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    穿刺抽膿或置管治療細菌性肝膿腫32例體會

    2013-02-01 18:20:16尹修才董建偉魏華科
    中國醫(yī)學創(chuàng)新 2013年11期
    關(guān)鍵詞:膿液膿腔引流術(shù)

    尹修才 董建偉 魏華科

    細菌性肝膿腫(Pyogenic liver abscess)是外科常見的一種急性感染性、消耗性疾病,病情多較危重,并發(fā)癥多,處理不當可危及患者生命。既往對細菌性肝膿腫治療主要采用手術(shù)切開引流,并發(fā)癥較多。本院自2006年7月-2011年7月共收治肝膿腫患者32例,其中采用經(jīng)皮肝穿刺抽吸膿液20例,經(jīng)皮肝穿刺置管8例,單純行抗炎治療4例,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資枓 本組32例患者中男21例,女11例,年齡29~78歲,平均51歲,住院天數(shù)8~28 d,平均14 d。單發(fā)膿腔24例,多發(fā)膿腔8例。膿腔長徑1.3~13.7 cm不等,平均6.3 cm。位于肝左葉8例,肝右葉18例,左右葉均受累6例,其中單房性肝膿腫16例,多房性肝膿腫6例。32例均表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱。右上腹疼痛19例,含并肝內(nèi)膽管結(jié)石4例,2型糖尿病16例,高血壓病11例,闌尾炎1例。實驗室檢査:32例均表現(xiàn)白細胞數(shù)大于10×109/L,26例轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高,5例血小板小于50×109/L。

    1.2 治療方法 根據(jù)病情采取相應(yīng)的治疔方法:4例患者因膿腫大小在1~3 cm左右,采用抗生素抗感染、保肝及營養(yǎng)支持等治療,5~7 d復(fù)查B超膿腫消失。10例患者采用超聲或CT定位并引導下,經(jīng)皮穿刺抽膿,其中一次治愈3例,5例經(jīng)2次抽膿治愈,2例患者經(jīng)3~5次抽膿治愈。18例患者采用超聲或CT定位并引導下,經(jīng)皮穿刺置管引流,12例1周內(nèi)無膿液流出,拔除引流管,4例2周內(nèi)無膿液流出。拔除引流管,2例引流管阻塞,而重新置管,10 d后拔除引流管。穿刺或置管方法:患者取平臥位或左側(cè)臥位,常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局部浸潤麻醉,囑患者屏氣后,以16~18號肝穿針或18~22號套管針,經(jīng)皮穿入膿腔,抽吸膿液或接引流管。治療過程中,可用甲硝唑或生理鹽水沖洗膿腔,以防止壞死組織阻塞針管或引流管。個別患者膿液黏稠可向膿液內(nèi)注入糜蛋白酶,以促進液化,以利引流[1]。所有膿液均送細菌培養(yǎng)。

    2 結(jié)果

    本組患者治愈30例,2例因合并肝內(nèi)膽管結(jié)石治療后好轉(zhuǎn),膿液培養(yǎng)29例陽性,其中肺炎克雷伯菌15例,大腸埃希氏菌12例,金黃色葡萄球菌2例,平均置引流管8.9 d,經(jīng)處理后,患者體溫2~3 d內(nèi)降至正常,癥狀緩解,無出血、膽瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。

    3 討論

    細菌性肝膿腫系細菌經(jīng)各種途徑進入肝臟,使肝實質(zhì)發(fā)生炎性反應(yīng)和壞死。是臨床常見的嚴重感染性疾病,病情危重,并發(fā)癥多,臨床發(fā)病以中老年人居多,臨床主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱,肝區(qū)疼痛和肝腫大,體溫常高達39~40 ℃,伴惡心、嘔吐,食欲不振和周身乏力。肝區(qū)鈍痛或脹痛多屬持續(xù)性,有的可伴右肩牽涉痛[2]。實驗室檢査:白細胞計數(shù)明顯增髙,可高達(20~30)×109/L,致病菌多為大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。多項研究證實,肺炎克雷伯桿菌已經(jīng)取代大腸埃希菌,成為細菌性肝膿腫的主要致病菌[3-4]。細菌性肝膿腫的原因:(1)膽道逆行感染:這是近年來細菌性肝膿腫的主要病因[5];(2)肝動脈血源性感染;(3)門靜脈血源性感染;(4)腹部創(chuàng)傷:肝臟刀刺傷或交通意外導致的肝臟挫裂傷;(5)隱源性:尚有少數(shù)細菌性肝膿腫的發(fā)病原因不明,稱之為隱源性或隱匿性肝膿腫[6]。其治療原則是以藥物治療和病灶引流為主,目前治療方法如下。

