為抵御重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)構(gòu)建防線——基于新疆油田建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐

張承杰 湯淑琴 林 艷

（新疆油田社會(huì)保險(xiǎn)管理中心 克拉瑪依 834000）

1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立背景

擁有近15萬(wàn)名職工的新疆油田，于1997年按照“低水平、廣覆蓋”的原則，參考“兩江”試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，建立起職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。16年來(lái)，企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率、繳費(fèi)率年年達(dá)到100%，保障了油田職工的基本醫(yī)療需求。

但是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能在于?；?，即化解參保職工發(fā)生的一般大病風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于少數(shù)參保職工發(fā)生的重特大疾病，因其醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了基本醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)功能，給這類職工帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2006年，一名患“多臟器衰竭”的在職職工，全年發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)61.8萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)8.5萬(wàn)元，等于當(dāng)年油田企業(yè)在職人員年均收入4.9萬(wàn)元的1.73倍；一名患有癌癥的退休人員，全年發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)21.5萬(wàn)元，因其使用自費(fèi)藥較多，個(gè)人負(fù)擔(dān)14.1萬(wàn)元，等于當(dāng)年油田企業(yè)退休人員年人均養(yǎng)老金2萬(wàn)元的7倍。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，從1997年建立基本醫(yī)保到2006年，油田企業(yè)患有各種惡性腫瘤、白血病、器官置換等重特大疾病的參保人員共計(jì)4726人。像上述兩名患者一樣，僅靠基本醫(yī)保難以化解其重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)。

2 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐

在人有所望、勢(shì)有所需和條件成熟的基礎(chǔ)上，油田于2007年啟動(dòng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而進(jìn)一步減輕了重特大疾病參保人員個(gè)人過(guò)重的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

油田共有所屬注冊(cè)企業(yè)342家。在建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，就重特大疾病患者的負(fù)擔(dān)情況、企業(yè)承受能力等進(jìn)行了深入調(diào)研和科學(xué)論證，從油田實(shí)際和補(bǔ)充醫(yī)保的功能出發(fā)，提出了明確的補(bǔ)充保險(xiǎn)原則、籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍，形成了一套較為完整的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保制度體系。

2.1 基本原則

堅(jiān)持“雪中送炭、力所能及、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，據(jù)此制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法；建立制度、政策標(biāo)準(zhǔn)、管理機(jī)構(gòu)、資金使用“四統(tǒng)一”的管理制度，即油田各企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、管理機(jī)構(gòu)、保費(fèi)提取和基金使用完全統(tǒng)一，形成基金的聚合力，最大限度發(fā)揮補(bǔ)充功能。

2.2 基金籌集

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度繳費(fèi)基數(shù)，由油田補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理委員會(huì)按自治區(qū)上年度職工平均工資的60%—300%確定。2013年，油田中的115家中央石油石化企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的單位繳費(fèi)比例由1%調(diào)整為3%；改制、地方企業(yè)等227家參保單位繳費(fèi)比例由1%調(diào)整為2%。調(diào)整后，預(yù)計(jì)2013年繳費(fèi)數(shù)額達(dá)27497萬(wàn)元，比2012年的8321萬(wàn)元增加19176萬(wàn)元。

2.3 補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策報(bào)銷后，參保人員按比例應(yīng)承擔(dān)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用；因住院個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，在職職工超過(guò)2000元/年、退休人員超過(guò)1000元/年以上部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按照以下比例分段予以補(bǔ)助：5萬(wàn)元及以內(nèi)部分補(bǔ)助80%；超過(guò)5萬(wàn)元部分補(bǔ)助90%——這一政策是根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)保基金的承受能力，本著向醫(yī)療費(fèi)用高昂的重特大疾病傾斜的原則確定的，即醫(yī)療費(fèi)用越高，補(bǔ)充保險(xiǎn)的補(bǔ)助比例也越高，防止重特大疾病患者因病致貧。

2.4 補(bǔ)助范圍

符合自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的醫(yī)療費(fèi)用，按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，應(yīng)由個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

