腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用體會(huì)

高 軍 范立萍 劉 洋

（梅河口市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林 梅河口 135000）

腸梗阻導(dǎo)管的臨床應(yīng)用體會(huì)

高 軍 范立萍 劉 洋

（梅河口市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林 梅河口 135000）

腸梗阻；導(dǎo)管；臨床應(yīng)用；體會(huì)

腸梗阻（intestinal obstruction，ileus）指腸內(nèi)容物在腸道中通過受阻，是急腹癥的代表性疾病，可由多種因素引起，但60%由粘連引起。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。如能及時(shí)診斷、積極治療，大多能逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展，可以治愈。因此，對(duì)于腸梗阻，重要的是早期確診和治療。

腸梗阻的主要病理生理改變?yōu)榕蛎涹w液和電解質(zhì)的丟失，以及感染和毒血癥。這些改變的嚴(yán)重程度視梗阻部位的高低、梗阻時(shí)間的長(zhǎng)短、以及腸壁有無血液供應(yīng)障礙而不同。因此，一旦確診為腸梗阻，實(shí)施胃腸減壓是針對(duì)腸梗阻所必要的急救處置措施。

小腸梗阻的基礎(chǔ)療法包括：胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、防治感染和中毒以及采用手術(shù)或中醫(yī)中藥、針刺、穴位注射等非手術(shù)以解除梗阻。但是小腸梗阻的傳統(tǒng)療法弊端眾多：①普通的胃腸減壓管長(zhǎng)度較短，只在胃腔內(nèi)進(jìn)行吸引，只能吸引胃內(nèi)積存液體和胃液，而對(duì)于小腸內(nèi)潴留的液、氣體，尤其是低位小腸內(nèi)的潴留物不能直接進(jìn)行吸引，無法到達(dá)梗阻的部位，不能很好地吸引出潴留的食物和氣體，從而不能解決梗阻；②治療周期長(zhǎng)，且手術(shù)治療容易造成再次粘連形成梗阻；③無法判斷梗阻的具體部位；④無法判斷是否存在完全性梗阻。

為解決這些治療難點(diǎn)，我科新開展了小腸梗阻的腸梗阻導(dǎo)管療法。該療法特點(diǎn)在于：①直接在腸梗阻的上部進(jìn)行減壓，利于吸引潴留的食物和氣體，有助于解決梗阻；②可通過腸導(dǎo)管注入中藥、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，利于解決梗阻；③與傳統(tǒng)療法相比，治療周期短，見效快，創(chuàng)傷??；④即使是完全梗阻，腸梗阻導(dǎo)管減壓治療后，可減輕梗阻以上的小腸的擴(kuò)張和水腫，減少術(shù)中的污染，并利于行粘連松解和手術(shù)吻合，也利于行腹腔鏡等手術(shù)；⑤對(duì)于粘連嚴(yán)重和反復(fù)粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導(dǎo)管在術(shù)前進(jìn)行減壓，還可在術(shù)中進(jìn)行腸排列，避免術(shù)后復(fù)發(fā)；⑥通過腹部平片，腸梗阻導(dǎo)管可以有助于判斷梗阻的具體部位，為手術(shù)解決梗阻提供方便條件；⑦通過向腸梗阻導(dǎo)管注射造影劑，有助于判斷是否為完全梗阻，有利于早期判斷是否應(yīng)行手術(shù)治療，從而減少腸壞死等并發(fā)癥。

1 腸梗阻導(dǎo)管有經(jīng)鼻型和經(jīng)肛型兩種

經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)于：①單純性粘連性腸梗阻，可以行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管直接減壓診斷、治療；②需手術(shù)治療的粘連嚴(yán)重的腸梗阻；③術(shù)中經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管行腸排列，防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

