以衛(wèi)生服務(wù)能力提升為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革與實踐

魏 武，王庸晉，宋曉亮，王金勝，李紅倬，申虎威

(長治醫(yī)學(xué)院，山西 長治 046000)

2010年12月，21世紀(jì)全球醫(yī)學(xué)教育衛(wèi)生教育專家委員會在Lancet雜志發(fā)表了“21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報告”《面向新世紀(jì)的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng):在相互依存的世界為加強衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育》，報告提出醫(yī)學(xué)教育改革已經(jīng)進入到以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的第三代醫(yī)學(xué)教育改革，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)更加注重“目標(biāo)導(dǎo)向”和“能力驅(qū)動”。近年來，我校在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)上加強以職業(yè)道德、職業(yè)倫理和職業(yè)態(tài)度為基本內(nèi)容的職業(yè)素質(zhì)教育;不斷優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，構(gòu)建器官系統(tǒng)課程體系;強化實踐教學(xué)，構(gòu)建早臨床多臨床的實踐能力培養(yǎng)體系;構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力培養(yǎng)為主體的公共衛(wèi)生教學(xué)體系;積極推進以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法改革和以能力為導(dǎo)向的考核評價方法改革等一系列探索與實踐，取得較好效果。

一、構(gòu)建了以職業(yè)素質(zhì)教育為主線的綜合素質(zhì)教育體系

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和人民群眾不斷增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素質(zhì)提出了更高的要求，不僅要有扎實的理論功底、精湛的臨床技能，還要有廣博的人文社會科學(xué)知識和高尚的醫(yī)德修養(yǎng)［1］。近年來，我校通過全校性教育思想、教育觀念大討論，確立了以“人的全面發(fā)展”為目標(biāo)，以醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)為主線，構(gòu)建全方位“三維”素質(zhì)教育體系，全面推進素質(zhì)教育的指導(dǎo)思想。一是充分發(fā)揮人文社科部在思想政治教育中的主渠道主陣地作用和思想政治教育類社團的載體作用，將道德教育尤其是職業(yè)道德教育貫穿于職業(yè)教育全過程，以德樹人;二是根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)，完善醫(yī)學(xué)專業(yè)課程建設(shè)，開展以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法改革、以器官系統(tǒng)為中心的課程整合改革、建立多元化的評價體系;三是深化實驗教學(xué)改革、強化實踐能力培養(yǎng)，提高醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新素質(zhì)和職業(yè)技能;四是加強醫(yī)學(xué)教育與人文素質(zhì)教育的融合。利用學(xué)校的人文、社科、藝術(shù)等教育資源和革命老區(qū)的社會文化歷史資源，通過校園文化活動、社會實踐、專業(yè)教育與人文教育相滲透等提高學(xué)生人文素養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)。五是加強學(xué)生身心健康教育。如開展“俱樂部”式體育課教學(xué)改革，學(xué)生根據(jù)自己的興趣選擇體育項目，突顯了以人為本的教學(xué)理念，促進了個性發(fā)展。

二、構(gòu)建了以綜合能力提升為核心的臨床醫(yī)學(xué)課程新體系

隨著臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的高度分化與高度綜合，傳統(tǒng)以學(xué)科為中心的醫(yī)學(xué)課程體系存在的弊端日益顯露。如各學(xué)科在注重各自完整性和系統(tǒng)性的同時，不同程度地造成學(xué)習(xí)內(nèi)容的交叉重復(fù)，學(xué)科教學(xué)課時增加，學(xué)生負擔(dān)加重;選修課程數(shù)量偏少，不能提供學(xué)生個性化發(fā)展的教學(xué)計劃;臨床技能訓(xùn)練、職業(yè)素養(yǎng)和科研能力培養(yǎng)不足;教學(xué)方法單一，考評體系不夠全面客觀等嚴(yán)重影響了醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量［2］。

