骨科研究生臨床工作技能的培養(yǎng)

李 莉 錢齊榮 吳海山

（1上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院醫(yī)教部教務(wù)科，上海200003；2上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海200003）

骨科研究生臨床工作技能的培養(yǎng)

李 莉1錢齊榮2吳海山2

（1上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院醫(yī)教部教務(wù)科，上海200003；2上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海200003）

對于骨科臨床研究生而言，最終要成為骨科的臨床醫(yī)生，主要工作是臨床醫(yī)療，因此，骨科臨床研究生的臨床工作技能就是基礎(chǔ)的和根本的培養(yǎng)目標。如何更好地實現(xiàn)這一目標，是需要我們臨床學(xué)院的導(dǎo)師們和管理機構(gòu)需要重視和研究的課題。通過多年的研究生教學(xué)工作，結(jié)合研究生教學(xué)與骨科臨床醫(yī)生成長的特殊性，要實現(xiàn)骨科研究生的臨床技能培養(yǎng)目標，需要做好三個層面的培訓(xùn)工作：由于骨科臨床的特殊性、患者的生物整體性、疾病的社會學(xué)，需要根據(jù)骨科特點，依病種通過循證醫(yī)學(xué)模式開展臨床診療路徑的學(xué)習(xí)；強化個體人為由多系統(tǒng)多臟器所組成的一個整體的全系統(tǒng)觀念；樹立社會人的意識，重視人文素質(zhì)教育，和諧醫(yī)患關(guān)系，提高疾病療效的社會價值。總之，骨科研究生的臨床技能培養(yǎng)是嚴峻的必須迎接的挑戰(zhàn)，需要通過立足于針對骨科傷病特點的理論聯(lián)系實踐的學(xué)習(xí)，強化人體整體性的意識，還必須加強相關(guān)人文科學(xué)的教育，只有這樣，才可能培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實、有發(fā)展前途的骨科醫(yī)生后備人才。

研究生教育；骨科；循證醫(yī)學(xué)；人文科學(xué)

近年來，關(guān)于研究生教育的討論越來越多，尤其是關(guān)于研究生教育的科研方面的爭論特別熱烈。但是，對于骨科臨床研究生而言，歸根結(jié)底，他們最終是要成為骨科的臨床醫(yī)生的，其主要工作是臨床醫(yī)療，通過臨床醫(yī)療服務(wù)于社會和人民。而其所將進行醫(yī)學(xué)科研工作的最終目的也是通過研究工作，以加深對疾病的認識，提高診斷的水平，改善治療的效果。而這一切，最終還是要通過醫(yī)生的臨床日常工作得以實現(xiàn)。因此，骨科臨床研究生的臨床工作技能就是基礎(chǔ)的和根本的培養(yǎng)目標。如何更好地實現(xiàn)這一目標，是需要我們臨床學(xué)院的導(dǎo)師們和管理機構(gòu)需要重視和研究的課題［1-3］。

通過多年的研究生教學(xué)工作，結(jié)合研究生教學(xué)與骨科臨床醫(yī)生成長的特殊性，要實現(xiàn)骨科研究生的臨床技能培養(yǎng)目標，需要做好三個層面的培訓(xùn)工作：骨科臨床的特殊性、患者的生物整體性、疾病的社會學(xué)。

1 根據(jù)骨科特點，依病種通過循證醫(yī)學(xué)模式開展臨床診療路徑的學(xué)習(xí)

骨科是外科學(xué)體系中非常獨特的一個亞學(xué)科。首先骨骼不同于人體其他組織結(jié)構(gòu)與功能的特點，決定了它的主要獨特性。其次，骨骼在體內(nèi)分布的廣泛性，造成了它的結(jié)構(gòu)、功能、傷病的多樣性特點。而由于發(fā)布的廣泛，也必然出現(xiàn)與不同的臨近組織系統(tǒng)相互關(guān)系的差異性。此外，骨科學(xué)關(guān)注的不僅有骨骼，還有相應(yīng)的皮膚、肌肉、韌帶等軟組織，甚至脊髓神經(jīng)也是其主要的關(guān)注部分，從而使得骨科學(xué)具有高度的多樣性和復(fù)雜性。而近二十年來，隨著科技和工業(yè)的迅猛發(fā)展，骨科的診斷和治療發(fā)生了極其巨大的改進，由此又產(chǎn)生了與材料、力學(xué)等相關(guān)的理論與技能要求［4-5］。因此，有種說法：骨科醫(yī)生是全能工匠——木匠（鋸骨頭、擰螺絲釘）、鐵匠（給鋼板塑形）、皮匠（植皮）、泥水匠（使用骨水泥）等。

