剖宮產術后腰骶神經根損傷致醫(yī)療糾紛1例

顧曉峰

（南通大學附屬醫(yī)院 司法鑒定所，江蘇 南通 226001）

1 案例

1.1 案情摘要

孫某，女，30歲，于某年7月18日因臨近分娩入住某醫(yī)學院附屬醫(yī)院，7月19日行剖宮產術，術后出現腰骶神經根損傷，經治療無明顯改善。孫某認為院方存在醫(yī)療過錯行為，并直接導致上述不良后果。院方認為孫某的損害后果與其醫(yī)療行為不存在直接因果關系。為正確審理此案，某市人民法院委托本所就某醫(yī)學院附屬醫(yī)院在對孫某的診療過程中是否存在過錯行為；如存在醫(yī)療過錯，其與孫某的損害后果之間是否存在因果關系及過錯參與程度等事項進行法醫(yī)學鑒定。

1.2 病史摘要

某年7月18日，孫某因停經9個月余入院。查體：宮高35cm，腹圍104cm，LOA位，聽診胎心音140次/min。因邊緣性前置胎盤、臍帶繞頸一周，現無產兆，聽診胎心好，經醫(yī)患雙方協(xié)商決定行剖宮產術終止妊娠，院方向孫某及其家屬說明術中、術后可能存在的危險及并發(fā)癥，并簽署了手術知情同意書。應孫某的要求，于次日上午10:00行經腹子宮下段剖宮產術，以ROT位娩一女嬰，外觀發(fā)育正常，臍帶繞右下肢一周，于11:10安返病房。

剖宮產術麻醉記錄單記載選用藥物：腰麻液2.5mL。麻醉方法：CSEA。穿刺部位：腰 2/3。PLA：嗎啡6mg+布比卡因20mL+0.9%NS→100mL。

7月20日8:00查房記錄記載，孫某自訴右下肢麻木，活動受限?？紤]右下肢麻木與麻醉有關，請麻醉科會診。當日16:00麻醉科看過后，考慮為麻醉藥物所致，囑繼續(xù)觀察。7月21日8:00查房記錄記載，孫某訴右下肢仍麻木，不能活動，小便無知覺，不能自控。查體：右下肢皮膚感覺缺失，足背部感覺減退，足趾能自主活動。囑按摩右下肢，避免受壓，適量活動。當日17:00麻醉科看過病人，予VitB1針劑0.1g.im/qd、VitB12針劑500μg.im/qd。7月22日8:00查房記錄記載，孫某訴右下肢仍麻木，可感小便便意，能自控，能排出。查體：右下肢膝關節(jié)以上皮膚感覺減退，膝關節(jié)以下感覺仍缺失，不能自主活動，足部感覺減退，足趾能跖屈。請神經內科會診考慮神經受損，建議給予神經營養(yǎng)藥物，予VitB1針劑0.1g.im/qd、VitB12針劑50mg.im/qd。7月23日麻醉科會診建議繼續(xù)觀察，并給予神經營養(yǎng)藥物。7月24日下午全院大會診，考慮為神經根損傷，擬行肌電圖及磁共振檢查，明確診斷。7月31日腰椎磁共振結果回報未見明顯異常，僅見皮下脂肪水腫，肌電圖結果為右下肢廣泛周圍神經源性損害。8月2日出院，囑繼續(xù)營養(yǎng)神經藥物治療。

同年9月4日再次住院，入院查體：右下肢近端伸肌肌力3級，屈肌肌力2級，遠端伸肌肌力3級，屈肌肌力1級，右下肢肌張力低，右臀部、右下肢肌肉萎縮，雙下肢腱反射、雙側病理征（-），右膝關節(jié)及其以下部位淺感覺減退。給予營養(yǎng)神經、改善循環(huán)及康復鍛煉等治療后，右下肢麻木較前減輕，右下肢無力改善，抬起較前容易，大、小便無異常。

1.3 院方陳述摘要

麻醉穿刺間隙選擇腰2/3，行椎管內聯(lián)合麻醉，麻醉穿刺順利，穿刺過程中孫某無神經刺激癥狀等不良反應，于蛛網膜下隙注射腰麻液（0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖溶液1mL混合液合計3mL）2.5mL，隨后硬膜外隙置入硬膜外導管3.5cm，置管過程順利，無異感，回抽無血和腦脊液，調節(jié)麻醉平面在胸8至骶5水平，密切觀察病人生命體征變化。手術中孫某無明顯不適，血流動力學等生命體征平穩(wěn)。于11:10手術結束，硬膜外連接一次性術后鎮(zhèn)痛泵（注藥速度2mL/h，配伍為嗎啡6mg+0.75%布比卡因20mL+生理鹽水稀釋至100mL），母嬰安返病房。

7月20日下午6時硬膜外導管脫出，撤鎮(zhèn)痛泵，共計輸注時間31h。

2 法醫(yī)學鑒定

2.1 法醫(yī)學臨床檢驗

體格檢查：跛行。右下肢肌萎縮明顯。右側腹股溝下方5cm以遠皮膚感覺減退，右大腿中下1/3以遠皮膚感覺缺失。右髖關節(jié)肌力Ⅴ級，右膝關節(jié)屈肌肌力Ⅳ級，伸肌肌力Ⅴ級。右足下垂，踝關節(jié)主動活動功能基本喪失，肌力Ⅱ級。趾關節(jié)肌力Ⅰ-Ⅱ級。右下肢神經系統(tǒng)病理征（-）。