因住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、門診13個(gè)病種發(fā)生的超出自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，但由醫(yī)務(wù)人員按照醫(yī)學(xué)診療常規(guī)，根據(jù)病情需要必須使用的國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)和進(jìn)口注冊(cè)藥品以及臨床診療項(xiàng)目的費(fèi)用。

門診13個(gè)病種：（1）惡性腫瘤（癌癥）；（2）慢性腎功能衰竭（尿毒癥）；（3）重癥肝炎（肝硬化）；（4）人工器官置換（含心臟起搏器、心臟瓣膜、人工關(guān)節(jié)、血管搭橋、支架等）；（5）腦血管意外（腦出血、腦梗塞、腦血栓）后遺癥；（6）組織器官移植及術(shù)后抗排異治療；（7）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（狼瘡性腎炎）；（8）血友病；（9）骨髓增生異常綜合癥；（10）帕金森綜合癥；（11）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（強(qiáng)直性脊柱炎）；（12）肺纖維化；（13）重癥肌無(wú)力。

3 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果

經(jīng)過(guò)7年的運(yùn)行，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在化解重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)企業(yè)改革發(fā)展和維護(hù)邊疆和諧穩(wěn)定方面發(fā)揮了功不可沒(méi)的作用。

案例一：劉師傅，男，46歲，在職人員。因患急性淋巴細(xì)胞性白 血 病，2012年7月—2013年6月，多次住院，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用911428.89元?；踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷654418.15元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助219367.88元，個(gè)人自負(fù)37642.86元，分別占總費(fèi)用的72%、24%和4%。

案例二：張師傅，男，52歲，在職人員。因患惡性纖維組織細(xì)胞瘤，2012年7月—2013年6月，多次住院，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用866528.4元?；踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷603211.64元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助221851.32元，個(gè)人自負(fù)41465.44元，分別占總費(fèi)用的69%、26%和5%。

案例三：朱師傅，女，69歲，退休人員。因患卵巢癌，2012年7月—2013年6月，多次住院，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用988208.74元?；踞t(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷846017.92元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助118125.02元，個(gè)人自負(fù)24065.8元，分別占總費(fèi)用的86%、12%和2%。

上述三個(gè)案例顯示，在化解重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)上，基本醫(yī)保發(fā)揮了主體作用，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保所發(fā)揮的作用仍然是雪中送炭的補(bǔ)充作用。朱師傅說(shuō)：“由于退休早，養(yǎng)老金少，家里沒(méi)有積蓄。如果沒(méi)有補(bǔ)充保險(xiǎn)，我個(gè)人要負(fù)擔(dān)14萬(wàn)還多，每年養(yǎng)老金3萬(wàn)元，不吃不喝也得還四五年。補(bǔ)充保險(xiǎn)給我報(bào)了將近12萬(wàn)，不僅減輕了我的經(jīng)濟(jì)壓力，更減輕了精神負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了生活的勇氣?！?/p>

據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2012年，油田發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在20萬(wàn)元以上的重特大疾病患者共有303人。其中，20萬(wàn)元至29萬(wàn)元的共有184人，30萬(wàn)元以上的有119人。他們都像劉師傅、張師傅、朱師傅一樣，在享受基本醫(yī)保待遇的同時(shí)，得到企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的補(bǔ)助，補(bǔ)助金額高的超過(guò)20萬(wàn)元，低的4萬(wàn)元，沒(méi)有一戶因病致貧或返貧，充分顯示了兩個(gè)層次的保障合力和效力，企業(yè)也因此增強(qiáng)了凝聚力和發(fā)展動(dòng)力。與此同時(shí)，根據(jù)“住院個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，在職職工超過(guò)2000元/年、退休人員超過(guò)1000元/年以上部分，5萬(wàn)元以內(nèi)部分補(bǔ)助80%”的補(bǔ)充醫(yī)保規(guī)定，2012年因一般大病住院的13026名患者也享受到補(bǔ)充保險(xiǎn)的補(bǔ)助。

4 幾點(diǎn)體會(huì)和思考

4.1 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立維護(hù)了職工權(quán)益，提升了幸福指數(shù)

