RP'間期與慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的相關(guān)性

徐金義 (河南省人民醫(yī)院心功能科，河南 鄭州 450000)

經(jīng)食管心房調(diào)搏(TEAP)是診斷室上性心動(dòng)過(guò)速(SVT)的常規(guī)無(wú)創(chuàng)性電生理檢查方法。筆者通過(guò)對(duì)176例經(jīng)心內(nèi)電生理(EPS)證實(shí)心動(dòng)過(guò)速類型的患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討食管導(dǎo)聯(lián)RP'間期與慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(S-F AVNRT)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 176例既往有SVT發(fā)作史且進(jìn)行食管心房調(diào)搏檢查的患者均為我院2012年1月至2012年9月門診和住院患者，男性94例，女性82例，年齡16～65〔平均(24±15.8)〕歲，靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖均正常。

1.2 方法 176例患者檢查前停用抗心律失常藥物至少48 h(或抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上)。檢查前用Marquette公司生產(chǎn)的MAC5000型數(shù)字化12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)記錄靜息心電圖以備對(duì)照(記錄紙速選用25 mm/s)，經(jīng)口腔或鼻腔將四極電極導(dǎo)管送入食管，以單極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄到最大的正負(fù)雙相(正相波略高于負(fù)相波)或直立 P波為最佳起搏部位〔1〕。刺激儀選用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A型心臟電生理刺激儀，輸出脈寬10 ms〔1〕，實(shí)際起搏電壓為起搏閾值增加3 V〔1〕。常規(guī)選用 S1S1 分級(jí)遞增刺激法、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4負(fù)掃描(掃描步長(zhǎng)－10 ms)刺激法誘發(fā)SVT。上述過(guò)程未誘發(fā)SVT者，靜脈注射硫酸阿托品針1 mg，或1 mg異丙腎上腺素溶入500 ml 0.9%氯化鈉溶劑中，以15滴/min速度靜脈滴注(心率≤160次/min)，待心率穩(wěn)定重復(fù)上述檢查方法。誘發(fā)SVT后，記錄12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖和單極食管心電圖，做出食管電生理診斷。79例為S-F AVNRT，97例為順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速(OAVRT);明確診斷后用超速抑制或亞速刺激或早搏刺激法終止心動(dòng)過(guò)速。爾后按食管導(dǎo)聯(lián)RP'E間期分三組:A組79例(RP'E＜70 ms)，B組76例(70 ms≤RP'E≤110 ms)，C組21例(RP'E＞110 ms)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) TEAP法誘發(fā)SVT時(shí)S-F AVNRT的診斷標(biāo)準(zhǔn)是RP'＜P'R，且RP'E＜70 ms;OAVRT的診斷標(biāo)準(zhǔn)是RP'＜P'R，RP'＜1/2RR，且 RP'E ＞70 ms〔1〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié)果

176例患者按RP間期分組及行TEAP及EPS診斷心動(dòng)過(guò)速的類型比較發(fā)現(xiàn)。A、C組RP'間期與TEAP、EPS的診斷符合率均為100%，B組TEAP與RP'間期診斷符合率100%，EPS僅64例(84.21%)診斷為OAVRT，其余12例(15.79%)診斷為S-F AVNRT。

3 討論

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是指激動(dòng)起源于希氏束分叉以上或折返途徑不僅局限于心室，又具有陣發(fā)性突然發(fā)作和突然終止特點(diǎn)的心動(dòng)過(guò)速。典型的S-F AVNRT和OAVRT是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速中最常見(jiàn)的需要鑒別的類型，兩者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)QRS波群形態(tài)及頻率又比較接近，有時(shí)較難鑒別。尤其是隱匿性房室旁道者，因竇性心律時(shí)無(wú)心室預(yù)激波存在，當(dāng)PR間期突然延長(zhǎng)而誘發(fā)順向性AVRT時(shí)，在逆行P波不清楚的情況下容易誤診為S-F AVNRT。而在S-F AVNRT時(shí)，也常因干擾等因素的存在掩蓋了隱匿性房室旁道，故極易誤診或漏診。但二者的鑒別對(duì)于臨床具有重要意義，同時(shí)通過(guò)心臟電生理檢查詳細(xì)標(biāo)測(cè)作出定位，可以為射頻導(dǎo)管消融手術(shù)治療前做好心理和物質(zhì)準(zhǔn)備，避免一些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。目前兩者的鑒別靠常規(guī)同步靜息和發(fā)作SVT時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖和食管心電圖綜合分析，但國(guó)內(nèi)TEAP診斷心動(dòng)過(guò)速類型RP'E的分界點(diǎn)仍沿用70 ms，關(guān)于RP'E的分界點(diǎn)的研究較少。RP'E間期的長(zhǎng)短在S-F AVNRT中取決于QRS波的時(shí)限和室房逆?zhèn)鲿r(shí)間，而OAVNRT中則取決于房室結(jié)逆?zhèn)髦列姆亢晚槀髦列氖抑g的差值。AVNRT的RP'E間期常常大于AVNRT的RP'E間期。

