食管癌術(shù)后乳糜胸發(fā)生的原因與預(yù)防策略的臨床研究

劉迎軍

乳糜胸是食管癌手術(shù)術(shù)后較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，患者常因呼吸循環(huán)衰竭和營(yíng)養(yǎng)。免疫功能障礙而死亡。因胸導(dǎo)管和食管有特殊的位置關(guān)系，食管癌根治術(shù)中常易損傷到胸導(dǎo)管，而結(jié)扎胸導(dǎo)管則是預(yù)防術(shù)后乳糜胸的常用辦法。自從Lampson 1948年首次應(yīng)用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)預(yù)防食管癌患者術(shù)后乳糜胸的發(fā)生并獲得成功以來(lái)，國(guó)內(nèi)常有人將此方法用來(lái)作為預(yù)防食管癌術(shù)后患者乳糜胸發(fā)生的重要措施［1］。近年來(lái)國(guó)外的各類(lèi)報(bào)道［2］亦均強(qiáng)調(diào)了胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)對(duì)預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的重要性。食管癌切除術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率，國(guó)外［3］報(bào)道為 0.42% ～ 4.00%，國(guó)內(nèi)［4，5］報(bào)道為0.40%～2.60%，本文回顧性分析了我院十年來(lái)食管癌手術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管和未結(jié)扎胸導(dǎo)管病例發(fā)生乳糜胸的情況，現(xiàn)將總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年12月至2011年12月在濟(jì)源市人民醫(yī)院胸外科行食管癌根治術(shù)的患者542例，男356例，女186例，年齡46～76歲，其中明確記載行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)患者319例，未記載行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)患者223例。

1.2 方法 所有手術(shù)均采用左后外側(cè)切口進(jìn)胸，術(shù)中根據(jù)病變位置和大小分別行食管癌切除加局部淋巴結(jié)清除再加胃-食管主動(dòng)脈弓上，弓下和左頸部吻合術(shù)。其中319例患者術(shù)中實(shí)施了預(yù)防性低位胸導(dǎo)管結(jié)扎，在食管胃吻合后，顯露后縱隔，在下肺靜脈平面(T8水平)用小直角鉗自降主動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)緊貼胸椎，將主動(dòng)脈和奇靜脈之間組織成束分離出來(lái)，用雙7號(hào)絲線將包括胸導(dǎo)管在內(nèi)的束狀組織一并結(jié)扎，若損傷奇靜脈，連同奇靜脈一并結(jié)扎，結(jié)扎勿過(guò)緊或過(guò)松，不游離不切斷胸導(dǎo)管。其余223例術(shù)中未明確記載行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。

2 結(jié)果

319例行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)患者中無(wú)一例術(shù)后發(fā)生乳糜胸(0.0%)，223例術(shù)中未明確記載行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的患者中術(shù)后有5例患者發(fā)生乳糜胸(2.24%)。其中3例經(jīng)保守治療后痊愈，2例行二次開(kāi)胸結(jié)扎術(shù)，術(shù)后經(jīng)治療均痊愈。

3 討論

3.1 胸導(dǎo)管的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)與食管密切相關(guān)胸導(dǎo)管起自乳糜池，在主動(dòng)脈的右后方沿脊椎前方上行，穿膈主動(dòng)脈裂孔入后縱膈.上行到時(shí)第4～5胸椎水平面時(shí)，逐漸人胸主動(dòng)脈和食管的后方越過(guò)中線至脊柱的左前方，最后出胸廓上口，進(jìn)入頸根部，注入左靜脈角，胸導(dǎo)管在上縱膈處位于食管的左側(cè).在主動(dòng)脈弓后和食管上三角區(qū)游離食管時(shí)如不熟悉該區(qū)解剖，強(qiáng)行牽拉和操作粗暴很容易造成胸導(dǎo)管損傷。故該區(qū)域游離食管時(shí)，應(yīng)緊貼食管壁鈍性分離。

