探討環(huán)節(jié)質(zhì)控對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響

劉 箭

（解放軍第十二醫(yī)院，新疆 喀什 844200）

探討環(huán)節(jié)質(zhì)控對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響

劉 箭

（解放軍第十二醫(yī)院，新疆 喀什 844200）

目的 針對(duì)于某醫(yī)院所施環(huán)節(jié)質(zhì)控對(duì)終末病歷質(zhì)量的影響做分析和探討。方法 將此醫(yī)院的臨床科室劃分為內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)兒科和專家門診科四個(gè)組，對(duì)四個(gè)科室分別隨機(jī)抽取病歷資料各150份，并且實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，分別比較各個(gè)科室的甲級(jí)病歷率、病歷不完整率、病歷的返修率以及病歷不完整和前幾位數(shù)據(jù)的變化情況。結(jié)果 在實(shí)行環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控后的終末病歷比實(shí)施之前終末病歷甲級(jí)病案率有顯著的提高，然而病歷不完整率以及病歷返修率則均呈現(xiàn)下降的狀態(tài)，在入院病歷和病程記錄方面也比之前完善多了。其統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)對(duì)于醫(yī)院的后期發(fā)展也有一定的對(duì)照意義。結(jié)論 實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控對(duì)于終末病案的質(zhì)量提高具有一定的促進(jìn)作用，完善了之前病歷方面的不足填補(bǔ)了醫(yī)學(xué)方面的漏洞

環(huán)節(jié)質(zhì)控；終末病歷質(zhì)量；影響

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)于生命財(cái)產(chǎn)的重視度在逐步的提升，而醫(yī)患關(guān)系也成為了目前最熱門的話題，醫(yī)療糾紛，交通事故的鑒定等等很多問(wèn)題都必須通過(guò)醫(yī)院來(lái)提供法律憑證。醫(yī)療的質(zhì)量關(guān)乎著整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展?fàn)顩r，所以一本完善的病歷對(duì)于后期的治療和問(wèn)題的解決起著重要的決定作用。所以對(duì)于環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控是絕對(duì)有必要實(shí)施的，對(duì)于環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量的檢查也是質(zhì)量監(jiān)控的重要組成部分。故實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控對(duì)于終末病案的質(zhì)量提高具有一定的促進(jìn)作用，同時(shí)也可以促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。緩解目前日益緊繃的醫(yī)患關(guān)系[1,2]。總而言之，環(huán)節(jié)質(zhì)控對(duì)于各方面都是有百利而無(wú)一害，希望引起各個(gè)醫(yī)院的足夠重視。

1 資料與方法

將醫(yī)院的臨床科室，劃分為內(nèi)科組、外科組、婦產(chǎn)兒科組和專家門診組四個(gè)小組，歷資料各150份，對(duì)四個(gè)科室分別隨機(jī)抽取病歷資料各150份，收集的病歷總數(shù)為600份。關(guān)于終末病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中包括甲級(jí)病歷率（%）、病歷的不完整率（%）、病歷返修率（%）及主要前幾位數(shù)據(jù)的變化情況。數(shù)據(jù)的主要來(lái)源是醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)信息報(bào)表及出院病歷終末質(zhì)量明細(xì)報(bào)表。

2 結(jié) 果

2.1 環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控對(duì)于終末病歷質(zhì)量有著顯著的提高作用，在醫(yī)學(xué)治療過(guò)程中，實(shí)施環(huán)節(jié)質(zhì)控后，調(diào)查結(jié)果顯示，各個(gè)小組的終末病歷中甲級(jí)病率和之前的相比之下有了顯著提高，病歷不完整率及其返修率等均呈現(xiàn)下降的水平趨勢(shì)。

2.2 病歷不完整的情況變化主要表現(xiàn)為病歷單的首頁(yè)填寫不夠完整或是填寫不規(guī)范方面，在患者入院之后的病歷和病程發(fā)展記錄中，缺陷較之前相比均都有了明顯的減少，說(shuō)明在整個(gè)病歷單的書寫完整性和書寫水平方面有著顯著的提高，表明整體病歷書寫水平較前有提高；在醫(yī)師的開(kāi)出的診療計(jì)劃和檢查化驗(yàn)單方面和之前相比較之下并沒(méi)有明顯的不完整性。

3 討 論

3.1 環(huán)節(jié)對(duì)于病歷的質(zhì)量控制一般分為3步：一是對(duì)于各個(gè)科室的自我檢查的一級(jí)質(zhì)控；二是所在醫(yī)院的病歷質(zhì)量控制評(píng)審小組的二級(jí)質(zhì)控；三是有關(guān)的病案質(zhì)量監(jiān)測(cè)管理中心管理科運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的三級(jí)質(zhì)控。

