大型綜合醫(yī)院在門診工作中落實(shí)醫(yī)改政策實(shí)踐探討

■ 姚 崢 趙國光 王香平

國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》中明確了2012-2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的階段目標(biāo)、改革重點(diǎn)和主要任務(wù)，是未來四年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)性文件。文件中明確了公立醫(yī)院改革實(shí)施方案，拓展深化城市公立醫(yī)院改革，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，大力開展便民惠民服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)模式和服務(wù)流程。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院作為一家三級甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)院管理者深感醫(yī)改的重要性和艱巨性，從加強(qiáng)管理、提高服務(wù)水平、保障患者安全等方面，認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)改政策?，F(xiàn)將醫(yī)院幾年來在門診工作中落實(shí)醫(yī)改政策情況進(jìn)行分析探討。

1 醫(yī)改新形勢下大型綜合醫(yī)院門診工作狀況

1.1 門診工作量逐年遞增

以宣武醫(yī)院為例，門診量每年以15%～19%的幅度遞增，由2005年105萬人次增至2012年的236萬人次。特別是自2010年起，實(shí)行醫(yī)?；颊唛T診就診持卡結(jié)算的政策后，醫(yī)院年門診量增幅比例由原11.2%上升至19.6%。隨著門診就診量的增長，門診檢驗(yàn)檢查工作量隨之增長。其中靜脈取血工作量增幅16.9%，輸液工作量增幅9.8%，門診西藥處方量增幅14.3%。面對門診接診覆蓋面的迅速擴(kuò)大，醫(yī)院在有限的空間內(nèi)如何優(yōu)化門診服務(wù)流程、維護(hù)良好的就診秩序、營造溫馨的就診環(huán)境和改善患者就診感受，是擺在醫(yī)院管理者面前的共同課題。

1.2 門診患者構(gòu)成發(fā)生變化

隨著北京市人口壽命的延長，60歲以上老年患者占門診就診比例逐年上升，目前達(dá)到35%以上，特別是80歲以上高齡患者占門診就診比例達(dá)11%。隨著城市人口和流動人口的增長，門診外埠患者占到32%。隨著大型醫(yī)院慢性病防控工作的不斷推進(jìn)，門診疾病譜發(fā)生了變化，高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、高脂血癥、腫瘤等慢性病患者占到門診就診比例1/2以上。針對門診患者構(gòu)成的變化，醫(yī)院應(yīng)對不同人群開展有針對性的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

1.3 門診患者就診需求發(fā)生變化

對門診患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者非醫(yī)療性服務(wù)需求明顯上升。需要指引方向占78%，指導(dǎo)門診就診占62%，介紹醫(yī)療特色占48%，了解窗口開放時間占19%，行動不便的患者求助占11%。醫(yī)院高科技設(shè)備越來越多，但深受疾病困擾的患者對于“關(guān)愛”的需要程度遠(yuǎn)高于對“硬件”的需要。

1.4 醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識發(fā)生轉(zhuǎn)變

以疾病為中心向以病人為中心轉(zhuǎn)變，從僅注重專業(yè)技術(shù)向注重人文感受轉(zhuǎn)變，從統(tǒng)一性服務(wù)向個性化服務(wù)轉(zhuǎn)變。根據(jù)政府醫(yī)改要求及患者需求，醫(yī)院針對門診現(xiàn)狀進(jìn)行根源分析，包括外部原因和內(nèi)部原因、可調(diào)整因素和暫不可調(diào)整因素等，制定實(shí)施方案和改進(jìn)措施，多部門聯(lián)動，對實(shí)施效果進(jìn)行跟蹤、反饋，不斷提高門診醫(yī)療服務(wù)水平。

2 門診工作落實(shí)醫(yī)改政策的措施及效果

2.1 突出門診服務(wù)的公益性

2.1.1 公示門診就診指南、服務(wù)項(xiàng)目和溫馨提示。方便患者獲取門診就診、預(yù)約服務(wù)等醫(yī)療信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。公示形式包括門診掛號大廳公示板、電子觸摸屏、宣傳欄、候診區(qū)閉路電視、醫(yī)院網(wǎng)站、各種診療單據(jù)的溫馨提示等。公示內(nèi)容包括門診就醫(yī)流程、就診時間及注意事項(xiàng)、實(shí)名制就診須知、掛號診療費(fèi)、掛號時間及注意事項(xiàng)、預(yù)約掛號指南、出診信息、交費(fèi)、抽血化驗(yàn)、取藥和門診輸液須知、開具診斷證明書和休假證明書須知、復(fù)印門急診病歷須知、老年門診就診指南、門診檢驗(yàn)結(jié)果自助查詢、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保信息自助查詢、門診服務(wù)咨詢電話、患者權(quán)利和義務(wù)、門診樓層索引等。通過采取多種方式公示及溫馨提示，患者能明確下一步如何就診，減少就診中的盲目和不必要的重復(fù)。

