新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性的機(jī)遇和挑戰(zhàn)

■ 林崇健 何思中 丁書琴 吳 耿 王 敏 何旭鵬 張 芳 張劍榮 謝燦茂 王深明

近年來，公立醫(yī)院公益性問題一再被政府和社會(huì)所關(guān)注。比較普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，公立醫(yī)院在抗震救災(zāi)、防治SARS和甲型H1N1流感、執(zhí)行政府指令性任務(wù)等方面，確實(shí)在一定程度上體現(xiàn)了公立醫(yī)院的公益性，然而不能否認(rèn)的是公立醫(yī)院在市場化的背景下，為了生存和發(fā)展，逐利性日益顯著，公益性在相當(dāng)大的程度上被淡化,影響了公立醫(yī)院“公有”的公眾形象。因此要求公立醫(yī)院在新醫(yī)改的環(huán)境下強(qiáng)化公益性，就必然成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的課題之一。

1 公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性的機(jī)遇

1.1 外部環(huán)境存在要求公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性的客觀訴求

1.1.1 政府出臺(tái)“利好”政策。2007年10月黨的十七大報(bào)告中明確指出，要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，實(shí)行營利性和非營利性分開，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2009年3月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》及《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案( 2009-2011年)》中, 均提出要建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制, 公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則, 堅(jiān)持以病人為中心, 優(yōu)化服務(wù)流程, 規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為。2011年3月《中華人民共和國國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃綱要》也明確要求要在堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、以病人為中心大力改進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理的基礎(chǔ)上積極穩(wěn)妥推進(jìn)公立醫(yī)院改革等。上述論斷，一方面表明了政府決策層面要求公立醫(yī)院堅(jiān)持并強(qiáng)化公益性的決心，另一方面也表明公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性迎來了大好時(shí)機(jī)。1.1.2 社會(huì)輿論提供實(shí)踐土壤。改革開放30年來, 公立醫(yī)院得到了巨大的發(fā)展,然而“看病難、看病貴”依然是人民群眾最關(guān)心、最希望解決的現(xiàn)實(shí)問題之一。社會(huì)輿論認(rèn)為，一是公立醫(yī)院在公益性問題上沒有很好地貫徹落實(shí)相關(guān)政策，導(dǎo)致其所作貢獻(xiàn)與政府、社會(huì)的期望相差甚遠(yuǎn)，因此要求公立醫(yī)院在自身發(fā)展的同時(shí),反哺社會(huì), 并勇于承擔(dān)應(yīng)盡的社會(huì)責(zé)任，以確保廣大人民群眾能共享改革開放成果；二是當(dāng)前國家正在實(shí)施醫(yī)療體制改革，政府要運(yùn)用好激勵(lì)與約束機(jī)制，加大對公立醫(yī)院的投入，將“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢徺I服務(wù)”，并建立與之相配套的監(jiān)管機(jī)制，統(tǒng)籌兼顧，確保公立醫(yī)院發(fā)揮好國家公益性福利事業(yè)穩(wěn)定器的作用。

1.2 內(nèi)部環(huán)境存在公立醫(yī)院自身要求強(qiáng)化公益性的主觀訴求

1.2.1 由公立醫(yī)院本身具有的性質(zhì)和定位所決定。公立醫(yī)院的公益性是指公立醫(yī)院具有以滿足全體社會(huì)成員對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為宗旨的本質(zhì)屬性,是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體實(shí)現(xiàn)[1]。公立醫(yī)院公益性不僅要體現(xiàn)在對健康教育、傳染病防治等公共衛(wèi)生服務(wù),醫(yī)學(xué)教育、基層衛(wèi)生人員指導(dǎo)和培訓(xùn),抗震救災(zāi)、防治SARS和甲型H1N1流感等突發(fā)事件的醫(yī)療救治的社會(huì)責(zé)任承擔(dān)上, 更要體現(xiàn)在承擔(dān)保障人民群眾普遍享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任和義務(wù)上,尤其是對困難弱勢人群的醫(yī)療救治。也就是說，公益性的體現(xiàn)，既要體現(xiàn)在非常時(shí)期的非常事件，也要體現(xiàn)在常態(tài)時(shí)期的醫(yī)療服務(wù)過程、醫(yī)療服務(wù)效果上。

