頸椎前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合內固定術治療脊髓型頸椎病4 5例療效分析

白大峰 許華亮 陳福壯 楊中鋒 霍明哲 陳洪亮 鄭 強

沈陽市第十一人民醫(yī)院骨二科，遼寧沈陽 110001

脊髓型頸椎病 （cervical spondylotic myelopathy，CSM）是一種常見的頸椎病類型，具有起病隱襲、癥狀隱匿的特征，因此臨床上常因誤診誤治而貽誤最佳的治療時機，造成嚴重后果。在1986年鈦網(wǎng)植骨方式首次引入脊柱外科領域以后，該技術得到廣泛應用[1]，但有關鈦網(wǎng)植骨融合療效的相關文獻報道并不多。本文對2009年3月～2012年6月45例在本院骨二科進行脊髓型頸椎病前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合內固定術的患者進行自身前后對照研究，探討該術式對脊髓型頸椎病的療效及鈦網(wǎng)融合情況，以期為臨床手術的改進提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院骨二科在2009年3月～2012年6月共對45例脊髓型頸椎病患者進行了頸椎前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合內固定術，其中，男28例，女17例。年齡45～72歲，平均（55.3±4.3）歲。脊髓受壓2個節(jié)段42例，脊髓受壓3個節(jié)段 3 例。病程 7～78 月，平均（33.4±3.4）個月。JOA 評分 0～4分 2例，5～8分 18例，9～12分 17例，13～16分 8例。

1.2 影像學檢查

所有患者術前拍頸椎正、側位、雙斜位，過伸過屈位X線片，病變節(jié)段行CT平掃及頸椎磁共振成像（MRI）檢查。所有患者均有頸肩部疼痛不適感，伴隨手指麻木、僵硬不靈活，足有踩棉花感及部分患者排尿出現(xiàn)困難，患者臨床癥狀提示病變節(jié)段與影像學檢查均相符，有病變椎體椎間盤突出壓迫脊髓。X線表現(xiàn)頸椎生理曲度變直或反弓畸形者39例，CT提示雙節(jié)段椎間隙狹窄42例，三節(jié)段椎體后緣骨贅形成3例。MRI提示2個椎間盤退變、突出，局部骨贅形成，相應節(jié)段脊髓受壓43例，25例伴脊髓高信號改變。全部病例術后隨訪時均拍頸椎正側位拍片及CT平掃，以觀察鈦網(wǎng)、鈦板內固定位置及植骨融合情況。

1.3 手術方法

所有患者均采用氣管內插管全麻，取平臥位，雙肩和背部墊高，頭頸部后仰。在頸前右側做橫行切口，切開皮膚、皮下及筋膜，沿食管氣管和胸鎖乳突肌、頸動脈鞘之間進入到達椎體前部，充分顯露術野，C臂定位病變椎體，電刀切開前縱韌帶，切除椎體上下的椎間盤，對病變椎體行槽式切除，如果有后縱韌帶骨化，先對后縱韌帶鉤開一小口后，在脊髓硬膜間行鈍性分離后，用咬骨鉗予以切除，上下椎體作潛行減壓，包括切除骨槽兩側椎體的骨贅，用刮勺刮至相鄰椎體終板呈點狀出血。撐開上下椎體至合適的高度以恢復生理前凸及椎間高度，選取合適長度及寬度的鈦網(wǎng)，其內裝入切除的椎體松質骨塊并壓緊，將鈦網(wǎng)植入椎體槽內，使用雙七號絲線捆綁固定，然后選擇長度合適的帶鎖鈦板固定。C型臂透視查看內固定位置滿意后，仔細止血，放置引流管1根，逐層縫合。術后應用抗生素預防感染、脫水劑及激素治療3～7 d，術后24 h患者即可在頸托保護下離床活動，8～12周后去除頸托。如患者有肺部疾患術前、術后3 d使用霧化吸入，以減輕氣管受術中牽拉的反應。術后第3天常規(guī)拍攝頸椎正側位X線片以觀察鈦板及鈦網(wǎng)位置。

