岡上肌出口位攝影方法的改良及臨床應(yīng)用

連益民 孫天斌 陳代標

臨床上，患者肩部疼痛，活動受限，上舉或外展困難，Neer撞擊試驗陽性[1]，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生就會申請拍攝肩關(guān)節(jié)正位及肩峰岡上肌出口位片；患者肩部外傷，骨科醫(yī)生考慮存在肩關(guān)節(jié)骨折或脫位的可能，特別是需要判斷肩關(guān)節(jié)脫位的方向，也常常要求加攝岡上肌出口位片。因本院拍攝岡上肌出口位的任務(wù)主要由筆者進行，筆者通過大量的實踐發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的后前位足側(cè)斜射的投照方法，操作相對復(fù)雜，入射角度難以把握，重拍率高，故筆者對此攝影方法進行改良、簡化，采用前后位水平投照法來進行攝片；現(xiàn)通過收集92例采用改良法拍攝的岡上肌出口位的影像資料進行分析，探討岡上肌出口位的攝影方法及技巧，并就其臨床應(yīng)用價值進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院近3年來因患者肩關(guān)節(jié)疼痛或外傷來筆者所在醫(yī)院拍攝肩峰岡上肌出口位的影像資料，共92例，均采用岡上肌出口位改良法的投照技術(shù)進行數(shù)字化攝影，其中男42例，女50例，年齡20～78歲，平均56.5歲。

1.2 檢測設(shè)備 Kodak Direct View DR 3000數(shù)字化攝影機，碘化銫/非晶硅平板探測器，可以對圖片進行后處理。AGFA DRWSTAR 5503型激光打印機。

1.3 攝影方法及技巧 筆者通過改良、簡化，采用前后位水平投照法進行攝片。具體方法是：患者前后位站立，面向球管，患肩向前旋轉(zhuǎn)45°～55°，置于照射野中心區(qū)域，健側(cè)貼近平板，被檢側(cè)上臂自然下垂，掌心向前，肱骨干與肩胛骨下角重疊并垂直于平板探測器。中心線在患側(cè)肩峰正下方3～5 cm處，進行水平投照，不需傾斜角度。選擇適當?shù)恼丈湟?，電腦自動選擇曝光條件，即可攝片。此法操作簡便，實用，岡上肌出口位大多能一次拍攝成功，并能清楚顯示出肩胛骨的側(cè)位影像，呈一明顯“Y”字形狀；若“Y”字變形，說明擺位不準，直接在DR顯示屏上刪去圖像，通過加大或減小旋轉(zhuǎn)患肩角度可獲得標準“Y”位圖像。有些患者肩峰低平，需通過適當提升肩峰（聳肩）的方法，也大多能得到滿意的圖像。

2 結(jié)果

采用改良法攝影的岡上肌出口位，肩峰形態(tài)、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示清晰，肩胛骨投影成標準側(cè)位相，“Y”字明顯、清晰，肱骨頭中心位于“Y”字的三部分交叉處。92例患者中大多一次拍攝成功，僅少數(shù)患者需要多次調(diào)整體位，最后僅3例成像不滿意。92例岡上肌出口位中，共有12例是因外傷來筆者所在科攝取的，其中8例可見有骨折或脫位X線征象，骨折多見于肩胛骨體部、肱骨大結(jié)節(jié)、外科頸等處，并伴有3例肩關(guān)節(jié)脫位。岡上肌出口位片上，這3例肩關(guān)節(jié)脫位均見肱骨頭中心不在“Y”的三部分交叉點，均移向“Y”字交叉點的前下方。92例患者中80例是因肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限來攝片的。根據(jù)Bigliani肩峰形態(tài)分型法，肩峰分為三型：扁平型（Ⅰ型）、彎曲型（Ⅱ型）、鉤型（Ⅲ型）[2]。經(jīng)與骨科專家一起溝通、共同判定，80例非外傷患者中，扁平型21例，約占26%；彎曲型28例，占35%；鉤型31例，約占39%。

3 討論

3.1 改良法岡上肌出口位攝影方法和攝影技巧探討 常規(guī)的岡上肌出口位投照技術(shù)是采用后前位足側(cè)斜射的方法，即患者肩峰貼近成像板，健側(cè)向后旋轉(zhuǎn)60°，中心線向足側(cè)傾斜11°，經(jīng)肩峰入射[3]；也有資料認為健側(cè)向后旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)為 45°～65°，中心線向足側(cè)傾斜角度為 10°～30°[4-5]。這樣角度差別范圍大，操作者不易把握。筆者在長期的實踐中，也認為國人的肩峰傾斜度差異較大，身體旋轉(zhuǎn)角度、入射角度均不好把握，一次成功率不高，常需要多次調(diào)整才能符合要求。且筆者所在科DR設(shè)備是大C臂式的，球管傾斜角度的調(diào)整，探測器面板的角度也必須重新調(diào)整，操作相對麻煩，故筆者在找尋一種簡單而有效的替代方法，通過大量實際操作，發(fā)現(xiàn)了前后位水平投照的改良方法。常規(guī)的后前位投照法，中心線是從患側(cè)肩峰的后上方向前下方傾斜約11°入射；改良后的前后位水平投照，中心線入射點應(yīng)在肩峰下3～5 cm處，這樣中心線與肩峰形成一斜向上的小夾角，符合肩峰的傾角要求，故理論上是可行的。但因采用前后位攝影，患側(cè)肩峰離開了探測器面板，肩峰的影像容易被放大，雖不影響觀察肩峰的形態(tài)與骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，但會產(chǎn)生一定的放大模糊，為此可采用加大焦片距（SID）的方法來縮小放大率。筆者拍攝岡上肌出口位時SID為1.5 m，而普通拍攝肩關(guān)節(jié)正位時SID為1.0 m。采用改良法投照的岡上肌出口位，肩胛骨投影成標準側(cè)位影像，呈一明顯“Y”字形狀，故又稱“Y”位。肩胛骨喙突構(gòu)成“Y”字的上臂前內(nèi)側(cè)，肩峰連著肩胛岡構(gòu)成“Y”的后外側(cè)，肩胛骨體部構(gòu)成“Y”的下方垂直部，“Y”的三部分交叉點是關(guān)節(jié)盂窩位置，肱骨頭就投影于“Y”的交叉點中心，肩胛骨內(nèi)外緣成切線位重疊[5]。這個位置能夠清晰顯示肩峰的形態(tài)與骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，也能清楚顯示肩峰與肱骨頭的間距，即A-H間距，測量A-H間距值，可為判斷肩袖損傷的程度提供依據(jù)[3-6]。

