàn)膀胱痙攣，即可讓患者做深呼吸，屏氣呼吸放松法減輕膀胱痙攣引起的疼痛。同時(shí)囑患者放松，分散其注意力來(lái)緩解疼痛，如果硬膜外麻醉術(shù)后保留導(dǎo)管，遵醫(yī)囑間斷注入嗎啡可達(dá)到止痛和抑制膀胱痙攣的作用。嚴(yán)重膀胱痙攣者可遵醫(yī)囑采用杜冷丁50～100 mg+異丙嗪25～50 mg肌內(nèi)注射，患者緊張煩躁不安的可遵醫(yī)囑采用安定肌內(nèi)注射，使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)。本組發(fā)生6例，采取以上護(hù)理對(duì)策，所有病例癥狀均緩解。

2.2.6 雙下肢深靜脈血栓的預(yù)防 因患者均為高齡，加上手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后臥床，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用止血藥等，可使血液粘稠、血流滯緩、血液處于高凝狀態(tài)，易致靜脈血栓形成。故避免在下肢建立靜脈通道，病情允許的情況下術(shù)后2 h鼓勵(lì)患者床上自練及有規(guī)律進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2～3次/d，15～20 min/次。以循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。但術(shù)后出血多的患者應(yīng)減少活動(dòng)度，一般以雙下肢肌肉等長(zhǎng)訓(xùn)練為宜，如主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌及小腿肌肉伸縮活動(dòng)[7]。病情不允許或下肢不能活動(dòng)者，可囑患者家屬定時(shí)做下肢肌肉按摩以減少血栓形成。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，積極控制并發(fā)疾病，維持血壓、血糖在適當(dāng)范圍。術(shù)后三個(gè)月內(nèi)忌辛辣刺激性食物，多飲水，多食蔬菜和水果，以預(yù)防便秘發(fā)生;戒煙酒，預(yù)防呼吸道感染，以免咳嗽引起腹壓增高;避免做增加腹壓的動(dòng)作:如騎車(chē)、久坐、爬高和搬重物運(yùn)動(dòng)，以防盆底充血引起前列腺窩創(chuàng)面出血。觀(guān)察排尿情況，因術(shù)后1～2個(gè)月后患者可有尿道狹窄，表現(xiàn)為尿線(xiàn)變細(xì)，排尿困難等，如有排尿不暢、出血、感染等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

3 小結(jié)

高齡BPH患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，圍手術(shù)期護(hù)理難度高。目前TURP治療前列腺增生具有創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，易被患者所接受。因此，依據(jù)高齡患者特殊的生理病理特性，全面評(píng)估患者全身情況。充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，積極處理合并癥，術(shù)中積極護(hù)理配合及術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察。并且加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，細(xì)致的心理護(hù)理，全面的健康宣教及出院健康指導(dǎo)，可以有效地增加TURP手術(shù)的治療效果。總之，做好高齡患者TURP圍手術(shù)期的護(hù)理，可以提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早康復(fù)出院。

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