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    順鉑聯(lián)合白細胞介素-2經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管置管引流后注入治療惡性胸腔積液的臨床分析

    2013-02-02 01:16:19陳國峰黃海燕
    中國實用醫(yī)藥 2013年15期
    關(guān)鍵詞:胸膜胸腔積液

    陳國峰 黃海燕

    惡性胸腔積液是惡性腫瘤晚期的常見并發(fā)癥,具有生長迅速、難以控制的特點。嚴重影響患者的生活質(zhì)量,一旦出現(xiàn)胸腔積液,中位生存時間不超3個月[1],合理應(yīng)用全身和局部治療,可以提高療效,改善預(yù)后,但單純?nèi)碇委熗荒芟厍环e液,需要結(jié)合局部治療[2]。為積極有效地治療晚期惡性腫瘤所致的胸腔積液,減輕患者痛苦,改善生活質(zhì)量。應(yīng)用中心靜脈內(nèi)置管術(shù)治療胸腔積液可獲得良好療效[3]。2008年4月至2011年12月應(yīng)用順鉑聯(lián)合白介素-2聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流治療惡性胸腔積液取得了較滿意的療效,現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組32例,男20例,女12例,年齡30~78歲,均經(jīng)病理學(xué)證實為肺癌,病理類型為:鱗癌7例,腺癌21例,小細胞癌3例,大細胞癌1例,胸水量的測定及定位以B超測定為準。

    1.2 方法 具體操作方法:在B超定位后,選擇最佳穿刺置管點(一般選擇腋后線第7或第8肋間隙為穿刺置管點,以便盡量排盡積液而不影響患者仰臥及患側(cè)臥位),常規(guī)消毒、鋪洞巾,用2%鹽酸利多卡因5 ml局部麻醉成功后,置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管。置入的深度根據(jù)患者的具體情況而定,一般以10~15 cm為佳。固定導(dǎo)管,主管通過橡膠管連接一次性引流袋,緩慢引流胸腔內(nèi)積液,引流速度一般維持在50~100 ml/h,第1次引流不超過800 ml,24 h不超過2000 ml為宜,以防止發(fā)生復(fù)張性肺水腫及縱隔擺動。側(cè)管腔予肝素鈉封管避免管腔阻塞。經(jīng)數(shù)天排盡積液,直到主管腔沒有液體流出,經(jīng)B超證實肺臟已復(fù)張,胸腔積液基本排盡時,可給予胸腔內(nèi)注射給藥。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管側(cè)管腔注入順鉑60 mg+白介素-2 100萬U+生理鹽水20 ml后夾管停止引流,并囑患者在病床上做各種體位變動,每5~10 min變換一次,持續(xù)2 h,使藥物遍及整個胸膜腔。72 h后再引流胸腔積液待干凈無胸腔積液引出后并再次胸膜腔內(nèi)給藥,每周2次,共給藥6次(胸水已控制者,不再向胸膜腔內(nèi)注藥)。以后定期復(fù)查B超,比較治療前后胸腔積液變化情況。

    1.3 療效評價 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)癌性滲液療效判定標準。完全緩解(CR):胸腔積液消失并維持4周以上;部分緩解(PR):胸腔積液顯著減少50%以上,癥狀緩解并維持4周以上;無效(NC):胸水未減少或4周內(nèi)復(fù)發(fā),癥狀無好轉(zhuǎn);有效率為CR+PR。

    1.4 其他觀察指標 血常規(guī)、肝功、腎功等變化,有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、胸痛、皮疹等副作用。

    2 結(jié)果

    2.1 療效情況 32例患者中完全緩解20例,部分緩解11例,無效1例,總有效率96.87%,完全緩解率62.50%。

    2.2 副作用 本組32例患者中有26例出現(xiàn)惡心及輕度嘔吐胃內(nèi)容物予止嘔處理后緩解;12例出現(xiàn)胸痛,但患者均能夠耐受,未予處理;7例低熱,體溫在38度以下,未予處理。治療前后血常規(guī)、肝功、腎功均正常。

    3 討論

    3.1 惡性胸腔積液發(fā)生機制主要為毛細血管的通透性增加和胸腔積液回流受阻,其特點為量多,生長迅速,易導(dǎo)致肺不張和反復(fù)感染,常常造成患者嚴重的呼吸困難和循環(huán)障礙,嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。抑制或直接殺傷腫瘤細胞,及造成胸膜腔無菌性炎癥和胸膜粘連,達到胸液增長緩慢或不增長是治療和控制惡性胸腔積液,改善患者生活質(zhì)量延長患者生存時間的主要方法。隨著胸水的控制,患者咳嗽、胸悶、氣促等癥狀可得到明顯緩解,生活質(zhì)量明顯提高,為進一步的腫瘤治療創(chuàng)造有利的心理和身體條件。