2.1.2 開放式咨詢和導(dǎo)診服務(wù)。為進(jìn)一步體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，優(yōu)化門診服務(wù)流程，為患者提供方便、快捷的門診服務(wù)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，醫(yī)院在原“門診客戶服務(wù)部”的基礎(chǔ)上成立“門診服務(wù)中心”，辦公地點(diǎn)設(shè)立在門診大廳，開放式柜臺辦公。提供現(xiàn)場咨詢和電話咨詢服務(wù)，引導(dǎo)就診。年均現(xiàn)場咨詢160萬人次，電話咨詢2萬人次；開展對口支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作和辦理社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約；開展健康宣教服務(wù)；提供便民服務(wù)，幫助殘障人員就診，免費(fèi)提供輪椅；為門診休假證明和門診注射證明加蓋專用章等。醫(yī)院分別在西藥房和中藥房設(shè)立藥師咨詢處，解答用藥注意事項(xiàng)、配伍原則及不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者合理用藥。通過開放式服務(wù)，有針對性地解決患者就診困難。

2.1.3 開展健康宣教。醫(yī)務(wù)人員在患者候診或治療期間進(jìn)行健康知識宣傳、普及和教育。根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)及不同社會屬性，構(gòu)建盡可能多為門診患者服務(wù)的、可行有效的差異化健康教育方案[1]。以2011年為例，制作宣教橫幅32條，宣傳板152塊，發(fā)放宣傳品93種、16895份，為5206人次提供咨詢服務(wù)。結(jié)合門診疾病譜的變化，針對慢病防控進(jìn)行宣教，包括腦卒中防控、腫瘤篩查、高血壓、糖尿病、冠心病等疾病防治。2012年制作宣教橫幅44條，宣傳板254塊，發(fā)放宣傳品118種、23952份，為150365人次提供咨詢服務(wù)。

2.1.4 開展志愿者服務(wù)。隨著大型醫(yī)院門診量的增長，患者構(gòu)成和就診需求都發(fā)生了變化，特別是非醫(yī)療性服務(wù)的需求明顯上升。醫(yī)院搭建志愿者服務(wù)平臺，以門診服務(wù)流程化管理為中心，就診環(huán)節(jié)銜接和候診服務(wù)為重點(diǎn)，患者流量為依據(jù)，設(shè)置志愿者服務(wù)崗位和服務(wù)時間。志愿者向患者介紹或解答門診就醫(yī)流程及樓層科室分布，指導(dǎo)患者辦理診療卡或關(guān)聯(lián)醫(yī)?？ㄐ畔?，指導(dǎo)或幫助患者使用自助檢驗(yàn)報(bào)告打印機(jī)，指導(dǎo)或幫助患者辦理門診手續(xù)，指引或引領(lǐng)患者到就診科室、抽血室、輸液注射室、醫(yī)技檢查科室、收費(fèi)處、藥房、預(yù)約登記室等，為行動不便或視力障礙者提供攙扶服務(wù)，及時疏導(dǎo)患者，指引下一步就診環(huán)節(jié)。2010年-2012年分別有782人次、1552人次和3138人次參加志愿服務(wù)，服務(wù)時間分別為1310小時、2763小時和6579小時。通過志愿者服務(wù)，推進(jìn)了門診服務(wù)流程化管理，滿足了門診患者非醫(yī)療性服務(wù)的需求，增進(jìn)了醫(yī)患和諧關(guān)系。

2.2 保障門診患者安全

2.2.1 實(shí)名制就診，識別患者身份。為確保門診患者就診安全，醫(yī)院對患者身份進(jìn)行惟一標(biāo)識的管理。規(guī)定社保卡為本地醫(yī)?；颊叩奈┮粯?biāo)識，新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號為新農(nóng)合患者的惟一標(biāo)識，醫(yī)院診療卡為其他患者的惟一標(biāo)識。依托信息化建設(shè)，建立門診患者身份信息庫。患者持本人有效證件，包括社?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證、戶口本、護(hù)照、軍人證，到門診掛號大廳辦理個人信息注冊手續(xù)。憑借開通的社?？ê托滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡，或新建醫(yī)院診療卡，掛號后進(jìn)入門診就診流程。門診醫(yī)生工作站是串起HIS的紐帶，連接HIS、LIS、PACS、用藥子系統(tǒng)等，確保門診患者就診信息快捷有效地傳遞和共享。每一就診環(huán)節(jié)開具的診療單據(jù)均標(biāo)有與患者身份惟一標(biāo)識一致的條形碼。通過條形碼整合就診全部過程，確保實(shí)名制就診和患者身份的識別。