對(duì)于大腸梗阻（左半結(jié)腸），傳統(tǒng)療法主要除了上述基礎(chǔ)療法外，可以采用中藥、溫肥皂水、油類等灌腸治療的非手術(shù)療法，若這些保守療法無效，需采用手術(shù)治療。而在這種病情下的直接開腹手術(shù)，勢(shì)必存在以下弊端：①針對(duì)左側(cè)大腸癌，使用常規(guī)的胃腸減壓管以及經(jīng)鼻的腸梗阻導(dǎo)管減壓往往收不到良好的減壓吸引效果；②此類急診患者無法行術(shù)前完善的腸道準(zhǔn)備，如一期吻合，因污染重，則并發(fā)癥較多；為減少并發(fā)癥，行結(jié)腸造瘺，需行二期手術(shù)。這樣便造成了患者二次手術(shù)的痛苦，增加患者住院床日，增加醫(yī)療費(fèi)用，浪費(fèi)醫(yī)療資源。而采用經(jīng)肛型腸梗阻導(dǎo)管，可以：①使腸梗阻導(dǎo)管越過狹窄部位直接進(jìn)行減壓引流，術(shù)前能夠進(jìn)行腸道準(zhǔn)備和造影診察。②減緩腹部急癥，避免急診手術(shù)，可對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持改善患者狀態(tài)后再行手術(shù)，減少縫合不全、創(chuàng)傷感染等術(shù)后并發(fā)癥。③避免造瘺，可行一期切除、吻合手術(shù)。④在取得良好術(shù)前洗凈效果的情況下，可免除術(shù)中清洗，縮短手術(shù)時(shí)間。

2 經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管具體操作方法

①患者先行胃管減壓術(shù)至少4h，將胃內(nèi)的食物和液體引出達(dá)到胃內(nèi)相對(duì)清潔、減輕胃內(nèi)壓力的作用。②患者同時(shí)進(jìn)行口腔及鼻腔麻醉（口腔用達(dá)克羅寧5mL/瓶進(jìn)行局部黏膜麻醉。鼻腔用0.5g利多卡因1支、麻黃堿1支抽入注射器內(nèi)進(jìn)行鼻噴灑麻醉，鼻腔噴灑麻醉應(yīng)進(jìn)行2～3次，每次間隔3min，目的使鼻黏膜充分麻醉、黏膜血管進(jìn)一步收縮）。②將導(dǎo)絲穿入腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)絲前端略超出導(dǎo)管頭端2cm，將石蠟油涂抹與腸梗阻導(dǎo)管表面。將導(dǎo)管頭部沿鼻腔緩慢插入（選擇比較容易插入的鼻腔盡管）。并讓患者做吞咽動(dòng)作，使導(dǎo)管順利通過咽部，此時(shí)開始觀察進(jìn)管刻度，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入55cm停止進(jìn)管。③將胃鏡沿口腔插入食管內(nèi)緩慢進(jìn)境直至找到導(dǎo)管頭部，這時(shí)將圈套器沿胃鏡活檢孔道送至胃腔內(nèi)，打開圈套器套住導(dǎo)管頭端，慢慢回送圈套器至胃鏡前端5cm（不要回收過近以免影響胃鏡觀看視野）。此時(shí)向前推進(jìn)胃鏡是使導(dǎo)管隨胃鏡一起向前滑進(jìn)，當(dāng)胃鏡及導(dǎo)管通過幽門口、十二指腸降段時(shí)停止送鏡，將圈套器緩慢向前推入，使導(dǎo)管跟隨一起通過十二腸水平段，這時(shí)松開圈套器并將圈套器從胃鏡活檢孔道出推出。④在胃鏡直視下慢慢將導(dǎo)管向前再次推入至空腸，手法要輕避免導(dǎo)管在空腸內(nèi)打圈，如遇阻力，可稍稍退回導(dǎo)管將導(dǎo)絲沿導(dǎo)管送出，邊進(jìn)導(dǎo)絲邊進(jìn)導(dǎo)管，直至導(dǎo)管進(jìn)入220cm以上并確定導(dǎo)管未在小腸內(nèi)打圈，方可退出胃鏡。（退鏡應(yīng)囑助手把住導(dǎo)管體外部分避免退鏡時(shí)導(dǎo)管與胃鏡一起推出）。退鏡一定要緩慢，邊退邊觀察導(dǎo)管情況。⑤退鏡時(shí)確定導(dǎo)管準(zhǔn)確插入小腸時(shí)并且未在胃內(nèi)打圈，方可退出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲。⑥用20mL注射器抽吸導(dǎo)管引流孔觀察引流口液體引流情況，看是否有引流不暢。⑦將導(dǎo)管水囊先注滿純凈水（15mL），在將氣囊注滿空氣20mL，外接負(fù)壓引流袋，此操作結(jié)束。⑧每隔8h用20mL注射器抽滿生理鹽水，反復(fù)沖洗2～3次導(dǎo)管引流管道，以免時(shí)間長(zhǎng)代謝物堵塞引流管道。

