略談骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)

宋長(zhǎng)恒，付小衛(wèi)，2，張方珍，張治國(guó)，趙宏艷，劉梅潔，鞠大宏△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700;2.陜西中醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽(yáng) 712046)

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis syndrome，OP)是骨量減少并伴有骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化、骨脆性增加且極易發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。近20年來(lái)，我國(guó)中醫(yī)藥工作者開展了一系列對(duì)骨質(zhì)疏松癥的病因病機(jī)研究，取得一定成果，現(xiàn)就骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)淺述如下。

1 病名的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中沒(méi)有骨質(zhì)疏松癥的病名，卻有類似的病證描述。如《內(nèi)經(jīng)》云:“骨枯而髓減，故足不任身，發(fā)為骨痿?！薄端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄秴问洗呵铩けM數(shù)》曰:“形不動(dòng)則精不流，精不流則氣郁……處足則為痿?！薄峨y經(jīng)·骨痿》曰:“四損損于筋，筋緩不能收持;五損損于骨，骨痿不能起于床?！惫偶畬?duì)骨痹、骨痿等的記載與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨質(zhì)疏松癥之腰酸背痛、彎曲變形、易于骨折、影響日?；顒?dòng)等癥狀相似。隨著對(duì)骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)一步研究以及對(duì)古籍中“骨痹”和“骨痿”的深入探討，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的癥狀表現(xiàn)與“骨痿”的癥狀更為相似，因此將其定位為“骨痿”比較合理［1］。

2 病因病機(jī)

對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)，歷代醫(yī)家沒(méi)有統(tǒng)一的觀點(diǎn)，大多認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥是一個(gè)涉及多臟腑的復(fù)雜病變［2］，其病機(jī)與“腎”、“肝”、“脾”三臟關(guān)系非常密切，其中腎虛是根本，脾虛是主要環(huán)節(jié)，肝失疏泄是關(guān)鍵。此外血瘀［3］、外邪也是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要影響因素。近年來(lái)，很多中醫(yī)學(xué)者從“少陽(yáng)”經(jīng)絡(luò)論治骨質(zhì)疏松癥［4］，這也為骨質(zhì)疏松癥的防治提供了新思路。

2.1 腎虛是根本

2.1.1 腎精不足 中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，藏精，主骨生髓，髓藏于骨腔內(nèi)滋養(yǎng)骨骼，骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育依賴腎中精氣的滋養(yǎng);腎精不足，骨髓的生長(zhǎng)之源不足，不能濡養(yǎng)骨骼，會(huì)引發(fā)骨質(zhì)疏松癥，出現(xiàn)腰背酸痛、脛膝酸軟等癥狀?！夺t(yī)精經(jīng)義》曰:“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也，髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)?！惫琴|(zhì)疏松癥多發(fā)于老年人，中醫(yī)認(rèn)為女子過(guò)七七，男子過(guò)八八，命門漸衰，天癸漸竭，未能護(hù)養(yǎng)，以致精少、骨髓生化無(wú)源、骨骼失養(yǎng)而痿弱無(wú)力?！端貑?wèn)·上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！薄罢煞虬藲q，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長(zhǎng)極。四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”，說(shuō)明腎精充足則骨骼強(qiáng)健，腎精虧虛則髓減骨枯，因此腎中精氣的盛衰決定著骨骼的強(qiáng)健與否。

2.1.2 腎陽(yáng)不足 《素問(wèn)集注·陰陽(yáng)別論篇第七》中云:“陽(yáng)氣虛，則為偏枯。陽(yáng)虛而不能養(yǎng)筋，則為痿。”說(shuō)明腎陽(yáng)虛弱，筋脈失去正常溫煦濡養(yǎng)，骨枯髓減發(fā)為骨痿。癥狀多表現(xiàn)為腰膝無(wú)力、腰酸耳鳴、膀胱虛冷、小腹疼痛、行坐無(wú)力、面色白光白、不思飲食、大便溏瀉等。

2.1.3 腎陰不足 《素問(wèn)·痿論》云:“腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。”腎水不足不能制火，火熱內(nèi)盛煎耗腎中精氣，則腎無(wú)所充，髓虛不能養(yǎng)骨，易導(dǎo)致OP的發(fā)生，突出表現(xiàn)為腰部活動(dòng)受限，不能直立。

