玻璃體切割術(shù)治療嚴重眼外傷的療效

高美玲 劉早霞 (吉林大學第二醫(yī)院眼科醫(yī)院，吉林 長春 130041)

眼外傷是臨床中常見的致盲眼病之一，其中嚴重眼外傷病情嚴重，預后較差，主要包括常規(guī)方法難以取出的球內(nèi)異物、視網(wǎng)膜脫離合并脈絡(luò)膜脫離、全周睫狀體脫離、外傷感染后眼內(nèi)炎、外傷性脈絡(luò)膜上腔出血及致密玻璃體積血、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)及外傷后無光感者。玻璃體切割術(shù)開展30余年，已廣泛應(yīng)用于眼外傷的治療，對于傳統(tǒng)觀念上需摘除眼球的嚴重眼外傷，帶來了進一步治療的希望。

1 球內(nèi)異物

球內(nèi)異物在眼外傷中發(fā)生率較高，其手術(shù)方式主要有鞏膜外磁吸和玻璃體切割異物取出術(shù)兩種。前者適用于較小、未包裹、無合并疾病的眼內(nèi)磁性異物，而其他的眼內(nèi)異物傷均采用玻璃體切割手術(shù)〔1～3〕。玻璃體手術(shù)取出異物成功率高，并發(fā)癥少，有下列優(yōu)點:(1)在直視下摘除異物，可以很好地控制異物的方向，最大程度的減少異物取出過程中對眼組織的損傷，使患者能盡快地恢復視功能，準確度高，減少了手術(shù)的盲目性〔4〕;(2)可同時處理穿孔外傷引起的其他組織損傷及并發(fā)癥，如外傷性白內(nèi)障、玻璃體積血、眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離及PVR等;(3)清除炎性產(chǎn)物及病原微生物，以減少刺激細胞增生的因子;(4)爆炸傷引起的多發(fā)性眼內(nèi)異物或是碎屑和粉末，可通過切割、吸引或灌注液的沖洗，全部排出眼外;(5)進入眼內(nèi)時間較久的異物，往往與周圍組織粘連或被包裹，通過玻璃體手術(shù)可分離粘連、打開包裹，切除已增生形成的細胞性膜，解除對視網(wǎng)膜的牽拉，減少手術(shù)并發(fā)癥〔5〕;(6)避免了從鞏膜外路切開電磁鐵吸出異物導致的條索牽引、視網(wǎng)膜裂孔及出血等并發(fā)癥。

2 外傷性視網(wǎng)膜脫離合并脈絡(luò)膜脫離

外傷性視網(wǎng)膜脫離合并脈絡(luò)膜脫離者病情復雜，預后不良。外傷性視網(wǎng)膜脫離可以由于開放傷后視網(wǎng)膜裂孔形成，致孔源性視網(wǎng)膜脫離或由于各種牽引因素繼發(fā)牽引性視網(wǎng)膜脫離〔6〕。常規(guī)鞏膜外加壓術(shù)治療視網(wǎng)膜復位率不足53%，手術(shù)成功率低的原因為PVR〔7〕。而玻璃體切割術(shù)通過切除病變的玻璃體，打破了PVR的病理過程，使視網(wǎng)膜復位率大大提高〔8〕。玻璃體切割術(shù)的優(yōu)點有:(1)避免了極低眼壓的眼球手術(shù);(2)避免了經(jīng)鞏膜引流視網(wǎng)膜下液而并發(fā)的并發(fā)癥;(3)通過平坦部鞏膜切口排出脈絡(luò)膜上腔積液，直接復位脈絡(luò)膜;(4)術(shù)中提高視網(wǎng)膜裂孔的檢出率，并能直接封閉裂孔，提高手術(shù)成功率;(5)避免了術(shù)前長期大量的糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，縮短視網(wǎng)膜脫離的時間，使術(shù)后視網(wǎng)膜功能下降有所改善〔5〕。

3 外傷性睫狀體脫離

睫狀體脫離是眼外傷的常見并發(fā)癥，指睫狀體與鞏膜的正常附著發(fā)生分離，此分離從鞏膜突開始，向后延伸形成一間隙，房水通過此間隙引流至脈絡(luò)膜下腔〔9〕，常導致持續(xù)性低眼壓，視網(wǎng)膜水腫，視力下降，甚至眼底的永久性損害〔10〕。對于脫離范圍較小且時間較短者，先進行藥物治療。脫離范圍大于3個鐘點位，時間長，或藥物治療不滿意者行睫狀體縫合術(shù)〔11〕。不論是先行睫狀體復位術(shù)，再行玻璃體切割術(shù)，還是同時手術(shù)，術(shù)后睫狀體復位率均較高。玻璃體切割術(shù)可清除嵌頓于房角和睫狀體離斷口的玻璃體，徹底解除晶狀體懸韌帶和機化玻璃體對睫狀體的向心性牽拉，內(nèi)填充物的頂壓作用和較高的表面張力更利于睫狀體復位〔12，13〕。

