醫(yī)患溝通多重阻礙因素分析及可行性對策

錢亞芳 汪琴娟

近年來，惡性襲醫(yī)事件頻發(fā)。2012年3月哈爾濱醫(yī)科大學附一醫(yī)院1死3傷血案還未遠離人們視線，4月北京大學人民醫(yī)院耳鼻喉科主任被歹徒扎傷頸內(nèi)靜脈，9月一男子砍傷深圳鵬程醫(yī)院4名醫(yī)護人員及保安。這系列不幸事件給醫(yī)務(wù)人員留下了揮之不去的陰影，也使已不堪一擊的醫(yī)患關(guān)系更加雪上加霜。筆者從分析醫(yī)患溝通多重阻礙因素入手，提出以加強醫(yī)患溝通來改善日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系。

1 醫(yī)患溝通阻礙因素分析

1.1 政策管理層面

我國醫(yī)療機構(gòu)作為在市場經(jīng)濟環(huán)境中生存的經(jīng)濟主體，經(jīng)營性質(zhì)逐漸凸現(xiàn)，在日益強化的趨利性驅(qū)使下，醫(yī)療機構(gòu)為維持成本，制定了以經(jīng)濟效益為主導的績效考評制度。目前仍有不少醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員過于強調(diào)經(jīng)濟核算[1]。此類考核指標易出現(xiàn)負面醫(yī)療現(xiàn)象，如過度醫(yī)療常態(tài)化，使醫(yī)患雙方信任度降至冰點。在此背景下，一些患者如背負沉重醫(yī)療負擔，再加之治后效果不佳，易將醫(yī)務(wù)人員作為負面情緒發(fā)泄對象。

醫(yī)患溝通需要時間作為保證。然而，我國醫(yī)療資源分布極不均勻，往往醫(yī)療資源優(yōu)越的三甲醫(yī)院人滿為患。特別是專家門診，由于僧多粥少，每個專家半天接診量都在30～40人以上，部分專家甚至超過50人[2]。在這短暫接診時間里，醫(yī)師須完成問診、查體、處方、書寫病歷等工作，其只有簡化程序，盡量三言兩語問完病情，導致醫(yī)患溝通處于較為匱乏境地。調(diào)查顯示，患者方面選擇最多的原因是“醫(yī)師工作量大，沒時間溝通”，占應答患者78%[3]。因此，缺乏時間是醫(yī)患雙方共認的導致溝通不良的重要因素。所以從制度上合理分流患者，使醫(yī)務(wù)人員工作量處于可控范圍，為醫(yī)患溝通留下必要時間。

1.2 社會輿論層面

近年來，各種媒體將醫(yī)療事件作為吸引公眾眼球的重要報道素材。在人人均可能成為患者的慣性思維主導下，往往真相未明，媒體對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療人員的負面報道就撲面而來，如2007年龍井茶冒充尿液化驗成陽性的“茶水門”事件，事后證明記者不懂專業(yè)知識誤導公眾。如2012年8毛錢治好了十萬元手術(shù)病的“八毛門”事件，當事患兒最終還是按初診醫(yī)院診斷通過實施手術(shù)治療先天性巨結(jié)腸，此事件以患者家屬向初診醫(yī)院致歉而告終。上述事例雖然醫(yī)療機構(gòu)最終洗清了不白之冤，但已導致了公眾對醫(yī)療機構(gòu)不信任的惡果，媒體的不當宣傳難辭其咎。不言而喻，媒體確是社會輿論監(jiān)督的一部分，但如果新聞工作者不明就里進行負面報道甚至妖魔化醫(yī)務(wù)人員群體，那么不但有違職業(yè)道德，而且人為制造醫(yī)患溝通障礙。