    3.1 單純抗生素治療 對于患者情況好,直徑較小,穿刺定位困難的可采用單純抗菌藥物治療。根據(jù)中華醫(yī)學會外科學分會《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》,在無明確細菌學診斷之前可先行經(jīng)驗治療。(1)懷疑膽源性或其他腹腔源性肝膿腫:可首先針對大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等選用廣譜青霉素,如哌拉西林、三代頭孢的頭孢哌酮和頭孢曲松,同時應(yīng)加用抗厭氧菌藥物,如甲硝唑或替硝唑。(2)懷疑血源性肝膿腫:應(yīng)針對葡萄球菌和鏈球菌,選用苯唑西林、氯唑西林或一代頭孢菌素。(3)如果已有細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果,應(yīng)結(jié)合臨床情況重新審視用藥方案進行目標治療。

    3.2 經(jīng)皮肝穿刺或加置管引流術(shù) 此法適用于絕大部分肝膿腫患者。組織損傷小,操作方法簡便易行,患者痛苦少,無開腹手術(shù)風險及并發(fā)癥,成功率高,治療費用低廉而廣泛應(yīng)用于肝膿腫的治療。肖玲等[7]對比研究穿刺置管與手術(shù)引流治療效果,證實兩種方法在治療細菌性肝膿腫方面,在治療成功率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面,穿刺治療組明顯優(yōu)于手術(shù)治療組。國內(nèi)外學者把B超引導下經(jīng)皮肝穿刺抽膿或置管引流術(shù)作為治療細菌性肝膿腫的首選方案[8-9]。其操作過程中需注意以下問題:(1)膿腫明確診斷后,應(yīng)盡早穿刺置管引流。(2)穿刺點一般選擇腋中線至腋后線之間,以保證平臥位時引流管在最低位,保持引流通暢。(3)在B超或CT定位下選擇合適的穿刺點:穿刺針在進入膿腫之前最好經(jīng)過一定厚度的肝組織,以>2 cm較為合適,以利于閉合針道,防止拔針后出血或注入的藥物外溢,同時避開肋膈角、膽囊、膽總管及門靜脈。本組28里患者經(jīng)穿刺抽膿或置管引流,均一次穿刺成功,置管順利。(4)引流管不能扭曲,固定要牢固,位置要低。(5)直徑4 cm以上才需置管引流,膿腔4 cm以下穿刺引流即可。(6)大多多房性肝膿腫之間可相通,不宜各個分別穿刺,應(yīng)用糜蛋白酶等反復(fù)沖洗可獲得較好療效,對于不同肝葉的多發(fā)性肝膿腫,可選擇較大的兩個膿腫進行穿刺沖洗并置管引流管,結(jié)合小膿腫的單純穿刺抽膿可取得較好效果。本組研究中6例多房性肝膿腫,其中4例穿刺放置1根引流管,2例患者放置了2根引流管,均取得滿意療效。(7)全身抗生素與膿腔局部灌注抗菌藥物相結(jié)合,有助于膿腫吸收消散。

    該種治療方法對于位置較深的膿腫,以及位置特殊(如肝門大血管旁)的膿腫仍有一定的局限性。有時因為置管未達到膿腔底部或膿液黏稠等導致膿液不能順利引出。到目前為止,許多學者對于穿刺的適應(yīng)證、引流時間、拔管時間等尚未達成一致共識[8]。筆者的經(jīng)驗是:患者一般體溫正常,癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),超聲檢查膿腫消失或膿腫直徑<2 cm,引流液變清亮,引流量<10 ml/d時可拔除引流管。

    3.3 膿腫較大,估計有破潰可能,或己破潰,或經(jīng)皮肝穿刺抽膿失敗等情況,應(yīng)積極行膿腫切開引流術(shù),或腹腔鏡膿腫置管引流術(shù),對于部分局限性肝膿腫,膿腫壁厚或位于肝臟邊緣較大膿腫,有破潰可能,致感染擴散者,則可考慮行肝部分切除術(shù)[11]。

    總之,隨著CT及超聲等影像設(shè)備的發(fā)展及介入治療設(shè)備和技術(shù)的日益成熟,經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫己取得良好療效,逐漸取代傳統(tǒng)切開引流術(shù),置管引流術(shù)引流膿液更徹底,且避免了反復(fù)穿刺的弊端,具有安全可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點,是目前治療細菌性肝膿腫的有效治療方法。

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