3 操作病例報(bào)告

3.1 2013年4月26日，患者女性，56歲，既往2年前行子宮切除術(shù)。近4d腹脹、腹痛，2d前癥狀加重，來我院就診，我院以粘連性腸梗阻收入普外科治療，外科行胃腸減壓20h后癥狀無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科行經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入，術(shù)后2d患者腹脹、腹痛明顯緩解有少量排氣無排便。術(shù)后第5天患者無腹脹、腹痛，排氣、排便正常，行腹部X線平片無液氣平面，患者出院。

3.2 2013年5月6日，患者男性，51歲，胰腺癌術(shù)后2年，入院腹部CT診斷為腫瘤復(fù)發(fā)并發(fā)腹腔廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腸管粘連，患者拒絕再次手術(shù)，同意內(nèi)鏡下經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入減壓術(shù)。術(shù)后患者立刻自感腹脹，腹痛緩解。術(shù)后2d患者排氣、排便開始進(jìn)食。術(shù)后第四天患者出院。

3.3 2013年5月13日，患者男性，69歲，入院腹部CT診斷橫結(jié)腸占位性梗阻，經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入減壓術(shù)后，患者腹脹、腹痛無明顯緩解緩解，后行結(jié)腸癌根治術(shù)。

3.4 2013年5月31日，患者男性，41歲，脾破裂術(shù)后半年，患者6d前出現(xiàn)腹脹、腹痛。近2d加重并出現(xiàn)惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便。急診入院診斷為粘連性腸梗阻。收入我科后急診性經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管置入減壓術(shù)，術(shù)后3d患者癥狀明顯緩解，術(shù)后8d患者開始排氣、排便。術(shù)后11d患者復(fù)查X線腹部平片，液、氣平面消失，痊愈出院。

4 分 析

①腸梗阻導(dǎo)管對(duì)高位型小腸梗阻及術(shù)后粘連性腸梗阻、飲食不潔引起的動(dòng)力型腸梗阻減壓效果較好而對(duì)腫瘤引起的堵塞性腸梗阻無明顯療效。②腸梗阻導(dǎo)管要優(yōu)于普通的胃腸減壓管，其優(yōu)點(diǎn)是，長(zhǎng)使其盡快將阻塞部位的食物引出已達(dá)到解除梗阻目的度長(zhǎng)，可以通過十二指腸、空腸上端進(jìn)入上端回腸直接到達(dá)梗阻部位進(jìn)行引流。③腸梗阻導(dǎo)管與外科手術(shù)相比，除腫瘤引起的梗阻外。外科手術(shù)雖然是很快解除梗阻了但術(shù)后極易再次并發(fā)粘連性腸梗阻，給患者帶來更大痛苦同時(shí)也增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用。④腸梗阻導(dǎo)管置入可以判斷具體梗阻部位。導(dǎo)管置入小腸后經(jīng)X線就可以看清梗阻的位置，這是胃腸減壓管無法達(dá)到的。⑤腸梗阻導(dǎo)管具有無創(chuàng)傷，痛苦小。見圖1。

圖1

R574.2

A

1671-8194（2013）30-0275-02