3.1.1 一級(jí)質(zhì)控中主要都是指通過(guò)住院醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、住院部總醫(yī)師、科室的主任、辦公護(hù)士這五個(gè)環(huán)節(jié)層層把關(guān)，做好本科室內(nèi)的自我檢測(cè)，查缺補(bǔ)漏，以達(dá)到終末病歷質(zhì)量所需要的標(biāo)準(zhǔn)要求。

3.1.2 二級(jí)質(zhì)控中主要是由各科室的主任，醫(yī)務(wù)處的助理人員，醫(yī)院的質(zhì)量監(jiān)控專職人員以及各個(gè)住院部的總導(dǎo)師構(gòu)成的，檢查的時(shí)間盡量做到每個(gè)星期至少一次檢查，這樣才能夠及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題，避免問(wèn)題的長(zhǎng)此以往的惡性發(fā)展。

3.1.3 三級(jí)質(zhì)控主要運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)全院的患者病歷進(jìn)行電子收錄并且加以檢查，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的書寫格式和內(nèi)容逐一篩選出不合格，不完整的病歷，并加以分級(jí)和評(píng)分。對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)師要給與嚴(yán)重的批評(píng)，只有這樣從三個(gè)方面進(jìn)行處理才會(huì)更全面的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并解決問(wèn)題，只有各方面都得到規(guī)范化的操作，醫(yī)院才會(huì)得到更好的發(fā)展。

3.2 環(huán)節(jié)質(zhì)控應(yīng)用于醫(yī)院中的重要意義：病歷是作為醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷治療過(guò)程中的重要輔助性工具，對(duì)患者的用藥情況和病情的診斷和發(fā)展都會(huì)用書面的表達(dá)形式加以詳細(xì)的記錄，其中書寫內(nèi)容的詳細(xì)程度和工整度從某些反面可以看出一個(gè)醫(yī)者的職業(yè)操守，和對(duì)待工作的態(tài)度。并且病歷單在法律中也具有一定的地位。所以及時(shí)并準(zhǔn)確的書寫病患的病歷不僅是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量水平提高的推動(dòng)同時(shí)也是相當(dāng)于法律對(duì)于醫(yī)師所提出的隱形的要求?；颊咴谥委熯^(guò)程中如果對(duì)治療方案存在疑慮可以復(fù)印病歷，醫(yī)師對(duì)于病例的書寫不能存在改動(dòng)的跡象，即使是在病歷書寫不完善的情況之下[3]。這樣對(duì)于患者也起到了一定的保障作用。因此，只有加強(qiáng)對(duì)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控并及時(shí)的發(fā)現(xiàn)病歷中的不完善之處才能達(dá)到提高病歷書寫質(zhì)量的目的。

3.3 環(huán)節(jié)質(zhì)控的特點(diǎn)有以下幾點(diǎn)

對(duì)于病歷的質(zhì)控是將問(wèn)題發(fā)生的源頭就加以重點(diǎn)檢測(cè)控制，這樣有利于快速高效的找出問(wèn)題和解決問(wèn)題。端正了各個(gè)醫(yī)師的職業(yè)態(tài)度，從小事做起，做到不粗心大意，認(rèn)真負(fù)責(zé)。從各個(gè)科室到各個(gè)部門機(jī)構(gòu)的提升來(lái)層層遞進(jìn)式的監(jiān)督，指導(dǎo)，來(lái)對(duì)醫(yī)院的發(fā)展起到實(shí)質(zhì)性的幫助作用。

3.4 對(duì)于環(huán)節(jié)質(zhì)控的方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

①各個(gè)科室實(shí)行從上到下的從里到外的逐層監(jiān)督和指導(dǎo)，互相學(xué)習(xí)互相幫助，每個(gè)人才會(huì)各負(fù)其責(zé)的工作。②將各個(gè)科室中每個(gè)醫(yī)師的書寫病歷與業(yè)績(jī)的考核相掛鉤，處罰實(shí)行連帶制度，這樣才能讓各個(gè)科室的上至領(lǐng)導(dǎo)下至普通醫(yī)師都時(shí)刻謹(jǐn)記自己的工作范圍和職責(zé)所在。③對(duì)于各項(xiàng)規(guī)章制度，必須執(zhí)行，不能僅限于書面文字而不實(shí)施，這樣相當(dāng)于沒(méi)做監(jiān)控，根本達(dá)不到預(yù)期的效果。應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)整頓。④對(duì)于新加入的護(hù)士也應(yīng)該給與及時(shí)的培訓(xùn)，實(shí)行一對(duì)一的師徒幫帶關(guān)系。

[1] 劉愛(ài)民.醫(yī)院管理學(xué)#病案管理分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:5.

[2] 楊敏.病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,8(12):303-304.

[3] 陳珍初.以環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控為突破口提高病案管理質(zhì)量[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(12):167-168.

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1671-8194（2013）30-0282-02