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    CT引導(dǎo)下聯(lián)合注射膠原酶治療腰椎間盤(pán)突出癥技術(shù)的臨床分析

    2013-02-01 18:06:17岳新建
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2013年7期
    關(guān)鍵詞:間盤(pán)膠原酶膠原蛋白

    岳新建

    腰椎間盤(pán)突出癥是外科常見(jiàn)的多發(fā)病,并且有明顯的增多的趨勢(shì),傳統(tǒng)的治療方法是用手術(shù)切除突出的椎間盤(pán),近幾年來(lái),在CT引導(dǎo)下聯(lián)合注射膠原酶治療椎間盤(pán)突出已廣泛應(yīng)用于臨床[1,2]。從2005年5月至2011年5月我院對(duì)58例經(jīng)CT或核磁檢查臨床確診為椎間盤(pán)突出的患者,在CT引導(dǎo)下分別向椎間盤(pán)突出物表面及內(nèi)部注射膠原酶治療椎間盤(pán)突出,取得了較理想的治療效果,該技術(shù)定位準(zhǔn)確,操作簡(jiǎn)單,且創(chuàng)傷小,費(fèi)用低,復(fù)發(fā)率低,可以達(dá)到類(lèi)似手術(shù)的效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本院收集了2005年5月至2011年5月經(jīng)CT或核磁共振檢查證實(shí)臨床檢查確診的椎間盤(pán)突出癥患者58例,男38例,女20例,年齡18~68歲,平均年齡32.5歲,病程從2個(gè)月至20余年不等。其中L3/4間盤(pán)突出的15例,L4/5間盤(pán)突出的21例,L5 s1間盤(pán)突出的22例,主要臨床癥狀:腰疼或(伴)下肢痛,患側(cè)肢體酸沉麻木,部分出現(xiàn)肌肉萎縮。體查,一側(cè)或雙側(cè)直腿抬高陽(yáng)性,相應(yīng)椎間盤(pán)突出水平的脊突旁有壓痛等。所有病例均經(jīng)正規(guī)保守治療3個(gè)月或以上,臨床效果無(wú)效或效果不佳,均無(wú)治療禁忌證。

    1.2 技術(shù)和方法 采用這種方法的基本原則是,在CT監(jiān)控小選擇椎間盤(pán)突出明顯的層面,確定一條能避開(kāi)重要血管和神經(jīng),經(jīng)皮到達(dá)穿刺靶點(diǎn)的最短安全進(jìn)針途徑。一半多采用2種方法,一種是對(duì)于L3/4、L4/5鍵盤(pán)突出的可采用椎間孔穿刺法,另一種是對(duì)于L5 s1間盤(pán)突出的采用經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣,穿黃韌帶經(jīng)硬膜外穿刺法。具體方法是,完善常規(guī)的術(shù)前檢查,如血小板計(jì)數(shù),凝血時(shí)間,凝血酶原時(shí)間等的測(cè)定,術(shù)前30 min,肌內(nèi)注射地塞米松5 mg以防過(guò)敏反應(yīng),然后,讓患者患側(cè)向上側(cè)臥于CT掃描床上進(jìn)行掃描。選擇椎間盤(pán)突出明顯的層面作為穿刺平面,在這個(gè)層面上由突出物的中心連一條能避開(kāi)血管的,神經(jīng)至皮膚的最短直線(xiàn),確定皮膚上的點(diǎn)為穿刺點(diǎn),然后對(duì)穿刺點(diǎn)周?chē)M(jìn)行消毒,用2%的利多卡因10 ml局麻后穿刺,在CT監(jiān)控引導(dǎo)下循環(huán)進(jìn)針。用椎間孔穿刺法時(shí),當(dāng)進(jìn)針深度接近神經(jīng)根時(shí)要進(jìn)行CT掃描,確定方向正確后繼續(xù)進(jìn)針,當(dāng)接近椎間盤(pán)表面時(shí),注射過(guò)濾空氣10 ml。用經(jīng)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣,黃韌帶,硬囊外穿刺法時(shí),注意當(dāng)接近黃韌帶時(shí)要進(jìn)行CT掃描,確定方向正確后繼續(xù)進(jìn)針,穿過(guò)黃韌帶后,注入過(guò)濾空氣10 ml。當(dāng)針尖到達(dá)突出間盤(pán)表面時(shí),緩慢注入1000U膠原酶的生理鹽水3 ml,繼續(xù)進(jìn)針,針尖到達(dá)突出物內(nèi)部時(shí),再注入溶有200U膠原酶的生理鹽水0.4 ml。拔針后再做CT掃描,了解有無(wú)異常表現(xiàn)。術(shù)后患者常規(guī)患側(cè)在下臥位6 h。給予腰圍支持,抗炎一周,3個(gè)月后CT復(fù)查[3]。