一個優(yōu)秀的骨科醫(yī)生必須很好地掌握所有這些知識和技能，這似乎是難以完成的任務(wù)，如果能夠?qū)崿F(xiàn)，也必然是一個長期的學(xué)習(xí)過程。前輩們常說，一個勤奮而聰明的骨科醫(yī)生，入門需要5年的學(xué)習(xí)，而骨科研究生的培養(yǎng)周期只有3年。因此，培養(yǎng)合格的骨科研究生的方法應(yīng)該從培養(yǎng)其掌握扎實的醫(yī)學(xué)基本理論、骨科學(xué)基本知識與基本技能，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)和工作作風(fēng)，熟悉規(guī)范的工作程序和臨床工作路徑，尤其是熟練掌握和運用由點入面、循證求真、提綱攜領(lǐng)、融會貫通的骨科臨床的科學(xué)學(xué)習(xí)方法。

因此，骨科研究生的培養(yǎng)計劃必須保證有1年的臨床工作培訓(xùn)時間，而且最好是連續(xù)的、不中斷的，以避免負面干擾，使得通過不斷相對重復(fù)的臨床訓(xùn)練以強化臨床知識與技能的效果被弱化。

臨床訓(xùn)練中強調(diào)以病種為核心的訓(xùn)練模式，通過安排研究生全程參與臨床收治的某類病種患者的診治，一方面通過查房、手術(shù)等診斷治療過程，導(dǎo)師進行隨時的理論講解、工作指導(dǎo)，結(jié)合研究生主動進行詳細嚴謹?shù)呐R床觀察、循序漸進的技能操作、同步相關(guān)的文獻復(fù)習(xí)，使研究生逐漸在理論上了解該病種、實踐中認識該病種、反復(fù)的同類病種不同患者的經(jīng)驗中體會臨床傷病的規(guī)律性和多樣性［6-7］。

骨科臨床傷病粗略可以分為若干病種群，相應(yīng)地可以作為亞學(xué)科進行訓(xùn)練。創(chuàng)傷及修復(fù)重建是整個骨科理論與技術(shù)的基礎(chǔ)，關(guān)節(jié)與脊柱則是相對獨立、而且具有明顯特點的二類病種，而骨腫瘤則是綜合所有骨科理論與技術(shù)并結(jié)合了腫瘤學(xué)知識的綜合領(lǐng)域。因此，訓(xùn)練中應(yīng)該強調(diào)夯實基礎(chǔ)訓(xùn)練，清晰了解關(guān)節(jié)與脊柱的疾病與治療方法的理論與技術(shù)特點，知曉骨腫瘤的特點與規(guī)范化診療路徑。

因此，根據(jù)骨科臨床工作的特點，保證研究生連續(xù)的臨床學(xué)習(xí)時間，通過在不同亞學(xué)科以病種為中心的學(xué)習(xí)模式，結(jié)合導(dǎo)師的經(jīng)常性講解指導(dǎo)和研究生自己的主動臨床經(jīng)驗和理論學(xué)習(xí)，逐漸掌握骨科的基本知識與技能、病種的特點與診治手段的規(guī)范路徑、臨床思維的個體化與多樣性，為今后的成長奠定基礎(chǔ)。

2 強化以人為本，由多系統(tǒng)多臟器所組成的一個整體的全系統(tǒng)觀念

在臨床訓(xùn)練中，著重強調(diào)以人為本、人為整體的核心觀念。在強調(diào)專業(yè)化、深入研究的潮流中，切忌視野局限、只見樹木不見森林的問題。必須不斷強化和樹立傷病是一個個活生生的人的傷病，而非一個個檢查、一項項化驗的傷病。

人體是一個極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程體，它是由多個系統(tǒng)、組織、結(jié)構(gòu)、器官組成，他們在正常情況下相互協(xié)作完成人體功能，當(dāng)某個組件傷病時，也會在不同的程度、不同的方式相互影響，骨科傷病也不例外。因此，在傷病的認知、診斷、治療中必須時刻意識到這一整體性，并將其納入整個臨床工作的各個環(huán)節(jié)。最突出的病例就是：高處墜落傷或者車禍等高能量損傷時，患者可能有骨盆骨折，但是此時，也許骨折只是一部分損傷，甚至是相對次要的損傷，可能伴隨有顱腦損傷、胸腹部損傷、大血管損傷，而這些卻都是致命的［8-9］。一線的骨科醫(yī)生如果有關(guān)于傷病的整體性意識，就可能及時發(fā)現(xiàn)這些問題，及時有效處理，從而可能挽救生命；否則可能由于只關(guān)注骨折局部，貽誤了時機，給患者造成不可挽救的損害。這樣的悲劇時而發(fā)生，因此，加強整體性、全系統(tǒng)的觀念教育不可或缺。

3 樹立社會人的意識，重視人文教育，和諧醫(yī)患關(guān)系，提高疾病療效的社會價值

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)意識到人的社會學(xué)屬性對健康與疾病的影響，而其社會性又與醫(yī)生的行為相互產(chǎn)生極大的影響。醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)則是其重要的內(nèi)涵。輸血、骨移植、人工關(guān)節(jié)置換等都因人的社會性而使臨床醫(yī)生面臨許多無法逃避的問題。如：輸血、采血的法律問題，骨移植的倫理學(xué)問題等等。