1.3 醫(yī)務(wù)人員層面

傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式使醫(yī)務(wù)人員在校基礎(chǔ)教育階段和畢業(yè)后教育階段均不能得到充分的人文素質(zhì)教育，這導致醫(yī)學生只有在接觸臨床工作后自行摸索或者跟隨帶教醫(yī)師學習，往往在付出代價后才有感性認識。就醫(yī)患溝通而言，醫(yī)務(wù)人員溝通技巧欠缺，最為明顯的是醫(yī)務(wù)人員習慣于用專業(yè)性語言進行醫(yī)患溝通。據(jù)調(diào)查，43%的患者認為醫(yī)師經(jīng)常使用醫(yī)學術(shù)語進行交流；47%的患者認為醫(yī)師“偶爾使用專業(yè)技術(shù)術(shù)語”[4]。這不利于患者理解病情，甚至導致患者誤解醫(yī)師而引起糾紛。醫(yī)療服務(wù)業(yè)是一個高度風險性的行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員面對個體差異的患者、社會的過高期望、嚴格的考評制度，這樣長期的工作壓力易致醫(yī)務(wù)人員處于高應激狀態(tài)，使他們?nèi)遮吤悦＃踔脸霈F(xiàn)職業(yè)倦怠，影響工作效率，這些不良情緒使醫(yī)務(wù)人員有時遷怒于患者,從而給醫(yī)患溝通帶來負面影響。

1.4 患者層面

21世紀中國進入權(quán)利意識高漲時代。“在一個權(quán)利意識復蘇和人權(quán)觀念加強的時代，必然是訴訟的時代和對醫(yī)師較少寬容的時代。[5]”因此患者方不良心理也是醫(yī)患溝通阻礙因素。患者一方存在消費醫(yī)學心理，認為交納醫(yī)療費用理應享受到優(yōu)質(zhì)服務(wù),醫(yī)務(wù)人員只是服務(wù)自己的群體,容易出現(xiàn)過度維權(quán)的情形?；颊哒J為消耗的金錢應與治療效果對等，如果治療效果達不到患者及其家屬的期望值,那么醫(yī)患糾紛在所難免。另外，患方存在嚴重質(zhì)疑心理，這種先入為主的不信任態(tài)度使他們懷疑醫(yī)務(wù)人員的診療護理水平和職業(yè)素養(yǎng)。2012年6月5日江西省高安市人民醫(yī)院骨科某醫(yī)師因拒收患者家屬紅包被打就是顯著例子[6]。這種“收了紅包的醫(yī)師讓人放心，不收則讓人懷疑”現(xiàn)象的背后是醫(yī)患之間的互信缺失。溝通是以信任為前提，缺失信任使醫(yī)患溝通成為無源之水。

2 完善醫(yī)患溝通可行性對策

研究結(jié)果表明，當前80%的醫(yī)療糾紛是由醫(yī)患溝通不良導致[7]。因此醫(yī)患溝通的重要性已無可爭議。完善醫(yī)患溝通關(guān)鍵在于消除阻礙因素，主要從以下方面著力。

2.1 以強化醫(yī)療服務(wù)公平性來減輕醫(yī)務(wù)人員工作負荷

新一輪醫(yī)療改革以實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”為目標，從而解決醫(yī)療保健服務(wù)公平性問題。在此背景下，政府部門應合理配置醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平。政府部門要合理分配醫(yī)療資源。目前全國80%衛(wèi)生資源集中在城市，其中近80%衛(wèi)生資源又集中在大醫(yī)院。患者為追求優(yōu)質(zhì)服務(wù)，于是出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀的局面。這主因在于醫(yī)療資源分布不均勻，作為市場競爭游戲規(guī)則的制定者和仲裁員即政府必須改變不均衡醫(yī)療資源配置狀況，為減輕大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作負荷奠定政策基礎(chǔ)。

提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平是分流患者的重要舉措。擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的三級醫(yī)院應在技術(shù)上支持基層醫(yī)療機構(gòu)，真正實現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”，加強基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)人才培養(yǎng)，提高其服務(wù)質(zhì)量和效率，此外通過基本藥物價格優(yōu)勢、醫(yī)保政策傾斜等分流患者，避免患者紛紛涌向大醫(yī)院。