由上可見，骨質(zhì)疏松癥與腎的關(guān)系極為密切。在中醫(yī)臨床中，針對(duì)腎中精氣匱乏引起的骨質(zhì)疏松癥，治療多從補(bǔ)腎立意，強(qiáng)筋健骨;針對(duì)腎陰、腎陽(yáng)不足引起的骨質(zhì)疏松癥，中醫(yī)從滋補(bǔ)腎陰和溫補(bǔ)腎陽(yáng)兩方面立法取方，均取得良好療效。中醫(yī)藥科研工作者通過(guò)大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。劉梅潔［5］等通過(guò)觀察經(jīng)典補(bǔ)腎方左歸丸的含藥血清對(duì)破骨細(xì)胞分化調(diào)控因子OPG和RANKL表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)其具有抑制破骨細(xì)胞活性的作用。鞠大宏［6］等研究發(fā)現(xiàn)，滋補(bǔ)腎陰方(左歸丸)和溫補(bǔ)腎陽(yáng)方(自擬溫補(bǔ)腎陽(yáng)方，主要由鹿角膠、淫羊藿等組成)能夠使去卵巢(OVX)致OP大鼠的IL-1、IL-6活性降低，從而逆轉(zhuǎn)骨丟失，對(duì)OP具有預(yù)防作用。

2.2 脾虛是主要環(huán)節(jié)

2.2.1 脾胃虛弱 《內(nèi)經(jīng)》曰:“脾主肌肉四肢。”五臟之中脾主運(yùn)化，為氣血津液生化之本，飲食水谷經(jīng)脾胃運(yùn)化后所生的氣血津液不僅對(duì)筋骨有滋養(yǎng)作用，而且能為腎所藏，以供滋養(yǎng)骨骼之用，因而骨的正常生長(zhǎng)離不開后天氣血的榮潤(rùn)?！鹅`樞·決氣》曰:“谷入氣滿，淖澤注于骨?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，若脾胃功能衰弱，受納運(yùn)化水谷失司，氣血生化乏源，血不足以化精，氣虛不能充達(dá)，無(wú)以濡養(yǎng)骨骼而易發(fā)生本病;脾胃亦為氣機(jī)升降之樞，交通上下，灌溉四旁，維持氣、血、精、津的相互轉(zhuǎn)化。若脾胃功能虛衰、氣化失司、樞機(jī)不利、血不化精，則血虛不能營(yíng)養(yǎng)，氣虛不能充達(dá)，致骨骼無(wú)以充養(yǎng)，從而發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。

2.2.2 脾腎兩虛 脾、腎是后天與先天的關(guān)系，二者相互資助、相互影響。脾主腐熟水谷，運(yùn)化精微，上輸于肺，下歸于腎。《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差元說(shuō)》:“胃為水谷之?！璩鋭t足能履也。”脾為后天之本，主四肢，養(yǎng)百骸，先天之精賴后天水谷精微的不斷充養(yǎng)。脾氣健，腎之精氣得以充養(yǎng)，則發(fā)揮生髓壯骨之效;脾胃虛損則精微不得四布，腎之精氣空虛無(wú)以充養(yǎng)則骨失所養(yǎng)。機(jī)體的退變首先表現(xiàn)為胃氣的衰敗，即脾胃功能的減退。尤其是老年人和絕經(jīng)期婦女腎精已虛，若加之脾胃運(yùn)化受限，氣血乏源，血不化精，先天之精無(wú)以充養(yǎng)，則骨骼因精虛失養(yǎng)，脆弱無(wú)力，致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生。

2.2.3 肝脾兩虛 脾為后天之本，氣血生化之源，亦為氣機(jī)升降之樞，交通上下，灌溉四旁;肝藏血，主疏泄，二者相互影響。肝的疏泄功能正常需要得以脾土的滋養(yǎng)，才能不失其條達(dá)之性，是故《素問(wèn)·五臟生成》云:“木得土而達(dá)之。”脾土運(yùn)化需得肝木的條達(dá)、疏泄之性，脾氣才不凝滯，飲食水谷才能正常運(yùn)化。若脾胃虛弱，運(yùn)化失司，氣血乏源，樞機(jī)不利，則肝失疏泄，血不化精，無(wú)以生髓養(yǎng)骨;肝血不足，脈絡(luò)空虛，則筋骨失于濡養(yǎng)，最終導(dǎo)致OP的發(fā)生。故《醫(yī)宗必讀·痿》曰:“陽(yáng)明虛則血?dú)馍?，不能?rùn)養(yǎng)宗筋，故弛縱，宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用?！?/p>

2.3 肝失疏泄是關(guān)鍵

肝為乙木，主藏血;腎為癸水，主藏精，肝與腎關(guān)系非常密切，精血同源互化，水木母子關(guān)系，故中醫(yī)有“肝腎同源”、“乙癸同源”、“精血同源”之稱，二者同盛則盛、同衰則衰。若肝氣郁滯、失于條達(dá)，耗傷陰血，肝血不足，則腎精虧虛，使骨無(wú)所充、髓無(wú)所養(yǎng)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生，尤其多見于絕經(jīng)期婦女。

肝主疏泄，腎主封藏;肝主筋，腎主骨，二者相互影響。若肝血不足因精血互生又可致精虛、血虛則不能灌溉四末，精虛不能濡養(yǎng)筋骨，而致筋骨屈伸不利，甚至痿廢不用。絕經(jīng)期婦女多有情志不遂，影響肝之疏泄，致氣機(jī)郁滯，或氣郁化火，灼傷肝血而致肝陰不足，故絕經(jīng)后婦女易處于“陰常不足，陽(yáng)常有余”的狀態(tài)，多出現(xiàn)肝陰血虧，使腎精失去充養(yǎng)、髓枯筋燥，易于發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。