3.2 胸導(dǎo)管在解剖上存在變異性部分患者的胸導(dǎo)管存在雙重管或多根管型，50%左右的患者胸導(dǎo)管與周邊奇靜脈，半奇靜脈.肋間靜脈等存在交通支，使得術(shù)中游離食管時(shí)容易損傷到胸導(dǎo)管的機(jī)率大為增加。李慶華等人［5］認(rèn)為經(jīng)右側(cè)開(kāi)胸食管癌根治術(shù)更有利于結(jié)扎胸導(dǎo)管，可能和胸導(dǎo)管的走形及變異有關(guān)。

3.3 較大病變或者較晚病變的食管癌患者，腫瘤外侵機(jī)率大，尤其是侵犯到胸導(dǎo)管的機(jī)率明顯增大，使得手術(shù)中完全切除病變時(shí)損傷胸導(dǎo)管的機(jī)率也隨之大為增加。通過(guò)研究我院近十年的病例可以看出:70%左右的病例為中晚期患者，術(shù)中病變范圍均較大，外侵較為明顯。

由此可見(jiàn)，在食管癌的切除術(shù)中存在各種損傷胸導(dǎo)管的原因。且術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸導(dǎo)管損傷并不代表真未損傷，不行結(jié)扎的唯一后果就是乳糜胸?？苋蕵I(yè)［6］等經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論:低位胸導(dǎo)管結(jié)扎后，即使不處理術(shù)中操作所致的胸導(dǎo)管破口或遠(yuǎn)端斷端，亦不至于發(fā)生結(jié)扎點(diǎn)以遠(yuǎn)的胸導(dǎo)管內(nèi)的乳糜液回流外泄。正確掌握胸導(dǎo)管結(jié)扎的標(biāo)準(zhǔn)，熟悉胸導(dǎo)管的解剖位置，注意避免胸導(dǎo)管的損傷，可以顯著避免乳糜胸的發(fā)生。近年來(lái)金冰等人［7］認(rèn)為使用胸腔鏡結(jié)扎胸導(dǎo)管更優(yōu)于普通開(kāi)胸手術(shù)，這與胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小有關(guān)系，但這對(duì)術(shù)者能否熟練使用胸腔鏡和對(duì)胸導(dǎo)管的解剖知識(shí)提出了更高的要求。術(shù)后一旦發(fā)生乳糜胸時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況和乳糜量來(lái)決定是保守治療還是外科干預(yù)。許雙塔，許建華等人［8］認(rèn)為較早的外科干預(yù)可能會(huì)更有利于患者的恢復(fù)。因此筆者認(rèn)為術(shù)中一期預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎，基本上可消除乳糜胸的發(fā)生，降低死亡率。同時(shí)阻斷了腫瘤細(xì)胞經(jīng)胸導(dǎo)管向遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，為術(shù)后輔助放化療法贏得時(shí)間，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。

［1］ 張安慶，董正，劉正光，等.胸導(dǎo)管結(jié)扎預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸.中華胸心血管外科雜志，1995，11(3):167．

［2］ Chen F，Bando T，Hanaoka N，et al.Mediastinal thoracic duct cyst.Chest，1999，115(2):584-585．

［3］ Cerfolio RJ，Allen MS，Deschamps C，et al.Postoperative chylotho-rax.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112(5):1 361-1 366．

［4］ 邵令方，張毓德.食管外科學(xué).石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社，1987:621-625．

［5］ 李慶華，肖建軍，常樂(lè)，等．選擇性胸導(dǎo)管結(jié)扎預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2006，02(23):185．

［6］ 寇仁業(yè)，朱榮，孫桂武，等.食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸11例報(bào)告.癌癥，1992，11(5):401．

［7］ 金冰，林濤，胡述提．經(jīng)胸腔鏡胸導(dǎo)管結(jié)扎治療食管癌術(shù)后乳糜胸．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師-醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2011，21(13):57．

［8］ 許雙塔，許建華，葉凱．二次開(kāi)胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)治療食管癌術(shù)后乳糜胸的研究．河北醫(yī)學(xué)，2007，11(13):1263-1266．