1.4 觀察指標

全部隨訪病例分別于術后3 d、12、24、48周拍頸椎正、側位片及CT平掃以觀察鈦網(wǎng)、鈦板固定及植骨融合情況。采用JOA評分標準評估脊髓功能。

1.5 療效評定標準

1.5.1 JOA脊髓功能評分標準 優(yōu)：改善率>75%，肢體運動功能良好，感覺良好，生活自理；良：改善率在51%～75%，肢體運動功能有明顯改善，感覺容易疲勞，生活可基本自理；中：改善率在25%～50%，肢體運動功能僅部分改善，生活需他人護理；差：改善率<25%，步行困難，需臥床[2]。

1.5.2 骨性融合標準 CT：植骨塊與椎體骨界面之間可見骨小梁通過。X線：植骨椎節(jié)與相鄰椎體未見透明線，植骨塊與相鄰椎體可見骨小梁生長通過。

1.6 .統(tǒng)計學方法

全部數(shù)據(jù)均采用SAS 9.2統(tǒng)計軟件包處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，療效評價采用自身配對t檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結果

所有病例均無術中并發(fā)癥，手術時間50～120 min，平均（67±23）min，出血量 50～350 mL，平均（95±13）mL，術中均未輸血，術后出現(xiàn)一過性聲音嘶啞3例，呃逆2例，考慮為喉返神經(jīng)術中牽拉所致，均于術后2～7 d恢復。全部患者均未發(fā)生鈦板螺釘折斷、滑脫，無1例發(fā)生松動及塌陷。對所有45例病例進行6～25個月的隨訪，平均隨訪15個月，無一例失訪。所有病例均在術后3 d，12、24、48周行CT掃描，結果顯示植骨塊均與上下椎體的終板相融合，均有連續(xù)骨小梁通過。全部病例術后神經(jīng)癥狀或脊髓功能均取得了明顯改善。按JOA法對脊髓功能評分：手術后神經(jīng)功能優(yōu) 28例（62.2%），良 12例（26.7%），中 3例（6.7%），無效 2例（4.4%）。JOA評分由術前平均6.8分上升至術后13.5分。差異有統(tǒng)計學意義（t=3.172，P<0.05）。

3 討論

3.1 鈦網(wǎng)植骨優(yōu)點

目前治療脊髓型頸椎病較為常見的方法之一是頸椎前路椎體次全切除減壓植骨融合術，其減壓效果確切，取髂骨塊植骨是較常用的植骨方法，部分文獻報道其融合率較高，但仍有30%~40%發(fā)生取骨區(qū)并發(fā)癥，包括：感染、疼痛、出血、神經(jīng)損傷、腹疝形成、髂骨骨折。而鈦網(wǎng)優(yōu)點是徹底解除了取髂骨區(qū)的近遠期并發(fā)癥，其四周的間隙及上下接觸面積較大能夠充分接觸而達到多面融合，融合率較高，并且減少手術操作步驟，節(jié)省手術時間[3]，因此更易于被醫(yī)生和患者所接受。

3.2 使用鈦網(wǎng)植骨缺點及其應對策略

（1）費用高，隨著社會整體收入水平和生活水平的提高，保險的普及，醫(yī)療費用已不是患者所首先考慮的，而減少手術并發(fā)癥已成為患者與醫(yī)生所關心的主要問題；（2）使用鈦網(wǎng)植骨融合率高，進而術后進行翻修是較為困難的；（3）鈦網(wǎng)的強度高，有可能導致其中的松質骨應力刺激減低而產(chǎn)生應力遮擋效應，會影響其愈合；（4）鈦網(wǎng)植入不良，其銳利的邊緣對周圍軟組織有可能產(chǎn)生的損害大于植骨塊。但鈦網(wǎng)非單獨應用而是作為替代植骨塊的使用，可以通過小心放置鈦板，避免這一并發(fā)癥。

