在基本醫(yī)保制度中對(duì)重特大疾病進(jìn)行政策界定

文/張 曉

重特大疾病的保障是醫(yī)療保障制度的主要制度目標(biāo)和重要政策內(nèi)容之一，是體現(xiàn)社會(huì)公平、公正和正義的根本保證。長(zhǎng)期以來，在醫(yī)療保障制度建設(shè)與制度運(yùn)行中，什么是重特大疾病卻一直沒有明確的政策界定和專業(yè)的應(yīng)對(duì)策略，直接影響著醫(yī)療保障制度運(yùn)行的績(jī)效和政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，為做好醫(yī)療保障制度的頂層設(shè)計(jì)，改進(jìn)和完善重特大疾病醫(yī)療保障的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，有必要清楚地回答什么是重特大疾??？重特大疾病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)或是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？重特大疾病的最佳支付管理方式是什么等問題。

縱觀實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，關(guān)于重特大疾病的基本概念和保障制度安排并沒有統(tǒng)一的定義和界定。按照醫(yī)學(xué)的界定，認(rèn)為凡是危及到個(gè)人生命和嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量的疾病，都可認(rèn)為是重特大疾病。按照世界衛(wèi)生組織的觀點(diǎn)，凡是給患者及家庭帶來災(zāi)難性醫(yī)療支付，即醫(yī)療支出一般超過家庭收入40%的疾病，可認(rèn)為是重特大疾病，具體包括了惡性腫瘤、先天性臟器疾病、器官移植、重性精神病、罕見病等。

就全球范圍而言，一些國(guó)家和地區(qū)針對(duì)重特大疾病都建立了專門的管理制度和運(yùn)行機(jī)制，如德國(guó)、韓國(guó)、日本等。特別是中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)針對(duì)30種疾病制定了“抒困計(jì)劃”，以保證必需的診療支付和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于重特大疾病的保障，一些地方是按照國(guó)家有關(guān)文件規(guī)定的疾病種類（目前主要是20種疾病）實(shí)施，而另一些地區(qū)則以醫(yī)療費(fèi)用超過一定的限額為依據(jù)，具體限額由地方政府確定。因此，地區(qū)間差異很大。就國(guó)內(nèi)醫(yī)療保障制度具體實(shí)踐而言，在基本保障制度設(shè)計(jì)中，對(duì)超過封頂線的部分通過“補(bǔ)充保險(xiǎn)”或主要保“住院大病”來解決高額醫(yī)療費(fèi)用帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，形成了“基本醫(yī)保+大病補(bǔ)充+醫(yī)療救助”、“新農(nóng)合+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”或“大病救助保障”等重特大疾病的基本保障形式，即醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助密切結(jié)合，一定程度上緩解了“因病致貧、因病返貧”問題。但從實(shí)際運(yùn)行績(jī)效來看，由于重特大疾病保險(xiǎn)的邊界不明，發(fā)生高昂醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保障問題一直未形成統(tǒng)一制度的保障管理模式，保障水平也存在差異和不穩(wěn)定，沒有從制度和政策層面根本解決重特大疾病保障問題。一方面，與制度設(shè)計(jì)和政策安排有關(guān)；另一方面，則與重特大疾病界定不明，相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式不完善有關(guān)。前者主要與醫(yī)療保障制度按人群分設(shè)和部門管理分散有關(guān)，后者則更多與管理機(jī)制不健全相連。

因此，要真正使參保人員罹患重特大疾病時(shí)得到根本的、合理的保障，實(shí)現(xiàn)制度目標(biāo)，需要按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的制度建設(shè)原則和已經(jīng)基本形成的人社部門、民政部門、衛(wèi)生部門以及商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的醫(yī)保經(jīng)辦管理模式，亦即在基本覆蓋全民基本醫(yī)療保障制度體系中，對(duì)重特大疾病進(jìn)行明確的政策界定，可以把“災(zāi)難性醫(yī)療支付”與費(fèi)用昂貴的具體住院疾病結(jié)合起來，并根據(jù)基金的承受能力，制定明確的重特大疾病政策保障范圍和水平，并實(shí)行專業(yè)化、精細(xì)化的科學(xué)管理，才能使罹患重特大疾病參保人員的利益得到根本保障，才能體現(xiàn)制度的公平、公正和社會(huì)的正義，才能保證醫(yī)療保障制度健康和可持續(xù)發(fā)展。