有鑒于此，我校在構(gòu)建新的臨床醫(yī)學(xué)課程體系中堅持以學(xué)生為中心，壓縮教學(xué)總學(xué)時數(shù)。增開全校性選修課程，目前全校選修課程共有47門。強化職業(yè)素養(yǎng)，創(chuàng)新性地增加“思政”課實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，切實增強“思政”課的實效性，把社會主義核心價值體系教育融入醫(yī)學(xué)教育全過程，教育引導(dǎo)學(xué)生樹立科學(xué)的世界觀、人生觀、價值觀，增強醫(yī)學(xué)生獻身祖國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)和保障人民身心健康的使命感和責(zé)任感。開設(shè)人文素質(zhì)選修課程24門，加強醫(yī)學(xué)教育與人文教育的融通，與促進學(xué)生個性發(fā)展。重組教學(xué)內(nèi)容，構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)核心課程器官系統(tǒng)課程體系。強調(diào)早期接觸臨床，在第三學(xué)期開設(shè)早期接觸臨床課程。注重科學(xué)方法和公共衛(wèi)生教育，開設(shè)10余門相關(guān)課程，并增加2周的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐必修環(huán)節(jié)，構(gòu)建了以培養(yǎng)學(xué)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力為導(dǎo)向公共衛(wèi)生實踐教學(xué)體系。

三、構(gòu)建了早臨床多臨床的臨床實踐能力培養(yǎng)體系

1.早期接觸臨床。在第3學(xué)期開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論，早期接觸臨床必修實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，讓學(xué)生在實踐中增加感性認識，提前樹立醫(yī)學(xué)生的病人意識、社會意識、服務(wù)意識以及認識醫(yī)生對病人、社會健康的責(zé)任，提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神和溝通交流能力，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。

2.強化實訓(xùn)教學(xué)。為使實訓(xùn)教學(xué)有章可循，技能操作程序化、技能考核規(guī)范化，中心對訓(xùn)練內(nèi)容和模式進行創(chuàng)新設(shè)計和改革，編寫了包括各種技能操作和考核標(biāo)準(zhǔn)在內(nèi)的《臨床技能實訓(xùn)指導(dǎo)》、《診斷學(xué)實習(xí)指導(dǎo)》等實訓(xùn)指導(dǎo)用書。中心采取預(yù)約開放和定時開放相結(jié)合，建立了以學(xué)生為中心的開放式臨床技能教學(xué)模式以及以學(xué)生自主訓(xùn)練、相互合作的學(xué)習(xí)模式。在實訓(xùn)教學(xué)中，充分運用模擬人、局部功能訓(xùn)練模型、計算機交互式模型等設(shè)備，加強學(xué)生基本技能訓(xùn)練與臨床思維能力培養(yǎng);自制教學(xué)視頻資料，推進網(wǎng)絡(luò)信息化教學(xué)，擴大實訓(xùn)教學(xué)的受益面。

3.以賽促訓(xùn)，賽訓(xùn)結(jié)合。在每年的華北區(qū)和全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽備賽過程中，要求全體臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生參加，經(jīng)過階段性訓(xùn)練后選拔成績優(yōu)秀者進入下一階段的訓(xùn)練。臨床技能競賽活動極大地活躍了臨床教學(xué)氛圍，取得顯著成效。2011年和2012年，我校分別獲第2、3屆大學(xué)生臨床技能競賽華北賽區(qū)一等獎，2012年獲全國總決賽二等獎。

4.改革臨床見習(xí)教學(xué)，理論緊密聯(lián)系臨床實踐。采取課間見習(xí)的模式，在每個系統(tǒng)的疾病理論講授完成后隨即到醫(yī)院的相關(guān)科室，堅持床旁見習(xí)教學(xué)，強化以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，見習(xí)生要完成詢問病史、查體及一份住院病例的書寫，并要求帶教老師修改。學(xué)生們結(jié)合臨床病例，把新學(xué)到的理論知識應(yīng)用于臨床實踐，二者相互結(jié)合，提高了發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。

5.改革臨床實習(xí)計劃，增設(shè)個性化臨床選修實習(xí)環(huán)節(jié)。臨床實習(xí)采用必修、選修和個性化選修相結(jié)合的方式，其中必修科室38周，選修科室8周，個性化選修2周，共48周。在完成必修科室實習(xí)任務(wù)后，學(xué)生可按照個人興趣在內(nèi)、外科系統(tǒng)選修科室各選修2個科室。此外，學(xué)生可根據(jù)未來擇業(yè)進行個性化臨床選修實習(xí)，進入自身感興趣的任一學(xué)科進行臨床實習(xí)，以促進個性培養(yǎng)，并與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專業(yè)學(xué)位研究生教育相銜接。