醫(yī)學(xué)不同于其它學(xué)科的最重要的兩個特點：①他直接為人服務(wù)并直接關(guān)系人的健康與生命——這是人的最根本最核心的自然本質(zhì)。②然而，目前的醫(yī)學(xué)縱然已經(jīng)有了巨大進步，但是其與人的期望的差距是如此的巨大，全世界人民對醫(yī)療的現(xiàn)狀都不滿意，盡管不得不“認命”。最集中的表現(xiàn)是：許多常見病，例如感冒，我們就無法治療，能做的是預(yù)防和治療可能的并發(fā)癥。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的疾病本質(zhì)依然不清楚，有效治療更是無從談起。即便是常見疾病，其表現(xiàn)與結(jié)果也可能天壤之別。因此，嚴格意義上來說，醫(yī)學(xué)還不能稱之為“科學(xué)”，因為他們中許多均為無法復(fù)制的。而骨科傷病的個體差異則更為突出，同一部位的骨折線就可能千變?nèi)f化［10］。

因此，社會心理學(xué)、倫理學(xué)、道德與法律、情理與科學(xué)等一系列的非醫(yī)學(xué)本身的問題就會伴隨醫(yī)療活動而展開、出現(xiàn)、糾葛、沖突，如果沒有良好的相關(guān)人文科學(xué)的訓(xùn)練和培養(yǎng)，在現(xiàn)實的工作中就不可避免地遇到很多問題，甚至是極大的阻礙，付出巨大代價，而這不僅僅是醫(yī)生的，也必然是患者的，也就必然是人類社會的。

眾所周知我國目前面臨的嚴重的素質(zhì)教育和專業(yè)教育的沖突。我們的教育指導(dǎo)者在本質(zhì)上地輕視人文教育的重要性，從而產(chǎn)生我國的醫(yī)學(xué)生由于專業(yè)課學(xué)習(xí)壓力大，多數(shù)學(xué)生也就根本沒有主動意識到應(yīng)該重視專業(yè)課之外的人文課程的現(xiàn)象。

素質(zhì)教育在醫(yī)學(xué)生身上主要體現(xiàn)兩方面：專業(yè)素質(zhì)和醫(yī)學(xué)職業(yè)道德。任何一個行業(yè)都有職業(yè)道德，但醫(yī)療行業(yè)與其他行業(yè)不同的還在于醫(yī)學(xué)本身是個道德的行業(yè)，即醫(yī)療的目的是為了人的健康，這本身就是“善”。作為與素質(zhì)教育聯(lián)系密切的學(xué)科，教師更應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生做人、做事和做學(xué)問的基礎(chǔ)性品格，使其具備內(nèi)在的、整體的、穩(wěn)定的素質(zhì)和發(fā)展的基本條件［11-13］。當(dāng)務(wù)之急，醫(yī)學(xué)生首先要學(xué)習(xí)如何具備做人、做事和做學(xué)問的品格：做人做好了，才能把病人作為人來尊重；做事做好了，才能理順醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)生與其他醫(yī)務(wù)人員等的關(guān)系；做學(xué)問做好了，才能為病人真正解除疾苦，為前兩者提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

總之，骨科研究生的臨床技能培養(yǎng)是嚴峻的必須迎接的挑戰(zhàn)，需要通過立足于針對骨科傷病特點的理論聯(lián)系實踐的學(xué)習(xí)，強化人體整體性的意識，還必須加強相關(guān)人文科學(xué)的教育，只有這樣，才可能培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實、有發(fā)展前途的骨科醫(yī)生后備人才。

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The Clinic al Ed u c a tio n an d Tr ainin g f o r Or t h o p e dic s Po st g r a d u at e St u d en ts

Li Li Qian Qirong W u Haishan
（1 Teaching Dection of Changzheng Hospital A ffiliated to Decond M ilitary M edical University，Dhanghai 200003，China；2 Orthopaedics of Changzheng Hospital Affiliated to Decond M ilitary M edical University，Dhanghai 200003，China）

For the orthopedic clinical graduate students eventually to become the orthopedic clinicians，the clinical skills based the fundamental training objectives．How better to achieve this goal is the need and research topics of our clinical College tutors and management institutions．To achieve the goal of the clinical skills training of the orthopedic postgraduates，three aspects need to be paid attention．They are the particularity of the orthopedic clinic，the patient's biological overall，and sociology of the disease．Accordingly to the orthopedic characteristics，it is needed train the graduated students according to the disease through evidence-based medical model to carry out the clinical diagnosis and treatment path，to strengthen individual human by the multi-system and multi-organ composed of an overall concept of system-wide，to establish a social person awareness and emphasis on humanistic quality education，the harmonious relationship between doctors and patients to improve the social value of the efficacy of disease．In short，the orthopedic postgraduate clinical skills training culture severe challenges that must be met，based on the theoretical characteristics for orthopedic injuries associated practice learning，and strengthen the integrity of the human body's awareness must also strengthen humanities education，only In this way，only the potential to foster a solid foundation，reserve talents of promising orthopedic surgeon．

Graduate education；Orthopedics；Evidence-based medicine；The humanities

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.09.035

1672-2779（2013）-09-0057-03

蘇 玲

2013-04-08）