2.2.2 落實(shí)查對制度。查對制度是保證患者安全的重要舉措之一。門診工作的每一環(huán)節(jié)均與查對密不可分，涉及臨床科室、抽血室、輸液室、檢驗(yàn)科、影像科室、換藥室、藥劑科等。門診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)查對患者一般信息、診療信息、檢查部位、標(biāo)本信息和藥品名稱。按照診療流程，做到診療前查對，接收標(biāo)本時查對，發(fā)放報(bào)告時查對，科室間交接時查對。因科室不同、崗位不同，查對內(nèi)容有所區(qū)別。

2.2.3 維護(hù)患者合法權(quán)益，保護(hù)患者隱私。門診配備保護(hù)患者隱私的設(shè)施，為醫(yī)患溝通和知情告知提供私密性良好的場所。多人診室、搶救室、檢查室、治療室中診查床之間安裝隔簾或配備屏風(fēng)，接診、檢查、治療或搶救時，及時打開隔簾或屏風(fēng)。為需要暴露身體診查部位的患者提供病號服或被服，接診患者時不得有其他不相干的患者或家屬在場，單獨(dú)為異性檢查、治療時，需有其他醫(yī)務(wù)人員或家屬陪同。

2.2.4 患者參與醫(yī)療安全。疾病的不確定決定了醫(yī)療服務(wù)提供者不可能滿足所有患者的醫(yī)療需求，醫(yī)患之間信息的不對稱性使得患者及其家屬認(rèn)識不到醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的特殊性[2]。針對門急診患者疾病的診療，醫(yī)務(wù)人員為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。醫(yī)務(wù)人員接診時應(yīng)認(rèn)真傾聽患者或家屬的問題，用專業(yè)知識耐心解答患者或家屬的疑問，當(dāng)好患者或家屬的醫(yī)療診治參謀，幫助患者或家屬逐步學(xué)會管理自己。在門急診提供臨床藥師咨詢服務(wù)，為患者或家屬安全用藥答疑解惑。實(shí)施有創(chuàng)操作、檢查、治療、或特殊治療前，醫(yī)務(wù)人員與患者或家屬充分溝通，幫助患者或家屬了解診治過程，更好地配合醫(yī)務(wù)人員，確保醫(yī)療安全。

2.2.5 應(yīng)對門診突發(fā)事件。醫(yī)院建立門診流量預(yù)警機(jī)制和多部門聯(lián)動機(jī)制，明確規(guī)定門診優(yōu)先處置急危重癥患者。做好門診工作脆弱性分析，制定周末和節(jié)假日門診突發(fā)事件應(yīng)對預(yù)案、科室人員替代和增援方案。監(jiān)測門診流量，特別是高峰時段和人員密集環(huán)節(jié)。當(dāng)各部門的門診流量達(dá)到預(yù)警流量時，科室啟動應(yīng)急預(yù)案，安排人員增援，及時分流患者。若仍不能緩解現(xiàn)狀，行政部門干預(yù)，協(xié)調(diào)全院有關(guān)部門，有效控制突發(fā)事件，確保醫(yī)療秩序和安全。門診急危重癥患者的救治本著“優(yōu)先”和“先救治、后付費(fèi)”的原則。門診各科室配備必要急救藥品，搶救用品要處于備用狀態(tài)，可隨時投入使用。各科室加強(qiáng)對候診患者的巡視，及時發(fā)現(xiàn)急危重癥病情變化，急危重癥發(fā)作地點(diǎn)所在科室為第一責(zé)任科室。實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，科室工作人員立即實(shí)施緊急救治，呼叫院內(nèi)“120”，聯(lián)系家屬。急診科接到門診搶救呼叫電話，立即派人攜帶搶救藥品、物品、平車，參加現(xiàn)場搶救。2009年至2012年，門診及時發(fā)現(xiàn)、有效處置突發(fā)急危重癥患者共計(jì)43例。