2.4 血瘀是促進(jìn)因素

2.4.1 氣滯血瘀 血的運(yùn)行無(wú)不受氣的影響，氣行則血行，氣滯則血瘀。肝主疏泄以氣為用，司人體氣機(jī)之暢達(dá)，直接關(guān)系到血的運(yùn)行。肝疏泄功能失常，氣機(jī)郁滯，血行不暢易致血瘀。瘀血阻于經(jīng)絡(luò)臟腑間則周身作痛，與骨質(zhì)疏松癥以骨、關(guān)節(jié)疼痛為主相應(yīng)。

2.4.2 氣虛血瘀 骨質(zhì)疏松癥多發(fā)于老年人，因其機(jī)體功能衰退、體虛氣弱，無(wú)力推動(dòng)血行，氣血不暢，往往伴隨血瘀存在;腎中精氣不足，則臟腑氣血化生乏源，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，漸可成瘀;腎陽(yáng)不足無(wú)以溫煦，血液運(yùn)行不暢，陽(yáng)虛生寒，更能凝滯血液易成瘀;腎陰不足，陰虛火旺，虛火煉液，易致血行滯澀;絕經(jīng)期婦女任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，精血虧則瘀。瘀血一旦形成，會(huì)伴有氣血運(yùn)行障礙，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能濡養(yǎng)臟腑，引起脾腎俱虛、骨骼失養(yǎng)、脆性增加，易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。

王清任指出“諸痹證疼痛”定有瘀血。臨床中骨質(zhì)疏松癥患者以腰背痛多見，表現(xiàn)為疼痛持久，痛處固定不移，與瘀血致病特點(diǎn)相符?？梢姡鍪枪琴|(zhì)疏松癥的重要環(huán)節(jié)，與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［7］。

2.5 感受外邪是重要因素

2.5.1 寒濕致痿 《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《諸病源候論·虛勞候》云:“腎居下焦，主腰腳，其氣榮潤(rùn)骨髓，今腎虛受風(fēng)寒，故令膝冷也。久不也，則腳酸痛弱。”骨質(zhì)疏松癥多發(fā)于老年人，因其臟腑機(jī)能衰退，腎虛精虧，體虛氣弱，寒濕之邪乘其虛深侵入骨，骨脈失養(yǎng)而出現(xiàn)本病。

2.5.2 濕熱致痿 《素問(wèn)·生氣通天論》云:“濕熱不攘，大筋短，小筋弛長(zhǎng)，短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！睗駸峤?，阻滯氣血運(yùn)行，脈絡(luò)失養(yǎng)，骨骼筋脈脆弱無(wú)力，發(fā)為骨痿。

2.6 從“少陽(yáng)”經(jīng)絡(luò)論治

骨質(zhì)疏松癥多表現(xiàn)為周身作痛，痛處不移，骨骼變形，骨的脆弱性增加，易于發(fā)生骨折。在《內(nèi)經(jīng)》中散在可見“少陽(yáng)主骨”的相關(guān)論述。如《靈樞》云:“百節(jié)皆縱”、“骨繇而不安于地”、“諸節(jié)皆痛”。這里“少陽(yáng)主骨”強(qiáng)調(diào)的是“諸節(jié)皆痛”、“骨繇而不安于地”，與骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)特征非常相似。“少陽(yáng)主骨”是從經(jīng)絡(luò)方面對(duì)“主骨”理論的進(jìn)一步闡述，骨骼強(qiáng)健不僅需要髓充筋強(qiáng)，而且脈絡(luò)關(guān)節(jié)要滑利，活動(dòng)自如。少陽(yáng)為陽(yáng)樞，交通暢達(dá)，利于氣血精微輸布，營(yíng)養(yǎng)筋脈，滑潤(rùn)關(guān)節(jié)，若少陽(yáng)經(jīng)脈受阻，氣機(jī)不利，條達(dá)失司，精微輸布不暢，髓枯筋燥，則易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。

2.7 其他因素

《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“是故謹(jǐn)和五味，骨正筋柔”，說(shuō)明飲食合理，營(yíng)養(yǎng)攝入充足則骨健筋強(qiáng)?！端貑?wèn)·宣明五氣》曰:“久立傷骨，久行傷筋?！薄墩衙魑倪x·七發(fā)》曰:“今夫貴人之才，必宮居而閨處……恣肢體之安者，傷血脈之和，且夫出輿入輦，命曰厥痿之機(jī)。［8］”說(shuō)明過(guò)度勞累或安逸均可致骨骼病變。因此在日常生活中，建議人們要合理飲食，堅(jiān)持適度運(yùn)動(dòng)，保持骨正筋柔，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

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