“大病保險(xiǎn)”應(yīng)當(dāng)單獨(dú)籌資

文/何文炯

去年以來，根據(jù)有關(guān)部門的精神，各地開始探索“大病保險(xiǎn)”工作，即在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外建立“大病保險(xiǎn)”制度，并且通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金劃出資金，交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。這種做法，其邏輯值得斟酌。

我國(guó)現(xiàn)行三個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度）都是為參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)提供保障服務(wù)的項(xiàng)目。從這個(gè)意義上說，這三個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目都是保大病的制度。現(xiàn)在提出再辦一個(gè)“大病保險(xiǎn)”，則其功能必定位于補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，即對(duì)參保人在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)項(xiàng)目中無(wú)法解決的那部分重大疾病醫(yī)療費(fèi)用作出安排。既然是補(bǔ)充性質(zhì)的保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)由民間的營(yíng)利性或非營(yíng)利性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來辦，而不是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理，其基金應(yīng)該單獨(dú)籌資。

從學(xué)理上講，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目設(shè)置和保障水平確定，應(yīng)當(dāng)基于國(guó)民的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障需求、全社會(huì)籌資能力和政府基本職責(zé)，通過法定的程序來確定。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平即保障待遇，一般通過病種目錄、診療目錄、藥品目錄、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和起付線、封頂線以及報(bào)銷比率等因素確定，一旦確定，就具有法律效力，不可隨意變更。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，根據(jù)法定程序確定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍和保障水平，以市場(chǎng)調(diào)查為基礎(chǔ)，按照社會(huì)成員的補(bǔ)充保障需求設(shè)計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，供老百姓選擇。所以，其資金來源必定是民間的，可以是個(gè)人，可以是用人單位，但一定不會(huì)是政府財(cái)政，也不會(huì)是來自社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。因此，實(shí)施“大病保險(xiǎn)”，不應(yīng)該把社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為其資金來源。

再進(jìn)一步分析。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，保障待遇水平確定后，政府社會(huì)保險(xiǎn)部門就開始按照以支定收的原則籌資，再按照以收定支的原則管理支出項(xiàng)目，以保持基金收支平衡，從而實(shí)現(xiàn)制度持續(xù)健康運(yùn)行。因此，如果社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金有結(jié)余，則有兩種辦法處理：一是降低籌資水平，二是提高保障待遇，但都不應(yīng)該將這些資金用于補(bǔ)充性保險(xiǎn)項(xiàng)目。如果待遇不變，則應(yīng)該降低籌資水平；如果政府、社會(huì)和參保人都認(rèn)為要提高保障水平，則需要通過法定程序重新確定保障待遇水平，再將結(jié)余資金用于提高待遇之需，也不會(huì)把資金轉(zhuǎn)作補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)之用。

充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量。通過支付制度改革，加大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)的責(zé)任。在繼續(xù)提高基本醫(yī)保參保率基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平，著力加強(qiáng)管理服務(wù)能力，切實(shí)解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用保障問題。

——摘自《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)[2012]11 號(hào)）