四、構(gòu)建了以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力培養(yǎng)為主體的公共衛(wèi)生教學(xué)體系

對照醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)中普遍存在醫(yī)學(xué)生預(yù)防保健、群體健康知識與技能欠缺的實際。2008年，我們參照“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求“和《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)》，開設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論、健康教育等7門選修課程，重新構(gòu)建公共衛(wèi)生課程體系。堅持公共衛(wèi)生理論教學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐相結(jié)合，創(chuàng)建了9個公共衛(wèi)生實踐教學(xué)基地，以培養(yǎng)學(xué)生的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力為導(dǎo)向，編寫《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐指導(dǎo)》，在第四學(xué)年臨床見習(xí)教學(xué)階段安排為期2周的社區(qū)醫(yī)療實踐必修環(huán)節(jié)，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，熟悉社區(qū)門診、慢性病管理、傳染病管理、婦幼保健等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，強化醫(yī)學(xué)生的“大衛(wèi)生”觀念，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的預(yù)防戰(zhàn)略意識和公共衛(wèi)生突發(fā)事件處理的基本知識和技能。同時，組織學(xué)生參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)課題研究，如衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程調(diào)研項目等，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐中掌握了流行病學(xué)研究的常用方法，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新思維、團隊協(xié)作精神。

五、以崗位勝任力為導(dǎo)向改革教學(xué)方法

開展“以學(xué)生為中心”和“自主學(xué)習(xí)”為主要內(nèi)容的教學(xué)方法改革，探索有利于培養(yǎng)學(xué)生批判性思維和終身學(xué)習(xí)能力的多元化教學(xué)方法。專業(yè)課實施小班授課，為教師開展PBL教學(xué)、案例教學(xué)、討論式、啟發(fā)式教學(xué)創(chuàng)造條件。在授課內(nèi)容上，采用“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的模式，激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新學(xué)習(xí)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性和參與性。學(xué)校獨立設(shè)置PBL課程，建立了動態(tài)PBL教學(xué)資源庫，培訓(xùn)各科PBL導(dǎo)師26名，將PBL教學(xué)方法應(yīng)用于各?？普n程的教學(xué)中。從2008年起，面向內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、神經(jīng)病學(xué)相繼培訓(xùn)了45名標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)。目前，SP已被廣泛應(yīng)用于臨床教學(xué)的病史采集、體格檢查以及畢業(yè)實習(xí)中期臨床技能考核和畢業(yè)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)等環(huán)節(jié)，用于評價醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、溝通交流技能、臨床思維能力等，產(chǎn)生了較好效果。

六、以崗位勝任力為導(dǎo)向改革評價方法

圍繞人才培養(yǎng)目標(biāo)，積極改革學(xué)生成績評定方法。注重形成性評價，在成績評定中加強對學(xué)生態(tài)度、知識、能力等的綜合評價，建立了多元化、形成性和終結(jié)性相結(jié)合的全過程評定體系。重新制定實習(xí)考核表，針對學(xué)生在實習(xí)過程中的職業(yè)態(tài)度與行為、基礎(chǔ)知識與臨床技能、交流與溝通、信息管理與自學(xué)能力等方面，通過臨床教師觀察、護士評價、患者滿意度調(diào)查等多種形式進行綜合評價。從2010年起，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)臨床技能考核中，使用SP，實施OSCE，共設(shè)立了5個單元，14個站點，客觀評價學(xué)生的臨床技能水平。畢業(yè)綜合考試包括畢業(yè)理論綜合考試和臨床技能綜合考核，理論考試側(cè)重于考查學(xué)生綜合運用所學(xué)知識分析問題、解決問題的能力及臨床思維能力;臨床技能綜合考核側(cè)重于學(xué)生病史采集、體格檢查、溝通交流技能、職業(yè)素質(zhì)、臨床操作、臨床輔助資料判讀等能力的考核。

醫(yī)學(xué)教育改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，我們在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革上進行了不懈的探索與實踐，取得了一定成績，同時也深刻意識到新模式還有許多不足之處，需要在以后的教學(xué)改革實踐中不斷完善。

［1］周 爍，賈國葆.關(guān)于醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)的探討［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(1):83-84.

［2］黃 蕾，徐 磊，蔡巧玲.我國醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系改革現(xiàn)狀分析［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31(6):852-855.