2.2 以摒棄經(jīng)濟指標至上的考核制度來加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德

績效考核制度是激勵醫(yī)務(wù)人員積極性的必要環(huán)節(jié)。很多醫(yī)療服務(wù)業(yè)都受到利益趨動，醫(yī)院管理者多以物化的標準來衡量效益[8]。經(jīng)濟指標至上的考核制度會使醫(yī)務(wù)人員進退維谷，面對有質(zhì)疑心理的患者和硬性考核指標，有時會開出與病情不相符的處方，甚至出現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象。這導致了醫(yī)務(wù)人員部分治療行為背離患者健康目標，促使他們趨利的道德價值異化。因此，政府主管部門應引導醫(yī)療機構(gòu)將社會效益和患者預后效果作為醫(yī)務(wù)人員績效考核標準，讓他們從經(jīng)濟指標至上的考核桎梏中解放出來，將工作重點轉(zhuǎn)移到提高技術(shù)和改善服務(wù)。使醫(yī)務(wù)人員從政策的“替罪羔羊”角色中解脫出來，避免患者對醫(yī)務(wù)人員錯誤歸罪。

2.3 以嚴格新聞紀律來正確引導媒體對醫(yī)療服務(wù)業(yè)的輿論監(jiān)督

新聞生命力在于基于事實的報道。近年來涌現(xiàn)多是一邊倒的醫(yī)療糾紛報道，特別是在真相未明時就對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員進行負面報道，這不但傷害了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)情感，而且使“醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的低社會評價正在漸變成一種社會的普遍心態(tài)”[9]。作為新聞監(jiān)管部門應嚴格新聞紀律，改變媒體對醫(yī)療界的思維定勢，促使事實為依據(jù)的輿論環(huán)境回歸，讓公眾看到真實客觀的醫(yī)療事件報道，實現(xiàn)公正有效的輿論監(jiān)督。另外醫(yī)療機構(gòu)應發(fā)揮媒體的作用，給患者提供可靠信息，營造方便就醫(yī)環(huán)境。

2.4 以加強醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)培養(yǎng)來提高醫(yī)患溝通能力

我國已將患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)列入《侵權(quán)責任法》范疇，因此醫(yī)療服務(wù)從業(yè)者必須具備衛(wèi)生法學、醫(yī)學倫理、人際溝通等融合而成的醫(yī)學人文素質(zhì)。醫(yī)學教育應改變專業(yè)教育一統(tǒng)天下的局面，可以在醫(yī)學生進行臨床實習前一學期開設(shè)綜合醫(yī)學人文素質(zhì)課程，該課程包括醫(yī)事法學、醫(yī)學倫理、人際溝通課程內(nèi)容[10]。人際溝通課程設(shè)患者心理、日常禮儀、醫(yī)患溝通等教學內(nèi)容，以此改變醫(yī)務(wù)人員人文素質(zhì)先天不足、溝通能力偏弱的局面。

2.5 以正確疏導患者不良心理來盡力避免醫(yī)患沖突

醫(yī)患溝通是雙向交流過程，消除患者方不良心理是實現(xiàn)有效溝通的重要因素。首先要通引導患者認識到醫(yī)療過程的不確定性，讓患者明白，醫(yī)療風險與醫(yī)療實踐如影相隨。醫(yī)療確診率只有70%左右, 各種急重癥搶救成功率在70%～80%左右, 相當一部分疾病原因不明、診斷困難,甚至有較高的誤診率或治療無望[11]。這些都決定醫(yī)療服務(wù)不是一個消費過程，患者要求錢到病除的期望不科學，從而克服消費醫(yī)學的心理。

醫(yī)方利用信息優(yōu)勢消除患者質(zhì)疑心理，應充分尊重他們的知情同意權(quán)，給予患者可選擇的治療方案，讓患者明明白白接受治療。盡可能采取書面告知形式，將告知內(nèi)容打印或者書寫，由患者簽署意見后歸入病歷存檔，如果患者不配合治療，必須讓患者簽名并在病歷中體現(xiàn)。科學設(shè)計書面告知項目，必須在手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療的告知內(nèi)容中增添“替代醫(yī)療方案”欄目，讓患者享有知情權(quán)及治療選擇權(quán)，避免患者因治療后預后不佳，轉(zhuǎn)而以被剝奪治療方案選擇權(quán)而產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

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