    3.2 胸膜腔置中心靜脈導(dǎo)管與傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液注藥有明顯優(yōu)勢,主要在以下方面:①避免反復(fù)多次穿刺,減少患者的痛苦及胸穿的風險如:血胸、氣胸。胸膜反應(yīng)、感染等。②引流減壓較慢,引流速度可以根據(jù)具體情況控制,避免引流速度過快導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫的出現(xiàn)。③引流干凈徹底,胸膜腔內(nèi)注射藥物的療效可能與藥物濃度有關(guān),胸膜腔內(nèi)注射藥物后局部濃度是血清濃度的20倍[4],傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液難以抽液干凈,影響藥物療效,而置管引流干凈后再向胸腔內(nèi)注入藥物效果更好。④中心靜脈導(dǎo)管管腔極小及柔軟,與人體組織相容性較好,患者耐受性較好及對人體創(chuàng)傷較小。⑤雙腔引流管可以主管引流及側(cè)管注藥治療,避免因注藥反復(fù)連接引流袋導(dǎo)致感染的可能;故目前已逐漸取代較粗的引流管置管引流,其療效肯定[5]。當然也存在以下缺點:①引流管須隨身攜帶,對活動稍有影響。②如護理不當有易脫出的可能。③因管腔極小易出現(xiàn)堵管的可能,須定期用肝素鈉通管處理。

    3.3 目前對于惡性胸腔積液向胸膜腔內(nèi)注入藥物主要有三類:抗腫瘤藥物、胸膜粘連劑、生物免疫調(diào)節(jié)劑。胸膜粘連劑如滑石粉被認為最有效的胸膜固定術(shù)硬化劑,盡管有良好的治療效果,但可能引起劇烈胸痛,患者難以接受或中途放棄。及應(yīng)用時需經(jīng)內(nèi)窺鏡向患者胸膜腔內(nèi)均勻噴撒滑石粉,對操作者有較高技術(shù)要求,且需配內(nèi)窺鏡,難以普及。順鉑是一種廣譜的細胞周期非特異性抗腫瘤藥物。順鉑注入體腔后,腔內(nèi)濃度峰值和濃度時間曲線,面積分別是血漿的20倍和12倍[6],為較理想的腔內(nèi)注射藥物。順鉑可殺滅各期腫瘤細胞,使其發(fā)生凋亡,同時還能刺激胸膜細胞增殖、纖維化,在臟層、壁層胸膜間產(chǎn)生化學(xué)性炎癥,停止惡性滲出[7],導(dǎo)致胸膜粘連、胸腔閉塞,從而達到控制胸水的目的。胸腔內(nèi)注射順鉑除能直接作用于胸膜還能通過胸膜吸收入體循環(huán),還可隨血流再次到達腫瘤組織,抑制原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶,從而對腫瘤產(chǎn)生“雙路治療”作用,達到控制胸腔積液的目的。胸腔內(nèi)注入順鉑部分患者可能出現(xiàn)少許惡心及嘔吐胃內(nèi)容物,予止嘔處理可緩解,較全身化療副作用明顯減少,血白細胞下降不明顯。此外各種生物免疫調(diào)節(jié)劑的緩解率約為89.8%[8],也有很好的治療效果。白介素-2具有生物反應(yīng)調(diào)節(jié)功能,能使促進細胞毒性T細胞,并升高其殺傷活性NK細胞和LAK細胞增殖,增加NK細胞的殺傷活性,刺激淋巴細胞轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨鸵蜃蛹せ畹臍毎?LAK);同時還可促進干擾素、腫瘤壞死因子等細胞因子的分泌和抗體的產(chǎn)生,具有良好的抗腫瘤作用[1],同時注入胸膜腔還可產(chǎn)生非特異性炎性反應(yīng),可降低血管通透性使胸液滲出減少。還可調(diào)節(jié)化療后的免疫功能,單用白細胞介素-2有效率為62%[9],與化療藥物聯(lián)用可起增敏作用,兩者對腫瘤作用機制不同,殺傷范圍互補并擴大白細胞介素-2激活相關(guān)免疫細胞清除腫瘤,不受細胞增殖周期影響,對Go期細胞同樣殺滅。胸腔內(nèi)注射還可刺激胸膜黏連,胸膜腔閉塞。

    綜上所述,對惡性胸腔積液患者,采用本方法簡便、易行、安全、痛苦小,順鉑聯(lián)合白介素-2經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥具有引流干凈、徹底、毒副作用小,能有效控制胸腔積液,明顯改善患者的生存質(zhì)量,值得臨床推廣使用。

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