1.2.2 由公立醫(yī)院自身保持可持續(xù)發(fā)展的需要所決定。公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)直接關(guān)系到居民的健康和生命，具有公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特性。因此公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性，盡可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平與可及性，并保證所提供的服務(wù)具有較好的質(zhì)量與安全性，使患者能夠得到滿意的服務(wù)效果，形成良好的品牌效應(yīng)。這無疑會(huì)使公立醫(yī)院吸引更多的患者，獲得更好的醫(yī)療服務(wù)效益，也將有更多的資金用于技術(shù)的提升與設(shè)備的更新，再吸引更多的患者，進(jìn)而促使公立醫(yī)院得以形成可持續(xù)發(fā)展的良好態(tài)勢。從另一角度來說，在新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的背景下，公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性，是對國家政策的支持，無疑既有利于醫(yī)療衛(wèi)生改革健康有序地進(jìn)行，也將使公立醫(yī)院獲得政府更多的資源投入，甚至是社會(huì)慈善資金的無償資助。

2 影響公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性的障礙

2.1 政府財(cái)政投入不足

據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國衛(wèi)生總費(fèi)用2005年 為8 6 5 9.9 1 億 元，至2 0 1 0 年 達(dá)19600億元，即“十一五”期間衛(wèi)生總費(fèi)用增幅每年達(dá)1 3%以上，個(gè)人負(fù)擔(dān)的絕對數(shù)從4000多億元增加到了6000多億元[2]；而政府預(yù)算衛(wèi)生支出2005年為1552.53億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用比例為17.9%[3]，2010年約為4439億元[4]，約占衛(wèi)生總費(fèi)用比例為22.6%。以我院為例，我院為三甲醫(yī)院，擁有2548張開放床位，年門急診量突破400萬人次，而政府財(cái)政投入占我院支出總額的比例2005年為2.47%，2010年為4.45%。數(shù)據(jù)說明，近年來我國衛(wèi)生總費(fèi)用的增長額越來越大，但政府預(yù)算衛(wèi)生支出的增幅卻并未同步。也就是說，如果政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入不足的窘?jīng)r得不到改觀，公立醫(yī)院對強(qiáng)化公益性就難以有積極性，至多也就是僅局限于完成指令性的任務(wù)。

2.2 現(xiàn)行醫(yī)療保障體系不健全

公立醫(yī)院的公益性與現(xiàn)行醫(yī)療保障體系密不可分。雖然當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立在一定程度上緩解了居民就醫(yī)壓力,但是,兩項(xiàng)醫(yī)療保障制度的政策方向都是大病為主,主要補(bǔ)助大額醫(yī)療費(fèi)用或住院費(fèi)用。而在實(shí)際補(bǔ)償時(shí),一方面在保障基本醫(yī)療的門診費(fèi)用支付上設(shè)置較高的門檻,另一方面又對大病制定一個(gè)“封頂線”。這種“低保障、高自付”的醫(yī)藥費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制造成病人實(shí)際補(bǔ)償率較低[5,6]。這說明醫(yī)療保障體系并沒有讓大多數(shù)人得到應(yīng)有的保障，這無疑加劇了公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性的難度。

2.3 現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制不完善

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)因?yàn)槭玛P(guān)民生大計(jì)，其醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制與市場經(jīng)濟(jì)理論并不完全相符，它受政府“有形的手”影響甚大，并不是完全依據(jù)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況或其貢獻(xiàn)大小而定,因此現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制在很大程度上并沒有能真正體現(xiàn)公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的診治技術(shù)水平與勞務(wù)成本。而公立醫(yī)院在“自行籌資”、“結(jié)余留用”等經(jīng)濟(jì)激勵(lì)政策的鼓舞下，為了生存和發(fā)展，不可避免會(huì)多多少少存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”、多檢查、多治療等趨利行為，以彌補(bǔ)醫(yī)院發(fā)展資金缺口，這難免會(huì)忽視公立醫(yī)院的公益性。