油田決策層深諳社會(huì)保障在構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)中的作用，從講政治的高度履行社會(huì)保障的社會(huì)責(zé)任，不僅依法按時(shí)足額繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，而且主動(dòng)為完善社會(huì)保障體系建立補(bǔ)充保險(xiǎn)，明確提出“要讓每一個(gè)油田職工都成為一份邊疆的維穩(wěn)力量、發(fā)展力量”。直觀地看，補(bǔ)充醫(yī)保減輕了重特大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；深層次看，卻起到了為邊疆的和諧穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展積聚正能量的作用，其背后的社會(huì)效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)經(jīng)濟(jì)效益。盡管油田為此每年需要多繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)19176萬(wàn)元，但這筆投入提升了油田職工的幸福指數(shù)和邊疆的和諧指數(shù)，最有價(jià)值。

4.2 加強(qiáng)科學(xué)決策和組織領(lǐng)導(dǎo)

為完善社會(huì)保障體系，油田把出錢、出力與出智結(jié)合起來(lái)，在建立健全各企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的同時(shí)，專門成立了油田企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理委員會(huì)。主要職責(zé)是：（1）負(fù)責(zé)決定年度補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)比例；（2）決定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作方式；（3）審定基金預(yù)算計(jì)劃和決算報(bào)告；（4）監(jiān)督檢查政策執(zhí)行和基金收支運(yùn)行情況；（5）決定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整；（6）組織協(xié)調(diào)和決定其他重大事項(xiàng)。7年來(lái)，管委會(huì)發(fā)揮了決策、組織、協(xié)調(diào)作用，實(shí)現(xiàn)了“三從三到”：一是補(bǔ)充醫(yī)保從無(wú)到有，滿足了近15萬(wàn)參保職工多層次的需求，年年實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與補(bǔ)充醫(yī)保參保率、繳費(fèi)率的兩個(gè)100%；二是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從低到高，補(bǔ)充醫(yī)保的繳費(fèi)“調(diào)標(biāo)”已納入管委會(huì)的首要職責(zé)，標(biāo)志著形成了一種機(jī)制，為補(bǔ)充醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展注入了動(dòng)力，增強(qiáng)了后勁；三是保障能力從弱到強(qiáng)， 2007年補(bǔ)充醫(yī)保初建時(shí)，重特大疾病參?；颊吣耆司上硎?萬(wàn)元補(bǔ)助，隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，補(bǔ)助水平水漲船高，2012年人均達(dá)到6萬(wàn)元，增強(qiáng)了保障功能，全油田7年來(lái)沒(méi)有發(fā)生因病致貧的。

4.3 與基本醫(yī)保繳費(fèi)年限掛鉤，建立分擔(dān)機(jī)制

油田規(guī)定，參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男滿25年、女滿20年以上的（2007年1月1日之前的年限，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)和實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算 ；2007年1月1日之后的年限，按照企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算），退休后可繼續(xù)享受退休人員企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，企業(yè)和個(gè)人不再繳費(fèi)；退休時(shí)未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，由個(gè)人參照本人職工基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，按當(dāng)年規(guī)定的補(bǔ)充醫(yī)保繳費(fèi)比例，一次性補(bǔ)繳后方可享受退休人員企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)保待遇。一次性補(bǔ)繳有困難的，可以按照當(dāng)?shù)貍€(gè)體靈活就業(yè)人員繳納職工醫(yī)保費(fèi)的辦法按年度繳納，享受相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)保待遇，直至繳足規(guī)定的繳費(fèi)年限后不再繳費(fèi)，享受退休人員補(bǔ)充醫(yī)保待遇。運(yùn)行實(shí)踐表明，設(shè)定繳費(fèi)年限，實(shí)行籌資分擔(dān)，既是與基本醫(yī)保緊密銜接的有效舉措，又能確保補(bǔ)充醫(yī)?；鸬氖褂眯省?年來(lái)，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)?；鹉昴陮?shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余。

[1] 王正芹.對(duì)推進(jìn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的思考[J].鐵路工程學(xué)報(bào).2005(3):38-40.

[2] 新疆油田公司人事處.新疆油田企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（油新人字[2010]44號(hào)）[Z].2010.

[3] 新疆油田公司人事處.關(guān)于調(diào)整新疆油田企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知（油新人字[2013]61號(hào)）[Z].2013.