    2 結(jié)果

    所收集觀察的58例患者均有隨訪結(jié)果,術(shù)后隨訪時(shí)間1~4年不等,每人隨訪次數(shù)1~3次不均,未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng),血管,神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。臨床結(jié)果,以典型臨床癥狀及體征(腰痛或伴腿痛,錐旁壓痛,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等)作為主要隨訪內(nèi)容,可以分一下幾種情況,臨床癥狀及體征完全消失的23例,占40%;臨床癥狀明顯改善,在勞累時(shí)僅有輕微癥狀或偶有癥狀,不影響工作者31例,占53%;治療效果較差,臨床癥狀無(wú)改善者4例,占7%。CT影像結(jié)果:椎間盤(pán)突出物明顯縮小,與治療前相比縮小50%,以上的29例,占50%;間盤(pán)突出物縮小,但<50%的26例,占44%,鍵盤(pán)突出物縮小不明顯的3例,占6%。其中6例出現(xiàn)間盤(pán)空氣現(xiàn)象。

    3 討論

    3.1 膠原酶的作用機(jī)理及安全性 由于膠原酶可以特異性的溶解膠原蛋白,而對(duì)非膠原蛋白及細(xì)胞膜無(wú)影響,因而被用來(lái)溶解以膠原蛋白為主要成分的椎間盤(pán)突出物,從而達(dá)到治療椎間盤(pán)突出的目的。大量的實(shí)驗(yàn)證明,膠原酶在相當(dāng)大的劑量范圍內(nèi)被注射到椎間盤(pán),椎肌旁,硬囊外,腹腔內(nèi)等均有良好的安全性,對(duì)鄰近的神經(jīng),肌肉,骨骼等組織無(wú)影響。在CT下聯(lián)合注射膠原酶治療椎間盤(pán)突出的方法采用椎間盤(pán)突出物表面與突出物內(nèi)聯(lián)合注射膠原酶,藥物可有突出物的內(nèi)、外同時(shí)與膠原酶的底物膠原蛋白相接觸,而發(fā)揮溶解作用,取得滿(mǎn)意療效,也解決了因在椎間盤(pán)內(nèi)注入大量藥液使疼痛加重的問(wèn)題。

    3.2 CT引導(dǎo)的準(zhǔn)確性,微創(chuàng)性 采用CT引導(dǎo)是此技術(shù)定位及準(zhǔn)確穿刺的重要保證,藥物準(zhǔn)確到達(dá)病變部位是應(yīng)用膠原酶治療椎間盤(pán)突出的重要關(guān)鍵,良好的療效,微創(chuàng)及安全是該技術(shù)的最終目的。

    3.3 聯(lián)合注射膠原酶治療椎間盤(pán)突出的適應(yīng)證及禁忌證腰椎間盤(pán)突出分三種類(lèi)型。①椎間盤(pán)突出物在纖維環(huán)內(nèi)。②椎間盤(pán)突出物破壞纖維環(huán),同時(shí)破壞或未突破后縱韌帶,但仍與原椎間盤(pán)相連。③突出物與原椎間盤(pán)分離,游離在椎管內(nèi)。以上三種情況,只要患者具有腰痛或伴腿痛,錐旁壓痛,直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性等典型臨床表現(xiàn),均為本技術(shù)的適應(yīng)證。而臨床表現(xiàn),體征與CT表現(xiàn)不符者合并感染會(huì)心腦腎功能不全者及椎間盤(pán)膨出者,均為本療法的禁忌證。

    3.4 存在問(wèn)題 (1)CT引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針向間盤(pán)突出物內(nèi)注藥,及空氣造影增多了感染機(jī)會(huì)。本組病例中出現(xiàn)了1例椎間盤(pán)炎,因此一定要嚴(yán)格無(wú)菌操作。②CT引導(dǎo)下向間盤(pán)突出物表面注藥時(shí),藥液已擴(kuò)張開(kāi)來(lái),累計(jì)其他正常組織,這是今后要研究解決的問(wèn)題。

    總之,CT引導(dǎo)下聯(lián)合注射膠原酶治療腰椎間盤(pán)突出癥是目前介入治療腰椎間盤(pán)突出比較有效的方法,明顯減少術(shù)中,術(shù)后的痛苦及并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),非常值得推廣應(yīng)用。

    [1]許國(guó)增,崔偉峰.CT導(dǎo)引聯(lián)合注射膠原酶治療腰椎間盤(pán)突出癥的技術(shù)與臨床應(yīng)用研究.中華放射學(xué)雜志,2001,35:851-854.

    [2]甘敏,梁浩文,張德仁.不同入路的盤(pán)外膠原酶溶盤(pán)術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效對(duì)比.廣東醫(yī)學(xué)報(bào),2000,18(1):45-46.

    [3]周清碧,李園英,代曉亮.經(jīng)椎間孔硬膜外注入膠原酶治療腰椎間盤(pán)突出癥(附382例報(bào)告).頸腰痛雜志,1999,20:158-160.

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