2.4 公立醫(yī)院公益性評價(jià)體系未建立

國內(nèi)已有不少學(xué)者從不同的角度建立了公立醫(yī)院績效的評價(jià)指標(biāo)體系，但還沒有建立專門針對公立醫(yī)院公益性的評價(jià)體系，只有零散的公立醫(yī)院公益性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)在相關(guān)的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)或被一些公立醫(yī)院所實(shí)踐，政府對公立醫(yī)院公益性的評價(jià)也基本上停留在單一指令性任務(wù)的完成情況上。而公立醫(yī)院公益性雖與公立醫(yī)院績效緊密相關(guān)，但兩者評價(jià)的目的、方法、路徑等差別甚大。換句話說，公立醫(yī)院公益性評價(jià)體系的缺失，意味著公立醫(yī)院的公益性實(shí)現(xiàn)與否及實(shí)現(xiàn)程度并沒能得到一個(gè)客觀、公正、準(zhǔn)確的綜合評價(jià)，這無疑會(huì)對公立醫(yī)院發(fā)揮公益性形成極大的阻礙。

2.5 公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制不規(guī)范

現(xiàn)有的公立醫(yī)院薪酬管理中，醫(yī)院雖然普遍實(shí)行了院科兩級負(fù)責(zé)制，但以崗定薪的機(jī)制仍在探索完善中，科室員工的收入仍主要受工齡、職稱、學(xué)歷等條件影響。薪酬若論資排輩，不能反映崗位價(jià)值，必然遏止了醫(yī)務(wù)人員對新技術(shù)、新項(xiàng)目的探索和開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)的主觀能動(dòng)性；也致使部分醫(yī)務(wù)人員放松對職業(yè)道德的約束，導(dǎo)致出現(xiàn)開大處方、開天價(jià)藥、收取紅包等不正之風(fēng)，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛增加、醫(yī)療信任度降低、醫(yī)患關(guān)系緊張、群眾滿意度下降等問題，這無疑會(huì)對公立醫(yī)院強(qiáng)化公益性的動(dòng)力產(chǎn)生極大的影響。

3 強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性的策略

3.1 明確政府職能，落實(shí)政府責(zé)任，讓百姓分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果

我國的公立醫(yī)院均是由政府舉辦的非營利醫(yī)院，以公益性為主導(dǎo)，是人民群眾享有平等醫(yī)療權(quán)和健康權(quán)的重要保障。因此政府有責(zé)任也有義務(wù)履行相應(yīng)職能促進(jìn)衛(wèi)生資源利用的公平性、百姓享有健康的公平性及醫(yī)院提供服務(wù)的公平性；有責(zé)任對公立醫(yī)院加大投入,如對基本建設(shè)、大型設(shè)備購置和維修、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、以及執(zhí)行政府指令任務(wù)等方面的資金支持，以彌補(bǔ)公立醫(yī)院施行公益性方面的政策性虧損,為公立醫(yī)院創(chuàng)造良好的生存和發(fā)展條件；有責(zé)任從宏觀上加大對醫(yī)藥市場的監(jiān)管力度, 從微觀上對藥品、醫(yī)療器械等價(jià)格進(jìn)行適度管制，對醫(yī)療設(shè)備配置進(jìn)行合理調(diào)控等，為公立醫(yī)院創(chuàng)造一個(gè)和諧的競爭環(huán)境；有責(zé)任通過制訂一系列法律、法規(guī)來規(guī)范和維護(hù)醫(yī)療市場運(yùn)行的秩序，為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、安全、廉價(jià)的服務(wù)，從而保證公立醫(yī)院的公益性得以落到實(shí)處，讓百姓分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。