本研究顯示當(dāng)RP'E＜70 ms及RP'E＞110 ms時(shí)TERP及ERP診斷心動(dòng)過(guò)速的類型相同，S-F型AVNRT時(shí)心房和心室不是折返的必須參與成分，折返只局限于房室結(jié)內(nèi)，故稱為“小折返”，故RP'E短;OAVRT時(shí)折返激動(dòng)沿房室結(jié)-希浦系統(tǒng)順傳至心室，從房室旁道逆?zhèn)髦列姆浚蔙P'E長(zhǎng);與文獻(xiàn)報(bào)道有異，有個(gè)案報(bào)道OAVRT RP'E＜70 ms〔2〕，多因由于前間隔旁路靠近房室結(jié)，其所引起的OAVRT折返環(huán)路比大折返環(huán)小所致。本研究未顯示此現(xiàn)象考慮可能是因旁道位置不同。而當(dāng)70 ms≤RP'E≤110 ms時(shí)按TERP診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為OAVRT而經(jīng)過(guò)ERS證實(shí)其中有12例為S-F AVNRT，且70 ms≤RP'E＜90 ms，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔3〕。

S-F AVNRT的RP'E間期＞70 ms，分析可能原因:①人工測(cè)量造成，心電圖紙上一橫格僅代表0.04秒(40 ms)，70 ms還不足2格，使得測(cè)量容易造成誤差。②房室交界區(qū)有病變及應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、胺碘酮等藥物所致房室傳導(dǎo)延緩，導(dǎo)致激動(dòng)逆?zhèn)鲿r(shí)間延長(zhǎng)。③在進(jìn)行TERP時(shí)未出現(xiàn)房室結(jié)雙徑路即誘發(fā)SVT。④JosephsonL〔4〕研究發(fā)現(xiàn)，典型的AVNRT心內(nèi)電生理顯示VA間期為40～75 ms，AVRT的VA間期為58～172 ms，顯然兩者有一部分重疊(即58～75 ms)，導(dǎo)致診斷有誤。近年，隨著心內(nèi)電生理檢查的深入開展及射頻消融術(shù)的應(yīng)用，采用射頻導(dǎo)管消融阻斷旁道及慢徑傳導(dǎo)可根治其引起的心動(dòng)過(guò)速，而術(shù)前通過(guò)心臟電生理檢查詳細(xì)標(biāo)測(cè)作出準(zhǔn)確定位是其成功治療的前提。本研究認(rèn)為對(duì)S-F AVNRT及隱匿型AVRT患者心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的食管心電圖進(jìn)行分析，采用RP'E 90 ms作為分界點(diǎn)，一般都能做出鑒別診斷，這樣既能保證特異性，同時(shí)也有較高的敏感性。在個(gè)別TERP檢查誘發(fā)SVT時(shí)RP'E＜70 ms而未顯示房室結(jié)雙徑路時(shí)，診斷應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)分析，前間隔部旁路待排，同時(shí)可將發(fā)作時(shí)及竇性心律12導(dǎo)聯(lián)心電圖對(duì)照分析，為臨床醫(yī)生提供可靠資料。

1 許 原.食管心房調(diào)搏〔M〕.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010;10(1):5，29，35，36，80，81.

2 孫麗卿，謝玲斐，王海燕，等.房室折返性心動(dòng)過(guò)速逆行P波及室房時(shí)距的定位價(jià)值〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007;9(8):1042.

3 李忠杰.實(shí)用食管法心臟電生理學(xué)〔M〕.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003:126.

4 Josephson ME.Supraventricular tachycardias.In:Josephson ME.Clinical cardiac electrophysioloy techniques and interpretations〔M〕.2nd ed.Philadelphia:Lea Febiger，1993:181-274.