手術治療頸椎病的目的是切除會造成脊髓受壓的致壓物，選擇頸椎前路手術，首先要考慮保證脊髓徹底的減壓。相鄰雙節(jié)段頸椎病患者，雖然經(jīng)椎間隙操作可以減壓，但部分患者同時合并有明顯的椎體后緣骨贅及椎間隙狹窄，有的髓核組織脫出后甚至游離至椎體后緣，故單純的經(jīng)椎間隙減壓操作難度太大，并且有較高損傷脊髓的風險。另外，唐成林等[4]認為椎間高度不糾正，易致頸椎整體處于不穩(wěn)狀態(tài)，從而產(chǎn)生頸部疼痛、酸脹。近年來多主張采用椎體次全切減壓植骨治療該類疾病[5-6]。此手術不但可以直接解除突出椎間盤的壓迫，直接切除脊髓腹側致壓物，還可有效恢復頸椎的高度[7]。術中可采用頸椎Caspar撐開器能有效恢復椎間高度，大大提高手術療效，因為椎間隙的適度撐開，既可擴大椎間隙，又能恢復了周圍軟組織的張力。在手術中用切除椎體的松質骨碎塊填充于鈦網(wǎng)內并壓緊，而不另外切取自體髂骨，無供骨區(qū)出血、疼痛、感染以及神經(jīng)損傷，植骨融合率高，術后均未發(fā)生頸椎塌陷，有效地維持了頸椎椎間高度及生理曲度[8]。毛志國等[9]在新鮮尸體頸椎標本上植入鈦網(wǎng)及帶鎖鈦板后進行生物力學研究發(fā)現(xiàn)，單純植入鈦網(wǎng)頸椎后伸運動穩(wěn)定性差，但輔以鈦板內固定后穩(wěn)定性得到明顯加強，頸椎術后即刻得到穩(wěn)定。故作者在骨槽植入鈦網(wǎng)后，放置鈦板固定上下相鄰椎體，并能有效防止植入鈦網(wǎng)向前脫出，隨訪發(fā)現(xiàn)無一例鈦網(wǎng)脫落出現(xiàn)。

頸椎前路椎體槽式切除鈦網(wǎng)植骨融合內固定術治療脊髓型頸椎病，由于在手術中直接切除了脊髓的前方致壓物，椎管矢狀徑得到擴大，并改善了脊髓的血供，恢復椎體高度與生理曲度，因此療效確切。頸椎前路鋼板固定后，可有效防止術后鈦網(wǎng)脫落、松動或植骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，還克服了頸椎不穩(wěn)的缺點，更有利于植骨融合。據(jù)報道，對于脊髓型頸椎病采用鋼板固定后亦可存在并發(fā)癥，如鋼板螺釘拔出、螺釘松動退出、螺釘進入椎間隙內、鋼板偏置、食管瘺等，一旦發(fā)生將嚴重影響治療效果[10-11]。因此，術前應詳細分析病情，閱讀X線片、CT、MRI等影像資料，術中仔細測量，選擇大小、長短合適的鋼板、螺釘，并且術中C臂透視查看內固定位置[12]。這樣可以有效地防止螺釘進入椎間隙、鋼板偏向一側，擰緊螺釘于上下椎體，有效地預防鋼板螺釘滑脫、鈦網(wǎng)脫落、損傷食道等并發(fā)癥的發(fā)生。

頸椎前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨融合內固定術有明顯的優(yōu)越之處，但也有仍不確切的因素，確定椎體合適的高度，正確地處理椎體終板促進融合，正確地向鈦網(wǎng)內填充松質骨，選用適合長度寬度的全鎖定鈦板，可以減少相應并發(fā)癥的發(fā)生。由于本組隨訪時間相對較短，病例數(shù)不多，長期效果仍有待進一步觀察。

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