2.3 優(yōu)化門診服務(wù)流程

2.3.1 預(yù)約診療服務(wù)。參加北京地區(qū)統(tǒng)一預(yù)約掛號平臺，實(shí)施實(shí)名制預(yù)約掛號，開放全部號源用于預(yù)約掛號，預(yù)約掛號優(yōu)先。開展復(fù)診預(yù)約、診間預(yù)約、層級預(yù)約就診、社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約等多種形式預(yù)約掛號，首診取消專家點(diǎn)名。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)約診療培訓(xùn)，對患者進(jìn)行宣傳教育，轉(zhuǎn)變醫(yī)患雙方就診習(xí)慣。醫(yī)院將預(yù)約診療工作納入科室績效考評管理體系，通過預(yù)約就診，患者從傳統(tǒng)的“在醫(yī)院被動等待”變成“在家從容等候”，推進(jìn)文明就診模式。以宣武醫(yī)院為例，預(yù)約掛號比例由2009年的8.5%上升至2012年的51.6%。初診預(yù)約比例由2009年的2.4%上升至2012年的45.1%。復(fù)診預(yù)約比例由2009年的25.5%上升至2012年的73.2%，其中口腔科、產(chǎn)科復(fù)診預(yù)約比例均達(dá)100%。預(yù)約專家門診占號源的75.9%，預(yù)約?？崎T診占號源的比例逐漸上升，由2010年1月的4.5%上升至2012年11月的48.8%。

2.3.2 分時段就診，推進(jìn)文明就診。根據(jù)門診患者流量、需求和每位患者的接診、檢查、治療時間，測算不同科室每單元接診、檢查、治療的工作量。在預(yù)約單上注明就診、檢查和治療的時間段，目前門診分時段就診已細(xì)化到1小時以內(nèi)。提倡預(yù)約診療，分時段就診、檢查和治療，使得各環(huán)節(jié)人員流量趨于均衡，減少患者在醫(yī)院候診時間。

2.3.3 集中預(yù)約大型檢查。門診服務(wù)中心負(fù)責(zé)集中預(yù)約門診CT、磁共振等大型檢查項(xiàng)目，包括登記、預(yù)約檢查時間、告知檢查前注意事項(xiàng)、臨時取消預(yù)約的補(bǔ)救等。2011年、2012年分別預(yù)約3.1萬例和3.4萬例。集中預(yù)約大型檢查是門診流程中的最后環(huán)節(jié)，免去患者多次往返不同醫(yī)技檢查室的困擾，簡化就診流程。

2.3.4 縮短窗口等候時間。門診開診前的掛號高峰采取通柜服務(wù)，即將收費(fèi)窗口用于掛號，錯峰使用窗口，挖掘有限空間。在門診樓層增設(shè)掛號窗口，分流掛號大廳人流，縮短掛號窗口等候時間。依托信息化建設(shè)，提高工作效率，縮短收費(fèi)窗口等候時間。調(diào)整取藥流程，將原處方交費(fèi)時間作為配藥順序的取藥流程，改為患者到藥房“掃描簽到-配藥-審方-取藥”的流程，同時開展藥師咨詢服務(wù)，縮短取藥等候時間。采取分時段就診、安排復(fù)診預(yù)約患者下午就診，分流高峰時段患者。2010年至2012年，醫(yī)院每月定期監(jiān)測窗口等候時間，三年來門診量分別以16.2%、19.6%和14.1%的比例增長，而掛號、交費(fèi)和取藥窗口等候時間控制在10分鐘以內(nèi)。

2.4 提高門診服務(wù)質(zhì)量

2.4.1 專家門診管理。制定專家門診管理規(guī)定、停診和補(bǔ)診規(guī)定。鼓勵專家參加門診工作，要求正高專家每周出診3次，副高專家每周出診5次。全院專家出診人數(shù)由2005年的216人增至2012年的299人，專家出診次數(shù)由2005年的15882次增至2012年的82655次，出診率由2005年的84.5%增至2012年的96.97%。每月公示專家個人、科室和全院專家門診的出診次數(shù)和出診率，將專家門診出診率納入科室績效考核指標(biāo)，不斷提高專家出診次數(shù)和出診率，擴(kuò)大專家服務(wù)范圍。

2.4.2 開展疑難病會診。建立門急診疑難病例會診制度，明確神經(jīng)內(nèi)科門診疑難病會診規(guī)定。開展門診疑難病聯(lián)合會診、神經(jīng)內(nèi)科門診疑難病聯(lián)合會診、老年門診疑難病會診及神內(nèi)、功能神外門診癲癇會診，提高門診醫(yī)療質(zhì)量。2010年至2012年分別組織對830例、945例和789例的患者進(jìn)行會診，利用醫(yī)療資源盡早綜合處理好患者的病情，減少患者掛號和就診的次數(shù)，提高門診診療質(zhì)量[3]。

