大連市中心醫(yī)院血液透析患者的現(xiàn)狀

趙 華 常 明 劉書馨 劉 紅 (大連市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 大連 116033)

慢性腎衰竭的點患病率為33.16人/百萬人(pmp)，其中89.5%(29.68 pmp)的患者接受血液透析治療〔1〕。隨著血液透析技術(shù)的日臻成熟以及醫(yī)保制度的不斷完善，慢性腎臟病患者接受血液透析的人數(shù)逐年增加，血液透析的目的也從維持患者的生命逐漸演變?yōu)樘岣呋颊叩纳尜|(zhì)量，使患者回歸社會。我們醫(yī)院地處大連市主城區(qū)內(nèi)，涵蓋了大連市市內(nèi)四區(qū)及大連市周邊地區(qū)的患者，本文擬通過分析我院目前進行血液透析患者的現(xiàn)狀，以了解大連市血液透析患者的流行病學(xué)情況。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年1月至2010年12月在我院行維持性血液透析＞3個月的患者410人，其中資料完整的患者348人，男178人，女170人，年齡23～85歲，平均(58.1±13.9)歲。構(gòu)成比:＜40歲占13%，40～60歲40%，60～70歲23%，＞70歲24%。慢性腎小球腎炎占33%，糖尿病腎病占28%，高血壓腎損害占24%，多囊腎占6%，間質(zhì)性腎炎占4%，其他占5%。22%患者透析齡不足1年，1～3年占34%，3～5年23%，5～8年占15%，8～10年占4%，＞10年占2%。其中資料不完整的患者或行血液透析時間＜3個月的患者被排除在外。

1.2 觀察指標 血管通路、血壓、超濾量、血紅蛋白(HGB)、血漿白蛋白(ALB)、鈣、磷、透析充分性、促紅細胞生成素(EPO)使用情況。

2 結(jié)果

2.1 血管通路 頸內(nèi)靜脈置管2.5%，動靜脈內(nèi)瘺97.5%。

2.2 透析次數(shù) 81%的患者每周透析3次，6%的患者每2周5次，10%的患者每周透析2次，3%的患者達不到每周透析2次。

2.3 血壓 高血壓患者占54%，透析前收縮壓＜110 mmHg占7%，110～140 mmHg占40%，＞140 mmHg占53%;透析前舒張壓＜60 mmHg占1%，60～90 mmHg占72%，＞90 mmHg占27%;下機時收縮壓＜110 mmHg占15%，110～140 mmHg占50%，＞140 mmHg占35%;下機時舒張壓 ＜60 mmHg占0.003%，60～90 mmHg占83%，＞90 mmHg占17%;透析前血壓高、下機時血壓也高占31.7%，透析前血壓高、下機時血壓正常占21%，透析前血壓正常、下機時高占3.6%。

2.4 超濾量 ＜1 kg占8%，1～3 kg占63%，＞3 kg占29%。

2.5 HGB HGB＜60 g/L占3%，60～90 g/L占42%，90～110 g/L占41%，＞110 g/L占14%。

2.6 ALB ALB＜30 g/L占2%，30～35 g/L占13%，35～40 g/L占60%，＞40 g/L占25%。

2.7 鈣 鈣＜2.1 mmol/L占10%，2.1～2.5 mmol/L占73%，＞2.5 mmol/L占17%。

2.8 磷 磷＜1.41 mmol/L占14%，1.41～1.78 mmol/L占17%，＞1.78 mmol/L占69%。

2.9 鈣磷乘積 鈣磷乘積＜4.52占39.3%，＞4.52占60.7%。

2.10 透析充分性 KT/V＜1.2占30%，＞1.2占70%。

2.11 EPO使用情況 使用EPO患者占82%，其中每周3次占71%，2 w 5次占7%，每周2次占4%，有18%患者未用EPO。

2.12 肝炎病毒感染情況 其中有乙肝病毒攜帶者23例，所占比例為6.7%;丙肝病毒攜帶者14例，所占比例為3.4%;乙丙肝同時攜帶患者3例，所占比例為0.8%。

3 討論

在本透析中心，ESRD患者男女發(fā)病比例相似，年齡構(gòu)成情況以＞40歲為主。多種因素可導(dǎo)致ESRD，在美國糖尿病為第一位的ESRD病因〔2〕，本研究顯示慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害是我科透析患者ESRD的主要原因，此結(jié)果與國內(nèi)報道相似〔3～5〕。