3.2 加快建立和完善覆蓋全社會(huì)的醫(yī)療保障體系

一是確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋所有城鎮(zhèn)人口，做到應(yīng)保盡保，降低醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平和支付門檻；二是在農(nóng)村盡快普及新農(nóng)合制度，加強(qiáng)政府財(cái)政支持力度，提高參合農(nóng)民的實(shí)際補(bǔ)償率；三是建立和完善醫(yī)療救助制度，政府要撥出?？顚Φ捅＜彝?、困難戶、殘疾人等弱勢群體給予經(jīng)濟(jì)救助；四是健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的有效結(jié)合，建立完善的第三方付費(fèi)機(jī)制；五是探索籌資社會(huì)慈善資金機(jī)制，成立救助基金，以彌補(bǔ)公立醫(yī)院病人所欠費(fèi)用，或資助公立醫(yī)院收治的“三無”人員、以及因病致貧無錢醫(yī)治的困難人群等。

3.3 完善補(bǔ)償支付制度

目前政府對公立醫(yī)院實(shí)行“雙補(bǔ)一控”的補(bǔ)償運(yùn)行機(jī)制，既有激勵(lì)，也有約束，不僅奠定了公立醫(yī)院公益性經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，也期望有效地遏制衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。但從補(bǔ)償?shù)慕嵌葋碚f，還要配套建設(shè)考核評估機(jī)制，對質(zhì)量好、費(fèi)用低的醫(yī)院多補(bǔ)償，反之則少補(bǔ)償；從支付的角度來說，要逐步改變按項(xiàng)目付費(fèi)的補(bǔ)償機(jī)制，探索總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)，甚至按績效付費(fèi)；同時(shí)，對由重大公共衛(wèi)生事件和困難弱勢群體所形成的醫(yī)療欠費(fèi)，應(yīng)由政府對公立醫(yī)院進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)償。

3.4 建立健全公立醫(yī)院公益性評價(jià)體系

首先政府應(yīng)對公立醫(yī)院制訂嚴(yán)格的公益性標(biāo)準(zhǔn)，比如界定公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵范疇、表現(xiàn)形式等；其次政府在強(qiáng)化兩級衛(wèi)生管理部門管理能力的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立公立醫(yī)院公益性的考核機(jī)制，構(gòu)建公立醫(yī)院公益性評價(jià)指數(shù)，用以評價(jià)公立醫(yī)院公益性實(shí)現(xiàn)與否及其實(shí)現(xiàn)程度。如此通過運(yùn)用科學(xué)、合理的評價(jià)方法，對公立醫(yī)院實(shí)行公益性進(jìn)行定量與定性的對比分析，使其運(yùn)行有標(biāo)準(zhǔn)、考核有依據(jù)，評價(jià)有結(jié)論，從而消除公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向機(jī)制，形成鼓勵(lì)公立醫(yī)院追求社會(huì)效益、履行公益責(zé)任的長效機(jī)制。

3.5 規(guī)范公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制和倡導(dǎo)高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

現(xiàn)代醫(yī)院是高學(xué)歷專業(yè)技術(shù)人才聚集的地方，越是學(xué)歷高的人才，需求就越多元化。公立醫(yī)院要強(qiáng)化公益性，應(yīng)保障醫(yī)務(wù)人員能獲取與勞動(dòng)相匹配的勞動(dòng)價(jià)值回報(bào)，包括物質(zhì)和精神。尤其在分配機(jī)制上，要以數(shù)量和質(zhì)量作為考核依據(jù)，并結(jié)合科研、風(fēng)險(xiǎn)崗位確定標(biāo)準(zhǔn)，在保障醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)務(wù)人員報(bào)酬，使其收入與社會(huì)水平相適應(yīng)，安心為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，在新醫(yī)改過程中，公立醫(yī)院是實(shí)現(xiàn)公益性的重要載體，醫(yī)務(wù)人員作為主體，他們對公益性的認(rèn)知與做法會(huì)對醫(yī)療衛(wèi)生體制的良性運(yùn)行產(chǎn)生重大影響，因此公立醫(yī)院應(yīng)該積極倡導(dǎo)高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以人為本，并將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為一項(xiàng)長期的、系統(tǒng)的工程來抓，在新醫(yī)改過程中，健全管理機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，加強(qiáng)監(jiān)督，落實(shí)責(zé)任，不斷規(guī)范每位醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，強(qiáng)化公益理念，廉潔行醫(yī)，更好的體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。

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