3.2 肩峰下撞擊綜合征診斷依據(jù)的探討 肩峰下撞擊綜合征為肩部上舉或外旋（60°～120°）時，肩峰與肱骨頭之間的肩袖軟組織結(jié)構(gòu)受到反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩袖炎癥及退變，甚至撕裂，引起肩部疼痛，功能障礙，活動受限和肌力減弱等[7]。1972年，Neer就發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象，提出了這一概念，并且他認為95%的肩袖撕裂是由肩峰下撞擊造成的。以后的學(xué)者繼續(xù)展開深入的研究，共同認為肩峰形態(tài)和肩峰下骨贅形成是診斷肩峰下撞擊綜合征的重要依據(jù)[5-8]。Bigliani等相繼通過解剖學(xué)研究，將肩峰形態(tài)分為扁平型（Ⅰ型），彎曲型（Ⅱ型）和鉤型（Ⅲ型），認為Ⅱ型和Ⅲ型肩峰很容易發(fā)展成肩峰下撞擊征或肩袖撕裂，并認為Ⅲ型肩峰向下的鉤狀結(jié)構(gòu)與肩袖損傷直接相關(guān)[2-9]。本文92例岡上肌出口位病例中，80例是因為慢性肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙來攝片的。筆者經(jīng)與骨科專家一起溝通，共同判定，這80例非外傷患者中，Ⅰ型21例，約占26%；Ⅱ型28例，約占35%；Ⅲ型31例，約占39%。Ⅰ型肩峰平直，下表面光整，基本可認為是正常肩峰形態(tài)；Ⅱ型肩峰呈弧形，凸面向上，肩峰尖端向下彎曲；Ⅲ型肩峰呈鉤形，下表面骨贅形成。Ⅱ型和Ⅲ型肩峰被認為是異常肩峰形態(tài)，特別是Ⅲ型，下表面骨贅形成，肩峰下間隙縮小，極易產(chǎn)生肩袖損傷，導(dǎo)致肩峰下撞擊綜合征。本文80例肩關(guān)節(jié)疼痛的患者中，Ⅱ型和Ⅲ型肩峰共有59例，約占74%，而Ⅰ型肩峰只占26%，說明肩峰形態(tài)異常與肩關(guān)節(jié)疼痛密切相關(guān)。一些文獻資料介紹，肩部疼痛、Neer撞擊試驗陽性的病例中，有近三分之二的病例為Ⅲ型肩峰[1]；甚至有國外資料報道，Ⅲ型肩峰占73%[9]。本文Ⅲ型肩峰31例，占近40%，雖然沒有資料報道的占比高，但至少說明肩部疼痛患者中，Ⅲ型肩峰占有很大的比例，是診斷肩峰下撞擊綜合征的重要依據(jù)。

3.3 在肩關(guān)節(jié)骨折或脫位診斷中的應(yīng)用價值 本文92例岡上肌出口位中，因外傷來攝片的有12例，其中8例可見到骨折或脫位X線征象，3例伴有肩關(guān)節(jié)脫位。其實岡上肌出口位就是攝取肩胛骨側(cè)位片，因減少了與胸廓肋弓的重疊，能清楚的顯示肩胛骨側(cè)位的骨質(zhì)情況，也能顯示肱骨頭大結(jié)節(jié)、外科頸、肱骨上段的骨折征象，對一些肩關(guān)節(jié)常規(guī)位置上無法顯示的骨折，也常常能清楚顯示出來。若為肩胛骨體部的骨折，攝片時可讓患者上臂稍向后向外偏移，以避免肱骨與肩胛骨體部重疊過多。對于肩關(guān)節(jié)脫位的診斷，岡上肌出口位能很好的作出判斷，正常情況下肱骨頭中心應(yīng)位于“Y”的三部分交叉點處，以此作為判斷依據(jù)，通過肱骨頭的位置變化來判斷肩關(guān)節(jié)是否脫位及移位方向。本文3例肩關(guān)節(jié)脫位，均見肱骨頭位置不在“Y”字交叉點處，而是明顯移向“Y”字交叉點的前下方，由此可判斷出肩關(guān)節(jié)的脫位是向前方和下方移位。因此，岡上肌出口位攝片也能為肩關(guān)節(jié)骨折或脫位的診斷提供幫助。

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