閱2008年7月24日脊柱MRI片所見：腰椎節(jié)段內椎管未見異常信號，L1～L4水平相應腰背部軟組織條狀異常信號。

2.2 鑒定意見

孫某腰骶神經根損傷系局麻藥與其特異性體質共同作用所致。在孫某反映其右下肢麻木伴活動受限時，院方未能引起足夠的重視、未及時停止鎮(zhèn)痛泵、未及時進行相關檢查以明確診斷并給予相應治療，存在過錯。該過錯與孫某目前遺留的腰骶神經根損傷存在一定的因果關系，醫(yī)療過錯參與程度以50%左右為宜。

3 討論

3.1 椎管內麻醉后脊神經損傷原因分析

椎管內麻醉后脊神經損傷國內外已有相關報道，尤其多見于產科患者剖宮產術后。出現類似神經功能障礙的確切原因目前尚未完全明了，一般認為主要與以下原因有關：（1）大多數情況下與產婦的本身病理生理情況有關，在第二產程，腹內壓增高，胎頭在骨盆內可擠壓并損害股神經（腰2至腰4）；（2）部分病人的特殊體質導致高敏反應；（3）局部麻醉藥本身的藥物毒性作用；（4）麻醉過程中的機械性損傷。

3.2 關于剖宮產術與腰骶神經根損傷的關系

孫某因足月妊娠伴邊緣性前置胎盤及臍帶繞頸住院行剖宮產術。院方給予術前檢查準備并履行知情同意手續(xù)，行剖宮產術，術程順利，術中分娩一女嬰，術后母嬰安返病房。孫某剖宮產手術適應證明確，未發(fā)現手術過程中違反醫(yī)療規(guī)范及操作規(guī)程，且手術部位在前腹部，遠離腰骶神經根，一般不至于造成機械性腰骶神經根損傷。

3.3 關于椎管內麻醉與腰骶神經根損傷的關系

麻醉過程中的機械損傷及局部麻醉藥本身的藥物毒性作用均有可能導致腰骶神經根損傷。

3.3.1 麻醉過程中的機械性損傷

剖宮產術時的麻醉方式為椎管內聯(lián)合麻醉，醫(yī)方術前履行麻醉情況的告知及知情同意手續(xù)，穿刺間隙選擇腰2/3，麻醉穿刺順利，穿刺過程中無神經刺激癥狀等不良反應，于蛛網膜下隙注射腰麻液2.5mL，隨后硬膜外隙置入硬膜外導管3.5cm，置管過程順利，無異感，回抽無血和腦脊液，調節(jié)麻醉平面在胸8至骶5水平，術中孫某無明顯不適，術后硬膜外連接一次性術后鎮(zhèn)痛泵。院方行剖宮產術時使用的麻醉方式適當，按照手術麻醉操作常規(guī)進行，符合椎管內麻醉操作程序和要求，未發(fā)現違反醫(yī)療規(guī)范及操作規(guī)程，可以排除麻醉過程中機械性操作導致腰骶神經根損傷的可能。

3.3.2 局部麻醉藥本身的藥物毒性作用

局麻藥（如布比卡因）本身具有一定毒性，因個體特異性體質的不同，致脊神經損傷的情況亦有報道，目前損傷機制尚未完全清楚。椎管內麻醉后下肢出現神經功能障礙的癥狀后，早發(fā)現、早診斷、早處理是改善預后的關鍵。孫某于術后次晨查房時反映其右下肢麻木伴活動受限，院方請麻醉科會診后考慮為麻醉藥物所致，僅予繼續(xù)觀察處置，沒有及時明確診斷、停用鎮(zhèn)痛泵麻醉藥物，一直到當日下午18：00硬膜外導管脫出時才撤鎮(zhèn)痛泵。術后第3日才開始給予神經營養(yǎng)藥物治療，術后第5日會診后考慮為神經根損傷，才行肌電圖及核磁共振檢查以明確診斷。院方在孫某反映其右下肢麻木伴活動受限時，未能引起足夠重視，未及時終止持續(xù)鎮(zhèn)痛用藥，未及時進行相關的檢查以明確診斷及給予相應治療，即未能早發(fā)現、早診斷、早處理，故認為院方存在上述醫(yī)療過錯。

3.4 關于因果關系及參與程度

孫某剖宮產終止妊娠，未經自然分娩的第二產程，不存在因產程中病理生理性因素導致神經損傷。排除手術、麻醉過程中機械性損傷以及產程中病理生理性因素的影響，孫某骶神經根損傷可能是在其個體特異體質的基礎上，應用局麻藥物后引起的超敏反應所致，即局麻藥與其特異性體質共同作用導致了不良后果的發(fā)生。孫某術后反映其右下肢感覺運動障礙到硬膜外導管脫出時，院方才撤鎮(zhèn)痛泵，即出現脊髓神經功能障礙后仍持續(xù)使用局麻藥十余小時，且未及時明確診斷及治療。若能早發(fā)現、早診斷、早處理，有可能減輕神經損傷，改善預后。故院方上述醫(yī)療過錯與孫某腰骶神經根損傷存在一定的因果關系，院方醫(yī)療過錯對目前其遺留腰骶神經根損傷的影響力同局麻藥與特異性體質共同作用所致腰骶神經根損傷的影響力基本相當，綜合考慮醫(yī)療過錯參與程度以50%左右為宜。