2.4.3 開設(shè)多學(xué)科綜合門診。有相關(guān)制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診，明確診療范圍和各科職責(zé)。多學(xué)科綜合門診有關(guān)科室主任需協(xié)商，確定多學(xué)科綜合門診診室位置、綜合門診名稱、診療范圍、出診時間、出診醫(yī)師數(shù)量及資質(zhì)，在管理部門備案，統(tǒng)計(jì)工作量，監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)院先后開設(shè)了老年門診、肺癌腦轉(zhuǎn)移門診、腦腫瘤綜合治療門診、慢病綜合門診和慢病營養(yǎng)咨詢門診。

2.4.4 合理用藥。根據(jù)處方管理辦法，制定門急診處方管理制度、門急診處方檢查制度和檢查標(biāo)準(zhǔn)和門急診處方點(diǎn)評制度。合理使用抗菌藥物，控制抗菌藥物使用比例，嚴(yán)格麻醉和第一類精神藥品管理和審核，控制輸液處方比例，建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警機(jī)制。加大處方檢查力度，擴(kuò)大處方檢查的覆蓋范圍和數(shù)量，由按月抽查改為每日張張檢查。每月在門診例會上公示門診醫(yī)生處方金額前十位排行榜、中成藥金額前十位排行榜、西藥金額前十位排行榜。加強(qiáng)處方點(diǎn)評，重點(diǎn)點(diǎn)評超常用藥、重復(fù)用藥等不合理處方[4]，建立不合理處方處罰制度和公示制度。發(fā)揮臨床藥師咨詢和指導(dǎo)作用，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥的培訓(xùn)，指導(dǎo)患者安全用藥，定期公布藥物不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果。目前不合理用藥主要表現(xiàn)為部分處方用藥與診斷不符，重復(fù)開藥，西醫(yī)醫(yī)生開具中成藥欠規(guī)范。2010年至2012年滿分處方比例分別為83.8%、85.3%和91.1%。

3 討論

3.1 門診是落實(shí)醫(yī)改政策的窗口

醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)政府號召，不斷學(xué)習(xí)醫(yī)改政策，轉(zhuǎn)變認(rèn)識，統(tǒng)一思想，明確公立醫(yī)院職能定位，貫徹落實(shí)醫(yī)改政策。根據(jù)政策要求，調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)和工作流程，部門之間建立聯(lián)動機(jī)制，加強(qiáng)宣傳、培訓(xùn)、反饋，不斷調(diào)整。通過“強(qiáng)化管理、優(yōu)化服務(wù)、促進(jìn)質(zhì)量”系列措施，加強(qiáng)專家門診管理，開展疑難病會診，開設(shè)多學(xué)科綜合門診，以及合理用藥，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式出現(xiàn)深層次變化。

3.2 門診是體現(xiàn)醫(yī)院公益性的窗口

公立醫(yī)院的公益性就是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的前提下，解決醫(yī)療服務(wù)的公平性、適宜性和可行性；負(fù)擔(dān)基本衛(wèi)生服務(wù)需要的責(zé)任和義務(wù)；履行救死扶傷、防病治病的社會責(zé)任；向社會提供醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)學(xué)教育等公共衛(wèi)生服務(wù)；向貧困人口提供免費(fèi)或低收費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)，治療無主病人；承擔(dān)公共衛(wèi)生及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急救援服務(wù)；免費(fèi)培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員、改善醫(yī)療質(zhì)量、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、防止過度醫(yī)療等[5]。大型公立醫(yī)院是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性的重要載體[6]。醫(yī)院公示門診診療信息，開放式咨詢和導(dǎo)診服務(wù)，開展健康教育，提供志愿者服務(wù)，保障患者就診安全等，均是醫(yī)院公益性的最好體現(xiàn)。

3.3 門診是優(yōu)化服務(wù)模式和流程的窗口

門診服務(wù)流程化管理應(yīng)體現(xiàn)人性化的醫(yī)療服務(wù)。開放式咨詢服務(wù)有效引導(dǎo)患者進(jìn)入門診服務(wù)流程，預(yù)約診療服務(wù)是門診服務(wù)流程院前和院后的延伸，多種便民舉措簡化部分院內(nèi)門診服務(wù)流程。依托信息化建設(shè)提高門診服務(wù)流程效率，通過候診環(huán)節(jié)管理改善就診感受[7]，尊重患者合法權(quán)益，保障患者安全。

[1]沈天潔,陳春,張向陽，等.門診候診患者差異化健康教育方案的構(gòu)建與實(shí)施[J].中國醫(yī)院,2010,14 (5):62-63.

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