從透析齡上分析，透析齡＜5年的患者占79%，透析齡＞5年的患者約21%，高于1999年全國透析移植登記報告〔3〕的約9%的結(jié)果，而透析齡＞10年的患者只占2%，與1999年全國透析移植登記報告〔3〕的結(jié)果相近(1.7%)。我們觀察到心腦血管疾病仍是透析患者的主要死亡原因〔6〕，腫瘤尤其是泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率明顯高于普通人群，這與相關(guān)文獻〔7～9〕的報道相一致。

本透析人群中，血管通路以動靜脈內(nèi)瘺為主，改善了患者透析的充分性，并減少了血源性感染的機會。在我院透析患者中，約97%患者可達到至少每周透析2次。81%患者可達到每周透析3次。其中達到充分透析的患者占70%。

本組透析人群中，透析前血壓＞140/90 mmHg的患者占54%，同時我們觀察到有21%患者透析前血壓高，透析過程中血壓正常，而約有3.6%的患者血液透析前血壓正常，透析過程中血壓逐漸升高。因此在血液透析過程中應(yīng)根據(jù)患者的不同情況采取個體化治療，如采用不同的超濾程序、鈉程序、序貫透析等，同時在透析過程中要注意透析對降壓藥的清除，同時需關(guān)注透析中血壓變異對患者預(yù)后的影響。

Kalantar-Zadeh等〔10〕對40 933例維持性血液透析患者隨訪15個月的研究發(fā)現(xiàn)存在一種逆流行病學(xué)現(xiàn)象，即當(dāng)透析前收縮壓在110～190 mmHg之間時，隨著血壓的降低，全因死亡率及心血管疾病的死亡率表現(xiàn)出逐漸增加的趨勢。Shoji等〔11〕的研究發(fā)現(xiàn)，影響死亡率的主要因素是收縮壓小于109 mmHg，舒張壓小于59 mmHg。在本組患者中透析前血壓 ＜110/60 mmHg的患者占7%，而且我們觀察到隨著透析齡的延長，低血壓的風(fēng)險增加，可能與患者的心臟泵功能及血管順應(yīng)性降低等因素有關(guān)。

大部分患者透析間期體重增長可控制在3 kg以內(nèi)，約有29%的患者透析間期體重增長情況控制不理想。而且我們觀察到在體重控制不理想的患者中糖尿病患者所占比例較高，可能與其血糖控制不理想有關(guān)，因此，對于糖尿病患者仍需積極控制血糖。對于超濾量過大，反復(fù)出現(xiàn)心衰的患者，我們應(yīng)加強對他們進行健康教育，避免機體長期處于高容量狀態(tài)，引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。

從腎性貧血情況看，約有14%的透析患者血紅蛋白可達到110 g/L的目標值，5%的患者存在中重度貧血。在本組人群中有82%的患者使用EPO，未使用EPO占18%。對腎性貧血的患者，除了應(yīng)用促紅細胞生成素外，根據(jù)缺鐵情況選擇合適的補鐵途徑尤其重要。

在尿毒癥行血液透析的患者中，營養(yǎng)不良現(xiàn)象較為常見，目前臨床上主要通過血漿白蛋白水平觀察透析患者的營養(yǎng)狀況，眾多研究〔12〕證明血漿白蛋白水平與患者的死亡率明顯相關(guān)，在本組透析患者中，有25%的患者營養(yǎng)狀況達標，約有2%的患者的ALB＜30 g/L。我們透析中心的患者的營養(yǎng)狀況要好于中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組觀察的2001例血液透析患者的營養(yǎng)狀況〔4〕。加強飲食管理、達到充分透析、使用生物相容性好的透析器、減少感染概率、治療透析患者的相關(guān)并發(fā)癥是改善血液透析患者的營養(yǎng)狀況的重要因素。

在血液透析患者應(yīng)關(guān)注慢性腎臟病礦物質(zhì)骨代謝異常，有一部分患者同時存在高鈣高磷血癥，因條件限制一部分患者未行PTH檢測。常明等〔13〕曾研究證明尿毒癥行血液透析的患者血管中膜鈣化的發(fā)生率為23.3%，增加心血管疾病的風(fēng)險。

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