4 外傷后感染性眼內(nèi)炎

感染性眼內(nèi)炎又稱化膿性眼內(nèi)炎，是一種嚴重的葡萄膜及視網(wǎng)膜化膿性炎癥〔14〕，病情兇險，發(fā)展迅速，可導致眼球萎縮和視功能障礙〔15〕，玻璃體手術(shù)及玻璃體腔注射抗生素是其治療的有效方法〔1，16～20〕。玻璃體切割術(shù)可以直接清除大量存在于玻璃體腔內(nèi)的病原菌及毒素，有利于抗菌藥在眼內(nèi)的擴散;切除了混濁機化的玻璃體，消除了病原菌培養(yǎng)基;清除了炎性滲出增殖顯微支架，阻止了機化條索及纖維增殖與視網(wǎng)膜的粘連牽引，減少了后期牽引性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生〔21，22〕。

5 外傷性玻璃體積血

外傷性玻璃體積血是由睫狀體、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜血管破裂引起。積血越多，眼組織損傷部位越多，視力損害越嚴重。玻璃體積血不僅使屈光間質(zhì)混濁，而且還能對眼部組織產(chǎn)生嚴重的破壞作用。傷后1～2 w內(nèi)行玻璃體切割手術(shù)，可切除血塊和炎性產(chǎn)物，恢復玻璃體透明度，阻斷積血對視網(wǎng)膜的毒性損害，避免血液對創(chuàng)傷修復過程的過度刺激，減少眼內(nèi)纖維組織增生和牽拉性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的機會〔23～25〕。玻璃體切割術(shù)由于去除了玻璃體內(nèi)細胞增生依附的支架，可預防后期視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。此外，玻璃體切割術(shù)還可聯(lián)合治療外傷引起的并發(fā)癥，如外傷性白內(nèi)障，眼內(nèi)異物及視網(wǎng)膜脫離，使大多數(shù)患者提高或保存視力〔25〕。

6 PVR

外傷性PVR指發(fā)生在眼外傷后，由于創(chuàng)傷修復的過度瘢痕化，細胞遷移進入玻璃體和視網(wǎng)膜內(nèi)外表面、傷口及傷道的纖維條索增生、瘢痕牽拉造成的收縮等，導致牽引性視網(wǎng)膜脫離。對于外傷性PVR玻璃體切割術(shù)是目前最為確實有效的方法，玻璃體切割術(shù)可以在一定程度上去除增殖因素，但是對于傷后時間較長的病變預后不容樂觀，PVR復發(fā)幾率大，且由于視網(wǎng)膜條件差，術(shù)后視功能恢復有限〔26〕。

7 脈絡(luò)膜上腔出血

脈絡(luò)膜上腔出血亦稱脈絡(luò)膜下出血，是嚴重眼內(nèi)出血性并發(fā)癥，?？蓪е乱暳适?，甚至眼球萎縮〔27〕。出血原因主要有外傷直接導致的脈絡(luò)膜血管損傷;穿孔傷造成的眼內(nèi)壓急劇下降，脈絡(luò)膜血管擴張引發(fā)滲出出血;創(chuàng)傷致眼內(nèi)炎癥因子介導的血管通透性增加所致。玻璃體切割聯(lián)合脈絡(luò)膜上腔積血引流術(shù)是治療脈絡(luò)膜上腔出血的有效手術(shù)方法〔28〕。脈絡(luò)膜上腔出血后2 w左右進行手術(shù)治療最為合適，此時炎性反應(yīng)得到控制，血凝塊液化，便于引流〔27，29，30〕。

8 眼外傷后無光感

眼外傷后無光感主要原因是嚴重的屈光間質(zhì)混濁，視網(wǎng)膜脫離、廣泛破損、脈絡(luò)膜水腫脫離、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜出血、視神經(jīng)嚴重損傷、視網(wǎng)膜睫狀體完全破壞〔31，32〕。傳統(tǒng)觀念認為機械性外傷無光感眼預后不良，是眼球摘除的主要指征〔33〕。但隨著玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)理論與技術(shù)的發(fā)展，部分無光感眼經(jīng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療后可獲得一定視力恢復，即使不能恢復視功能的患者，亦能保存眼球的外觀〔34〕。玻璃體切割手術(shù)主要是通過切除玻璃體及晶狀體恢復屈光間質(zhì)透明，經(jīng)鞏膜切口排出睫狀上腔或脈絡(luò)膜上腔的積血，氣體或硅油填充玻璃體腔挽救無光感眼〔30，35，36〕。對于因視網(wǎng)膜、玻璃體或脈絡(luò)膜出血導致的外傷性無光感眼經(jīng)玻璃體手術(shù)治療，約25%的患眼可恢復光感以上視力，10% ～15%可獲得0.02以上視力〔37，38〕。如果外傷后無光感的原因是視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜廣泛受損或視神經(jīng)受損，則玻璃體切割手術(shù)效果不明顯〔35，38〕。

臨床中適時有效地將玻璃體切割術(shù)靈活應(yīng)用于眼外傷的救治中，可以起到滿意效果，但是針對不同類型的傷眼，預后的情況不能單純依賴于玻璃體切割術(shù)本身，傷眼術(shù)前視力、原發(fā)病及術(shù)后隨訪等問題對于傷眼的解剖及功能恢復也很重要。

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